EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMENES DE LABORATORIO
LLevar a cabo los siguientes exmenes en todos los pacientes, independientemente del sexo y edad: Cuadro hematico con VSG Protena C reactiva( cuantitativa) Uroanlisis ( examen general de orina), por miccin espontnea, preferentemente a mitad de chorro limpio o en recolector de orina sin dejar la bolsa puesta mas de media hora. Nitrgeno ureico y creatinina serica

EXAMENES DE LABORATORIO
HALLAZGOS: Leucocituria( piuria): ms de 10 leucocitos por campo microscpico a gran aumento o mas de 2000 leucocitos/ml en orina centrifugada. Eritrocituria: inconstante Proteinuria: leve, moderada o ausente

EXAMENES DE LABORATORIO
Ni las manifestaciones ni los datos en el uroanalisis confirman el diagnostico de IVU. La confirmacin de la infeccin se fundamenta con: el aislamiento del germen infctate, la demostracin con imgenes y con estudios inmunoquimicos en sangre y orina.

MTODOS PARA RECOLECTAR LA ORINA

Ante la sospecha de IVU determinar el mtodo mas apropiado para la recoleccin de orina: 1. Puncin suprapubica ( PSP) 2. Cateterismo vesical transuretral (CVT) 3. Miccin espontnea ( ME)
Decisin 2

MTODOS PARA RECOLECTAR LA ORINA

Para documentar la presencia de IU cuando no hay control de esfnteres se deben obtener muestras por PSP o CVT que tienen menor probabilidad de contaminacin. La bolsa recolectora de orina no es confiable. La recoleccin de muestras inadecuadas de orina limita el diagnostico oportuno y certero de la IU. La seleccin del mtodo requiere considerar el control de esfnteres.
Decisin 2

PUNCION SUPRAPUBICA
Es el procedimiento ideal para el cultivo, en especial cuando se necesitan muestras confiables y rpidas antes de iniciar terapia inmediata en nios muy enfermos. Complicaciones con una tcnica adecuada son muy raras. Con relacin a la CVT la PSP tiene mas resultados fallidos y la debe practicar un medico.

Decisin 2

PUNCION SUPRAPUBICA
En lactantes con micciones frecuentes puede fallar si al realizarla hay escasa orina en la vejiga. Se recomienda por CVT. No se recomienda emplearla para el examen general de orina por que no permite evaluar la leucocituria y la hematuria. La debe practicar un medico.
Decisin 2

CATETERISMO VESICAL TRANSURETRAL

Sensibilidad 95%, especificidad 99% Constituye una buena alternativa en nios sin control de esfnteres. Si se emplea adecuada tcnica el riesgo de introducir infeccin es bajo. La puede practicar una enfermera entrenada.
Decisin 2

MICCION ESPONTANEA
Existen dos formas de recolectar orina por ME en nios: las bolsas recolectoras se usan cuando aun no hay control de esfnteres y la mitad de la miccin cuando ya lo hay. En ambos casos se debe realizar un aseo exhaustivo de los genitales con agua sin jabn ni antispticos, instilando solucin salina o agua estril.

Decisin 2

MICCION ESPONTANEA
No se debe utilizar bolsa recolectora si se requiere iniciar antibiticos de inmediato o si hay lesiones perineales, vaginitis, prepucio redundante, fimosis o sinequia de labios menores, que ocasionen contaminacin. Pese a ser la forma menos traumtica para obtener la orina, el alto riesgo de contaminacin hace que la ME en bolsa sea menos confiable que la PSP o el CVT para el diagnostico de IU.
Decisin 2

MICCION ESPONTANEA
Un cultivo de orina tiene alta probabilidad de ser falso positivo. El 85% de cultivos con bolsa son falsos positivos. Se ha sugerido obtener especimenes seriados. Es inaceptable cuando es urgente iniciar tratamiento. En general los inconvenientes de la bolsa exceden los beneficios por ello se recomienda no usarla.
Decisin 2

MUESTRA DE ORINA
El tiempo trascurrido entre la obtencin de la muestra y su procesamiento debe ser inferior a 30 minutos. Si ello no es posible se debe refrigerar el espcimen para reducir falsos positivos. (replicacin bacteriana). En nios se recomienda tomar la muestra de la primera orina de la maana en el hospital o el laboratorio clnico.
Decisin 3

PRUEBAS DE LABORATORIO
EL Dx definitivo de IU solo se establece con el aislamiento de patgenos urinarios en el cultivo cuantitativo de una muestra adecuada de orina. El recuento de bacterias que define IU depende del mtodo utilizado para obtener la muestra de orina. El examen general de orina tiene limitaciones para el Dx y no permite confirmar ni descartar IU.
Decisin 4

PRUEBAS DE LABORATORIO
Cuando se requiere iniciar tratamiento antimicrobiano inmediato o hay clara sintomatologa urinaria se debe ordenar un examen general de orina y un urocultivo. En otros casos se puede obtener un examen general de orina y segn su resultado solicitar o no un urocultivo. Urocultivo limita su utilidad la urgencia peditrica. Es mas costoso.
Decisin 4

Confiabilidad del cultivo obtenido por CVT o por miccin espontnea: Cualquier crecimiento de un patgeno urinario en muestras por PSP se considera IU. Los mtodos menos invasivos son menos confiables debido al riesgo de contaminacin. Recuentos inferiores a 10.000 o superiores a 50.000 UFC en muestras por CVT descartan y confirman la IU.
Decisin 4

Confiabilidad del cultivo obtenido por CVT o por miccin espontnea: Si el recuento de un patgeno esta entre 10.000 y 50.000 y hay clnica sugestiva es mas probable que exista infeccin que en caso contrario. se puede ordenar un nuevo cultivo. Se debe considerar IU un recuento igual o mayor a 100.000 UFC en una muestra adecuada de la mitad de la miccin.
Decisin 4

METODO DE RECOLECCION PSP

RECUENTO DE UFC / ML cualquier recuento de bacilos gram-negativos. Mas de 5,000 gramde cocos Gram-positivos en Gramadolescentes

INTERPRETACION Dx (+) para IU probabilidad >99%

Dx (+) para IU CVT > o = 50,000 10,000 a <50,000 probabilidad >95% infeccin probable segn patgeno y cuadro clnico. ORINA LIMPIA DE MITAD DE MICCIN > o = 100,000 10,000 a <100,000 > o = 100,000 BOLSA RECOLECTORA UNA MUESTRA > o = 10,000 dudoso, confirmar con una tcnica mas confiable. < 10,000 infeccin poco probable infeccin muy probable dudoso, repetir dudoso, confirmar con una tcnica mas confiable. <10,000 infeccin muy poco probable

Confiabilidad diagnostica del examen general de orina: Los componentes del uroanalisis para el diagnostic de IU son las pruebas con tiras reactivas( estearasa de leucocitos y nitritos) y el recuento microscpico de leucocitos y de bacterias. Las pruebas de tira para sangre y protenas no son tiles para el estudio de IU.
Decisin 4

Confiabilidad diagnostica del examen general de orina: Considerar un resultado anormal en cualquiera de los elementos del examen de orina como sugestivo de IU aumenta la sensibilidad diagnostica. Cuando mas de un elemento es positivo simultneamente aumenta la especificidad. Un resultado negativo de la prueba no descarta infeccin, todas tienen falsos negativos entre 17 y 47%.la excepcin es que todas sean negativas: la probabilidad de IU es menor del 1%.
Decisin 4

Confiabilidad diagnostica del examen general de orina: El examen general de orina no reemplaza al cultivo para documentar IU pero sus resultados permiten identificar nios que requieren antibiticos mientas se asla el germen. Es sugestivo mas no diagnostico de IU: estearasa de leucocitos o nitritos positivos y mas de 5 leucocitos por campo de alto poder o bacterias en el Gram.
Decisin 4

Urocultivo con recuento de colonias y antibiograma

1. ideal por PSP 2.otras alternativas: miccin espontnea (Nro. 3 por tcnica limpia a mitad del chorro) o mediante CTV. 3. Hallazgos: a. Si el examen del sedimento o el de una gota de orina sin centrifugar nos muestra la presencia de bacterias, se confirma el dx, aunque los resultados definitivos estn dados por las UFC/ ml en orina.

Urocultivo con recuento de colonias y antibiograma

b. Bacteriuria: es la presencia de bacterias en el sedimento o en una gota de orina sin centrifugar y por lo general corresponde a mas de 100.000 UFC/ ml, habitualmente de grmenes Gramnegativos( E.coli). c. Con invasin bacteriana renal: defecto de la capacidad de concentracin renal, leucocitosis moderadas o severas (hiperleucocitosis), eritrosedimentacion acelerada, protena C reactiva mayor de 20 mg/dl.

Urocultivo con recuento de colonias y antibiograma

d. Uroanalisis y urocultivo por miccin espontnea entre 3 y 5 da, el da del egreso y posteriormente cada 2 a 4 semanas, se evaluaran dentro del marco de la historia clnica.

Si se sospecha de IU establecer su localizacin (PNA vs cistitis)

PNA es frecuente en nios con IU DX: Gammagrafa renal con cido dimecaptosuccnico DMSA-Tc99m.

En nios < 2 aos Compromiso del estado general a cualquier edad.

Si se sospecha de IU establecer su localizacin (PNA vs cistitis)

PNA produce lesin renal y cicatrices que reducen la funcin de forma irreversible. 50%-80% de IU son PNA. Riesgo de PNA es < 2 aos y en hospitalizados o con apariencia txica.

Tener en cuenta: Dx PNA

Compromiso del estado general Fiebre Leucocitosis VSG aumentada PCR aumentada

Tener en cuenta: Dx PNA

Si es imposible gammagrafa, se emplean mtodos menos precisos pero ms accesibles: Ecografa renal. Cuadro clnico pruebas de laboratorio.

ULTRASONIDO
No produce irradiacin Suministra informacin anatmica del rin y de las vas urinarias sin depender de la funcin. til para el Dx: Uretero-hidronefrosis. obstruccin

ULTRASONIDO
Permite valorar:
Existencia Posicin Tamao Forma del rin Espesor cortical Dilatacin distal urter y engrosamiento. U otras anormalidades Definir si hay residuos vesicales

HIDRONEFROSIS

CISTOGRAFIA
PRUEBA IDEAL PARA DETECTAR RVU: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL CONVENCIONAL CON CONTRASTE. CISTOGRAFIA RADIOISOTPICA.

URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL CONVENCIONAL CON CONTRASTE

Permite demostrar y clasificar el RVU y establecer la presencia de ureteroceles, divertculos vesicales o valvas de la uretra posterior. De eleccin estudio inicial de varones y de nias con sntomas de SED.

CISTOGRAFIA RADIOISOTPICA
Reduce la irradiacin pero no permite clasificar el RVU. No proporciona informacin anatmica de la vejiga ni de la uretra. Indicada en nias sin sospecha de SED y para el seguimiento del RVU en los dos sexos. Se debe tener un urocultivo negativo previo. Recomendacin realizarla 3 a 6 semanas despus de la IU

Reflujo vesicoureteral bilateral a la uretrocistografa miccional

GAMMAGRAFIA
Patrn de oro detectar cicatrices en los nios con PNA inicial. PERMITE: Deteccin precoz de cicatrices y la valoracin de su severidad y extensin. Tomar medidas para prevenir su progreso. Evitar o controlar el desarrollo de HA, IRC, las complicaciones durante el embarazo y el deterioro de la funcin renal.

GAMMAGRAFIA
La gammagrafa en la fase aguda permite evaluar el riesgo de desarrollo de cicatrices de acuerdo con la extensin de la PNA y de la presencia de RVU: NORMAL/ NO HAY RVU: no hay riesgo de dao renal LESIONES LEVE CON O SIN RVU/LESIONES EXTENSAS SIN RVU: RIESGO ESTA ENTRE 14% Y 38% PNA EXTENSA Y HAY RVU: riesgo es 88%

Gammagrafa renal (DMSA)

un paciente con duplicidad renal izquierda observndose hipofuncin de polo renal superior izquierdo.

INDICACIONES

A todos los menores de 5 aos con IU confirmada, sin distincin de sexo, se les debe solicitar un ultrasonido de rin y de las vas urinarias, una cistografa y una gammagrafia con dmsa-tc99 lo ms pronto posible. Nivel de recomendacin C

INDICACIONES

El ultrasonido se debe realizar precozmente cuando exista pobre respuesta inicial al tratamiento. Nivel de evidencia D

INDICACIONES
Se recomienda obtener una cistografia miccional convencional para la evaluacin inicial de todos los varones y de las nias con SED. La radiografa isotpica es una alternativa aceptable para las nias sin manifestaciones clnicas de SED y para el seguimiento del RVU en ambos sexos. Nivel de recomendacin C.

TRATAMIENTO
El manejo del individuo con infeccin urinaria, debe ir siempre de lo mas sencillo a lo mas complejo. No se debe olvidar que el mejor tratamiento y el mas barato en el manejo del paciente con infeccin urinaria es el agua.

TRATAMIENTO
Cuando el paciente se encuentre se encuentre en aceptable estado general y tolere la va oral, la medicacin debe darse por esta va, acompaada de la ingesta de lquidos. De lo contrario debe ser hospitalizado para hidratacin y antibioticoterapia parenteral.

TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA INFECCION

OBJETIVO: Erradicar la infeccin y mantener la esterilidad del Sistema Urinario para prevenir el dao estructural y funcional.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO INICIAL

Lo mas conveniente si hay hipertermia, nauseas, vomito, compromiso del estado general, menor de 6 meses, convulsiones o deshidratacion. 1. L.E.V.: Hidratar si es necesario o administrar el 50% del mantenimiento.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO INICIAL

2. Iniciar I.V. un antimicrobiano a dosis que produzcan niveles adecuados en el parnquima renal, hasta cuando se obtengan los datos del urocultivo y las pruebas de sensibilidad, o se continua si la respuesta clnica es satisfactoria. Un episodio nico de PNA puede tratarse durante 4 a7 das por va parenteral seguido de 7 a 10 das por via oral, los episodios recurrentes pueden necesitar 4 a 6 semanas.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO INICIAL

Ampicilina 300 mg/kg/24 horas (mximo 12 g/24 horas), dividida en 4 dosis IV. Ampicilina-sulbactam 100 a 200 mg/kg/24 horas, dividido en 4 dosis IV, ajustarla si hay insuficiencia renal.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO INICIAL

3. Medidas generales: Favorecer el vaciamiento vesical completo cada 3 a4 horas ( Ejercicios vesicales ). Higiene perineal y genital ( Bao perineo genital con ducha ). Corregir estreimiento( Constipacin ).

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO INICIAL

4. Controles y seguimiento: Tiempo de hospitalizacin habitual: 3 a 7 das. Control diario de diuresis, temperatura, signos de infeccin. 3 a 5 das de iniciado el antimicrobiano, realizar Uro anlisis por ME: este resultado y la respuesta clnica determinaran si se continua el antimicrobiano seleccionado o se decide cambiar a otro de acuerdo con el informe del Urocultivo.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO INICIAL

Al egreso iniciar tratamiento profilctico por 3 a 6 meses si no se evidencian anormalidades anatomofuncionales, con uno de los siguientes medicamentos: Nitrofurantoina 3 a 5 mg/kg/24 horas, dividida en 2 dosis; es la droga de eleccin, no induce resistencia bacteriana, su efecto es insignificante sobre la flora gastrointestinal.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO INICIAL

Acido nalixidico 33 a 35 mg/kg/24 horas, dividido en 2 dosis, en nios pequeos puede originar hipertensin endocraneal o acidosis metablica. Trimetropin sulfametaxol 4 a 5 mg/kg de TMP + 20 a 30 mg/kg de SMX cada 24 horas, dividida en 2 dosis, no debe usarse en menores de 2 meses, reducir la dosis en casos de insuficiencia renal severa, puede causar problemas hematolgicos (Depresin medular).

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DE LA INFECCION QUE NO RESPONDE AL PLAN ANTERIOR O RECURRENTE Y SIN MALFORMACION NEFROUROLOGICA APARENTE

1. Corregir factores predisponentes: malos hbitos higinicos, vulvovaginitis, constipacin o retencin urinaria voluntaria de orina. 2. Seleccionar el antimicrobiano apropiado segn el informe del Urocultivo y las pruebas de sensibilidad, o iniciar IV:

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DE LA INFECCION QUE NO RESPONDE AL PLAN ANTERIOR O RECURRENTE Y SIN MALFORMACION NEFROUROLOGICA APARENTE

Cefotaxime 100 mg/kg/24 horas dividida en 2 dosis en RN menores de 7 das, 150 mg/kg/24 horas dividida en 3 dosis en RN mayores de 7 das, en nios de 1 mes a 12 aos 100 a 200 mg/kg/24 horas dividida en 3 a a4 dosis y para mayores de 12 aos 1 a 2 g/cada 6 a8 horas; debe ajustarse la dosis si hay insuficiencia renal, puede causar reacciones de hipersensibilidad en pacientes con alergia a las penicilinas.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DE LA INFECCION QUE NO RESPONDE AL PLAN ANTERIOR O RECURRENTE Y SIN MALFORMACION NEFROUROLOGICA APARENTE

3. En casos seleccionados: investigar HLA, grupo sanguneo P. 4. Al egreso iniciar tratamiento profilctico con uno de los siguientes medicamentos: Nitrofurantoina, Acido nalidxico, TMP + SMX, Ceflacor 25 a 30 mg/kg/24 horas. Dividida en 2 dosis, puede producir enfermedad del suero, el tratamiento se continua por seis meses.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DE LA INFECCION QUE NO RESPONDE AL PLAN ANTERIOR O RECURRENTE Y CON MALFORMACION NEFROUROLOGICA APARENTE

1. La malformacin mas frecuente es el reflujo vesicoureteral de grado diverso, se debe investigar obstruccin y disfuncin vesical. 2. El tratamiento medico es semejante al descrito en los casos de infeccin que no responde al plan inicial. 3. El tratamiento quirrgico permite, en casos seleccionados, disminuir las recurrencias y evitar mas lesiones al sistema.

OPCIONES EN EL TRATAMIENTO PARENTERAL:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Ampicilina 100 mg/kg/dia dividida cada 6 horas Cefalotina 50 mg/kg/dia dividida cada 6 horas Gentamicina 7.5 mg/kg/dia en una dosis diaria Amikacina 15 mg/kg/dia en una dosis diaria Ceftriaxone 75 mg/kg/ dia en una dosis diaria Cefotaxime 150 mg/kg/dia dividida cada 6 horas

OPCIONES EN EL TRATAMIENTO ORAL:

1. Amoxicilina 40-80 mg/kg/dia dividida cada 8 horas 2. TMP-SMX 6-12 mg de TMP/kg/dia dividida cada 12 horas 3. Cefalexina 50-100 mg/kg/dia en una dosis diaria 4. Cefixime 8 mg/kg/dia dividida cada 12 horas

OPCIONES EN EL TRATAMIENTO PROFILACTICO:

1. TMP-SMX dos veces a la semana 2mg de TMP/kg/dia en una sola dosis nocturna o 5 mg/kg 2. Nitrofunrantoina 1-2 mg/kg/en una sola dosis diaria 3. Acido nalidixico 30 mg/kg/dia dividido cada 12 horas

MANEJO AMBULATORIO

1. EXAMENES: Uroanlisis cada 2 semanas el primer mes, luego cada mes. Uretrocistografia miccional convencional a maxima capacidad y ciclica, independientemente del sexo y la edad. Si hay Pielonefritis aguda debe incluir, por lo menos, un urocultivo 4 veces la ao durante los 2 primeros aos y quiza anual hasta seis aos despues.

MANEJO AMBULATORIO

2. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO: Se basa en el resultado del urocultivo y las pruebas de sensibilidad. Usualmente el tratamiento durabte 10 dias con amoxicilina o trimetropin-sulfametoxazol es efectivo y bien tolerado. Los tratamientos cortos en los nios son equivocos por lo que no se recominedan.

MANEJO AMBULATORIO
3. TRATAMIENTO PROFILACTICO: Continuarlo o cambiarlo segn la respuesta y tolerancia. 4. MEDIDAS GENERALES: Favorecer el vaciamiento vesical completo cada 3-4 horas, higiene perineal, corregir el estreimiento. 5. EXAMEN EN CASO SELECCIONADO: Urografia excretora, cistouretroscopia, gamagrafia renal, urodinamia, resonancia nuclear magnetica de columna.