PROTOCOLOS DE URGENCIAS DE PEDIATRA- Comarca Ekialde ACTUALIZACIN 2008

Semana de Formacin 2008 Elena Alustiza - Pediatra Josune iribar Farmacutica

Mayo 2008

PROTOCOLOS DE URGENCIAS DE PEDIATRA

- Presentacin de los protocolos actualizados - Principales cambios respecto a versin anterior - Medicacin. Cambios

Semana de Formacin 2008 Comarca Ekialde

Protocolos de Urgencia de PEDIATRA

Disponibilidad de los protocolos
  Copias plastificadas: un lote por cada centro
Archivos: http://www.ekialde.net Area Clnica Protocolos Urgencias Pediatra
    Indice - novedades Protocolos Material Carro de parada

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Protocolos de Urgencia de PEDIATRA

Bibliografa bsica urgencias pediatra
 Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. An Pediatr (Barcel) 2006;65(4):342-63.  Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal (5 edicin). Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Ed. Publimed. Madrid. 2006.  Protocolos de Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Disponible en: http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com  APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource (4th edition). American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. Jones and Bartlett Publishers, 2007.  Textbook of Pediatric Emergency Medicine (5th edition). Gary R. Fleisher and Stephen Ludwig (editors). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006  Preparation for emergencies in the offices of pediatricians and pediatric primary care providers. Pediatrics 2007;120:200-212.
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Protocolos de Urgencia de PEDIATRA

Revisin de los protocolos existentes
RCP: adaptacin a normas 2005 Crisis asmtica: salbutamol: inhalado o nebulizado Convulsiones: uso de midazolam Llamada: 943.46.11.11 (en lugar de 112)

Nuevos protocolos incorporados

Desobstruccin de va area Laringitis Crup Uso de desfibrilador en pediatra Varios: maniobras vagales. Medidas prcticas en nios
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Protocolo 1

Reanimacin Cardiopulmonar (RCP)

Cambios por adaptacin a las guas europeas de RCP 2005:
 Cambia la relacin masaje/ventilacin (el masaje tiene ms importancia en la RCP):
15/2 si hay 2 reanimadores 30/2 si hay 1 reanimador
(antes: 5/1)

 Medicacin: adrenalina
Mayor protagonismo (atropina y bicarbonato, papel secundario) Dosificacin: se repite siempre la misma dosis (0,01mg/mg=0,1 ml/kg de la dilucin de 1 amp en 9 ml S.F.)
(antes las siguientes dosis eran sin diluir)

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Protocolo Pediatra 1

REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

Comprobar inconsciencia. Pedir ayuda. A. APERTURA VA AEREA

Maniobras de frente mentn Subluxacin mandbula Cnula Guedel Aspirar secreciones Si es preciso extraccin cuerpo extrao

Si en 90 seg. no se canaliza va venosa (IV), se practica va intrasea (IO). Agujas IO de 16 18 G

Mientras la RCP: ACCESO VASCULAR

MEDICACIN B. VENTILACIN
Tras comprobar ausencia respiracin espont.

Llamar 943.46.11.11

Boca-Boca 5 insuflaciones Ambu con bolsa + reservorio y O2 15 lpm Intubacin endotraqueal (ET). Tubo ET n 4 de 1-4 aos 5 de 5-8 aos 6 de 9-12 aos

1 dosis IV IO: diluir 1 ml (1 amp) en 9 ml de SF Dosis 0,01mg/kg =0,1 ml/kg de la dilucin (si va ET: 0,1 ml/kg sin diluir) Repetir misma dosis a los 3 min si persiste asistolia ATROPINA. Indicada en bradicardia 0,02 mg/kg (IV, ET, IO) Dosis mnima: 0,1 mg Dosis mxima: 0,5 mg en nios 1 ml=1 mg en adolescentes Considerar BICARBONATO 1M (1ml=1mEq) tras 10 minutos de parada (tras pasar el bicarbonato
lavar la va con 3-5ml suero fisiolgico para no inactivar la adrenalina)

ADRENALINA:

C. CIRCULACIN

En ausencia de pulso y/o actividad espont. iniciar masaje cardiaco 100/min Relacin masaje/vent: 15/2 si 2 reanimadores 30/2 si 1 reanimador

Cada dos minutos, comprobar eficacia de medidas de RCP

Dosis 1 ml/kg (diluir al 50% con SF). Repetir cada 10 min

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Protocolo 2

Asistolia. Bradicardia severa. Actividad Elctrica Sin Pulso

Mismos cambios por adaptacin a las guas europeas de RCP 2005:

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Protocolo Pediatra 2.

ASISTOLIA. BRADICARDIA SEVERA Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) RCP

(15/2 durante 2 min y monitorizar ECG)

OXIGENAR, VENTILAR, INTUBAR Y VA DE INFUSIN

(VENOSA, ENDOTRAQUEAL O INTRASEA)

ADRENALINA 0,01 mg/kg IV IO

(diluir 1 ml en 9 ml de SF)

cada 3-5 minutos

(Dosis 10 veces superior (sin diluir) si endotraqueal)

Descartar: Hipovolemia Hipotermia Hipoglucemia Intoxicaciones Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin Alterac. electrolticas

RCP 2 min
Valorar - Atropina si Bradicardia 0,02mg/Kg - Bicarbonato 1M (1 mEq/kg) tras 10 min de parada - Lquidos si hipovolemia (S.Fisiol): 20 ml/kg

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Protocolo 3

ANAFILAXIA
Sin cambios importantes
 Adrenalina: se puede repetir cada 15 min si no hay mejora (antes: cada 15-20 minutos)

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Protocolo Pediatra 3.

ANAFILAXIA

Llamar al 943.46.11.11
O2 Adrenalina IM SC (amp o jeringa 1:1000 1mg=1ml) Dosis: 0,01 mg/kg (Dmax: 0,3 ml) Valorar va IM para mejor eficacia Se puede repetir cada 15 min si no hay mejora

Vigilar signos respiratorios (Salbutamol (Ventolin) inhalado si broncoespasmo) Si shock: expandir con S. Fisiol. a 20 ml/kg (IV) en bolo Anti H1: Dexclorfeniramina (Polaramine) 0,35 mg/kg IV IM profunda (Dmax 5 mg) Valorar Metilprednisolona (Urbason) 1-2 mg/kg IV IM

Traslado al Hospital
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Protocolo 4

CRISIS ASMTICA moderada severa

Cambios por adaptacin a la Gua de Asma Osakidetza:
 SALBUTAMOL, dos opciones: de administracin
Nebulizado con O2 Inhalado con cmara

 Si no cede, opcin de aadir (al salbutamol) Bromuro Ipratropio nebulizado (adems de metilprednisolona y adrenalina parenterales)

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Protocolo Pediatra 4

CRISIS ASMTICA

MODERADA SEVERA: FEM <70% terico, Saturacin O2 <91-94%

SALBUTAMOL nebulizado con O2 (Ventolin, sol. 0,5% para Nebulizacin): <20kg
peso: 0,5ml = 2,5mg; >20 kg peso 1ml = 5mg (+ suero fisiolgico hasta completar 3ml). Administrar con O2 a 6-8 l/min

Se puede repetir cada 20 minutos, mximo 3 dosis.

(si riesgo de parada respiratoria, administrar continuamente)

SALBUTAMOL inhalado con cmara, tanda de 4-10 pulsaciones, administradas

una a una, sin pausa. Se puede repetir cada 20 min, mximo 3 tandas.

Si cede
DACORTIN o ESTILSONA (oral) URBASON (IM IV): 1-2 mg/kg Alta: pautar corticoide oral: Dacortin o Estilsona (3 -5 das) y Salbutamol (Ventolin) Valorar derivacin

Llamar 943.46.11.11 URBASON: 1-2 mg/kg IM IV ADRENALINA (1:1000) va SC 0,01 ml/kg (D mx. 0,3 ml)
(Se puede repetir cada 20 min si no hay mejora) Si no cede: Brom IPRATROPIO nebuliz (aadido al Salbutamol) <12 aos 250 mcg // >12 aos: 500 mcg

Si no cede

TRASLADO HOSPITAL
Ambulancia medicalizada
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Protocolo 5

CONVULSIONES
MIDAZOLAM IM: mayor importancia como alternativa
al diazepam IV Neonatos <1 mes: fenobarbital en lugar de Diazepam rectal

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Protocolo Pediatra 5

CONVULSIONES
Excepcin: Neonatos < 1 mes Fenobarbital IV/IO 20 mg/kg. Ritmo 1 mg/kg/min

Apertura va area (Guedel) Administracin de 02 a 4-5 l/min Diazepam rectal (Stesolid): 0,3-0,5 mg/kg (D mx. <3 aos: 5 mg ; >3 aos: 10 mg) Antitrmicos si fiebre

Si no hay Stesolid utilizar Diazepam inyectable por va rectal igual dosis

Si no cede en 10 min o si ya ha recibido Diazepam Rectal en casa Llamar al 943.46.11.11 Va perifrica (IV/ IO) Glucemia capilar. Iniciar infusin S.Fisiol. Si hipoglucemia, glucosado 10% Monitorizar FC (y Saturacin 02) Si no cede: Diazepam 0,3 mg/kg IV (D mx 10 mg) Midazolam 0,1 mg/kg IV (D mx 5 mg) 0,3 mg/kg IM (D mx 7 mg) Si no cede en 10 min Ac. Valproico (Depakine) 20 mg/kg a pasar en 5 minutos IV

Traslado Hospital
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Protocolo 6

INTOXICACIONES AGUDAS
Sin cambios

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Protocolo Pediatra 6.
Tfnos. Informacin:

INTOXICACIONES AGUDAS
Instituto TOXICOLOGA Madrid Instituto TOXICOLOGA Barcelona

91.562.04.20 91.411.26.76 93.317.44.00

Control del ABC Anamnesis (txico, cantidad, tiempo desde ingesta,...)

PREVENCIN DE UNA MAYOR ABSORCIN DEL TXICO Si: Compromiso SNC en <1 h Ingesta hierro >30 mg/Kg Sustancias no absorbibles por carbn activado Vaciado gstrico 2 eleccin (Derivar Hospital)
Excepto: - Custicos - Derivados de petrleo - Objetos punzantes - q Nivel de conciencia convulsiones - Nios menores de 6 meses

Carbn Activado
1 eleccin
No es eficaz en las siguientes intoxicaciones: - Etanol, metanol y etilenglicol - Metales (litio) Sulfato ferroso - Derivados del petrleo - cidos y lcalis - Clorpropamida

disuelto en agua (concentracin $ 20%), va oral (sin necesidad de sonda) - Alta eficacia en la 1 hora tras ingesta - Transcurrida la 1 hora, el carbn activado es la mejor forma de impedir la absorcin del txico.

Carbn activado: 1g/kg

Segn tipo y grado de intoxicacin, enviar al Hospital para observacin

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Protocolo 7

VA INTRASEA
Va sea: papel cada vez ms importante por ser
una tcnica fcil, rpida, con un alto porcentaje de xito en su canalizacion.

Se incorporan dibujos para recordar ms fcilmente la tcnica

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Protocolo Pediatra 7

VA INTRASEA

Indicacin: situaciones de urgencia vital con necesidad de frmacos y/o

lquidos, en que no se ha podido canalizar va venosa en 90 seg.
La va intrasea se usa cada vez ms habitualmente, y en aquellos casos en que se prev una gran dificultad para la canalizacin IV, podra plantearse su canalizacin incluso de forma precoz.

Contraindicaciones: fractura sea; puncin previa; osteomielitis Material: agujas intraseas de 16 G/ 18 G Tcnica: Desinfeccin de la piel con povidona: <5 aos: ext. proximal de tibia, a 2 cm de meseta tibial. Cara ant-int. >5 aos: maleolo distal tibial Se coloca la aguja perpendicular y ejerciendo fuerte presin y rotando lentamente, se introduce en hueso hasta notar un plop. Se retira el fiador y se aspira para confirmar localizacin. Tras administrar medicacin lavar con suero. No prolongar ms de 1-2 horas el acceso intraseo.

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Nuevo DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA

Protocolo 8

Consciente y tos efectiva: animar a toser Consciente pero tos inefectiva:

 Lactante: 5 golpes en espalda o trax  Nio: Maniobra de Heimlich

Inconsciente:
 si se ve el objeto, intentar sacarlo  RCP

Dibujos para recordar posicin de golpes y Heimlich

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Protocolo Pediatra 8.

DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA en LACTANTES / NIOS

SEVERIDAD

TOS NO EFECTIVA

TOS EFECTIVA

INCONSCIENTE
Llamar al 943.46.11.11
1. Mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible 2. Abrir va area 3. 5 insuflaciones 4. Masaje y ventilacin 15/2 30/2 5. Cada 2 min mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible

CONSCIENTE
1. 5 golpes en la espalda 2. Lactante: 5 compresiones en trax Nio: 5 compresiones en abdmen

ANIMAR A TOSER
Continuar hasta que se resuelva la obstruccin o la tos no sea efectiva

RCP
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MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA Nio /Lactante Consciente y Tos no efectiva

LACTANTE 1 - 5 golpes en la espalda 2 - 5 compresiones en trax

NIO 1 - 5 golpes en la espalda 2 - 5 compresiones en abdomen (maniobra de Heimlich)

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Protocolo 9

Nuevo

LARINGITIS - CRUP
Valorar la gravedad. Puntuacin en funcin de
Estridor Retracciones Ventilacin Saturacin O2

Leve: Alta
 Medidas generales  Dexametasona oral

Moderada o grave:
 Dexametasona oral y Adrenalina nebulizada

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Protocolo Pediatra 9.
Puntuacin Estridor Retracciones Ventilacin Saturacin O2

LARINGITIS - CRUP
Valorar la gravedad
0 1 En reposo Leves Hipoventilacin leve 2 Audible sin fonendo Moderadas, severas Moderada -Severa <94%

No en reposo No Normal > 95%

LEVE: 3 o menos puntos

MODERADA O GRAVE: ms de 3 puntos

Adrenalina nebulizada 3 mg: 3 ml= 3 amp de adrenalina 1:1000 + 2 ml s. fisiolgico (flujo oxgeno 4-6 l/min) Dexametasona oral: 0,3 0,6 mg/kg dosis nica (mximo 20 mg)

ALTA
Medidas generales:
- Respirar aire fresco o vapor de agua - Incorporar cabecera de la cama

Dexametasona oral 0,15 0,6 mg/kg dosis nica (mximo 10 mg)

DERIVAR A HOSPITAL

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Protocolo 10

Nuevo

VARIOS

Desfibrilacin en pediatra
 Ritmos desfibrilables: Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. Se da un porcentaje de ellas en nios (aunque no sea un ritmo muy habitual)  Puede utilizarse a partir de 1 aos de edad

DESA (semiautomticos). Son los habituales en la comarca.

 Nios <8 aos ( <25kg): utilizar parches peditricos (atenuadores) si los hay.  Nios >8 aos: utilizar parche normal (de adulto)
Desfibriladores manuales: 4 Jl/kg

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DESFIBRILACIN EN PEDIATRA
(mayores de 1 ao de edad) Si: - Fibrilacin Ventricular -Taquicardia ventricular sin pulso (QRS ancho)

Nuevo

DESFIBRILAR (DESA) ( 4J/kg)

Si hay parches peditricos, usarlos en nios menores de 8 aos

RCP 2 minutos DESFIBRILAR (DESA) ( 4J/kg) RCP 2 minutos Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 min DESFIBRILAR (DESA) ( 4J/kg) RCP 2 minutos Amiodarona 5 mg/kg
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Protocolo 10

VARIOS

Nuevo

Medidas prcticas para calcular: peso, N tubo endotraqueal y TA sistlica mnima aceptable

MEDIDAS PRCTICAS
Clculo de PESO a ojo EDAD x 2 + 10 (kg) N Tubo Endotraqueal: EDAD/4 + 4 (N tubo) TA sistlica mnima aceptable: EDAD x 2 + 70

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Protocolo 10

Nuevo

VARIOS

Taquicardia supraventricular (QRS estrecho): Maniobras vagales

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
(QRS estrecho)

MANIOBRAS VAGALES
Paos helados en cara Maniobra Valsalva Estimular vmito (Evitar presin globos oculares) Si fracasan, derivar a Hospital
(adenosina)

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DESFIBRILACIN EN PEDIATRA
(mayores de 1 ao de edad) Si: - Fibrilacin Ventricular -Taquicardia ventricular sin pulso (QRS ancho)

MEDIDAS PRCTICAS
Clculo de PESO a ojo EDAD x 2 + 10 (kg) N Tubo Endotraqueal: EDAD/4 + 4 (N tubo) TA sistlica mnima aceptable: EDAD x 2 + 70

DESFIBRILAR (DESA) ( 4J/kg)

Si hay parches peditricos, usarlos en nios menores de 8 aos

RCP 2 minutos

Nuevo

DESFIBRILAR (DESA) ( 4J/kg) RCP 2 minutos Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 min DESFIBRILAR (DESA) ( 4J/kg) RCP 2 minutos Amiodarona 5 mg/kg

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
(QRS estrecho)

MANIOBRAS VAGALES
Paos helados en cara Maniobra Valsalva Estimular vmito (Evitar presin globos oculares) Si fracasan, derivar a Hospital
(adenosina)

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