Anda di halaman 1dari 20

HOME VISITE

Pembimbing :
dr. Iwan Sys, Sp.KJ

S M F I L M U K E D O K T E R A N J I WA
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S M U H A M M A D I YA H M A L A N G
R U M A H S A K I T J I WA M E N U R S U R A B AYA
2017
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. VL
• Umur : 32 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat Pasien : Kupang praupan pasar, tegal sari, Surabaya.
• Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 01 april 1985
• Agama : Kristen
• Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
• Status : Belum Menikah
• Pendidikan terakhir : SMP
• Pekerjaan : Tidak bekerja
ANAMNESIS
A. Keluhan utama : barang-nnarang maha
Marah- marah kemudian diberikan ke orang
tua angkatnya. Pasien juga
B. Riwayat Penyakit sekarang :
sering memberikan makanan
Pasien dibawa ke IGD RSJ dan membawa barang-barang
Menur Surabaya oleh ibu berharga yang ada
kandung pasien. Pasien marah dirumahnya untuk diberikan
– marah sejak 2 hari. Pasien kepada orang tua angkatnya
marah memukuli ibunya dan tersebut. Pasien selalu
mengatakan akan membanting menganggap dirinya telah
ibunya. Saat itu pasien marah diambil anak angkat oleh
karena sudah 2 hari ini pasangan dokter yang
meminta uang kepada ibunya merupakan direktur RS siloam
namun ibunya tidak memiliki namun hal tersebut tidak
uang. Menurut ibunya, pasien benar.
sering sekali meminta uang
untuk digunakan belanja
ANAMNESIS
• Pasien juga sering mengatakan sejak pasien putus dengan
bahwa dirinya perempuan paling kekasihnya 7 tahun yag lalu,
cantik di daerah tempat tinggalnya, semenjak putus dengan kekasihnya
dan disukai banyak lelaki. Selain pasien tidak bisa menerima
itu, pasien sering mentraktir kenyataan tersebut. Setiap hari
tetangga sekitar rumah makan,. pasien selalu mendatangi rumah
Pasien sering membagi-bagikan kekasihnya dan selalu ditolak tidak
baju terhadap tetangga termasuk bisa bertemu. Keadaan itu terjadi
baju milik ibunya. cukup lama yaitu sekitar 4-5bulan.
• Pasien sudah MRS 7x rutin kontrol
poli rs menur namun sering tidak
teratur minum obat terutama 2
minggu terakhir ini. Menurut
ibunya, keadaan pasien berubah
ANAMNESIS
• Lama-lama keadaan pasien melakukan operasi plastik agar
semakin buruk, pasien menjadi hidungnya mancung, operasii pipi
sering tertawa tanpa sebab dan agar terlihat tirus, melakukan sedot
bicara sendiri seperti ada yang lemak dan ingin memutihkan
sedang mengajaknya berbicara. giginya seperti artis-artis ibukota.
Pasien mengatakan pada setiap Pasien juga menjadi sangat
orang bahwa kekasihnya yang semangat membersihkan rumah
bernama ivan adalah seorang karena mengatakan ivan akan
perwira polisi dan merupakan anak segera datang. Suatu hari Ibu
jenderal di polda jatim. Menurut pasien mengatakan kepada pasien
pasien , Pasien mengatakan pada yaitu baru saja mendengar kabar
setiap orang dia telah menikah bahwa 2 tahun yang lalu ivan
kontrak dengan ivan dan sedang sudah meninggal karena
proses meresmikan pernikahannya. kecelakaan. Mengetahui kabar
Keseharian pasien selalu terlihat tersebut pasien menyangkal hal
sangat gembira, rajin merias diri, tersebut. Pasien tetap percaya
selalu berdandan hingga terkadang bahwa pacarnya akan datang
terlihat sangat menor dan sering kepadanya
• Pasien dahulunya pernah bekerja didiskotik pada usia 16 tahun.
Karena pergaulan yang bebas dan sering keluyuran tiap malam pasien
tidak mau melanjutkan sekolahnya hingga usia 25tahun. Pasien
bekerja setiap malam hari dan pulang pada waktu subuh dengan
pendapatan sebulan sekitar Rp. 30juta. Ibu pasien tidak mengetahui
apakah pasien pernah menggunakan narkoba dan penyalahgunaan
obat lainnya.
ANAMNESIS
Gejala tambahan:
• Pasien sering bicara sendiri sambil senyum-senyum.
• Kegiatan sehari hari pasien hanya makan, tidur, membersihkan rumah
berdandan dan pergi berkunjung kerumah orang tua angkatnya.
• Pasien sering mentraktir tetangga sekitar rumah makan, dan ketika membayar
pasien mengatakan asistan calon suaminya yang perwira yang akan datang
membayar.
• Pasien sering membagi-bagikan baju terhadap tetangga termasuk baju milik
ibunya.
• Pasien sering menjual perabotan rumah digunakan untuk belanja make up
mahal dan berkata akan diganti uangnya oleh mantan pacarnya.
• Pasien tidak rutin minum obat dan kadang bila disuruh minum obat pasien
mengkonsumsi obatnya dengan jumlah yang banyak .
ANAMNESIS

Activity of Daily Living


• Makan : Pasien masih mau untuk makan tanpa disuruh.
• Mandi : Pasien mandi 2x sehari, mandi atas inisiatif sendiri tanpa disuruh.
• Tidur : Pasien sejak 2minggu terakhir sulit tidur dan ketika tidak tidur
pasien sering berteriak-teriak.
• Ibadah : pasien tidak menjalankan ibadah.
• Aktivitas: Sehari-hari pasien membersihkan rumah, bermain dengan anak
kos2 dirumahnya, dan mengunjungi rumah dokter yang dianggap orang
tuanya.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Trauma kapitis :-
• Kejang :-
• NAPZA :-
• Diabetes Mellitus : -
• Hipertensi :-
ANAMNESIS
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Pendidikan: pasien menempuh pendidikan sampai SMA
kelas 2. Menurut saudara kandung pasien, pasien di sekolah
biasa-biasa saja, lulus SD, dan SMP, berhasil menempuh
SMA hinga kelas 1 kemudian tidak melanjutkan ke
pendidikan lagi hingga lulus.
• Pekerjaan: pasien bekerja di diskotik ketika usia 16 tahun
sampai usia 25 tahun.
ANAMNESIS
• Penikahan: pasien belum pernah menikah.
• Pengobatan: pasien pernah dirawat di RSJ Menur Surabaya sebanyak x7,
rutin kontrol tapi obat tidak diminum teratur.
• Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
GENOGRAM

• Pasien merupakan anak 1 dari pernikahan kedua orang tuanya dan


tidak mempunyai saudara dan tidak ada keluarga pada genogram yang
menderita gangguan jiwa.
ANAMNESIS
Faktor Yang Mempengaruhi
• Faktor premorbid : tertutup, tidak memiliki teman bergaul di sekitar
rumahnya namun teman kerjanya banyak..
• Faktor pencetus : masalah asmara dan tidak teratur minum obat
• Faktor organik : tidak ditemukan
• Faktor lingkungan : pasien tinggal bersama ibu kandung, terdapat anak
kos dirumahnya namun pasien selalu sendiri dirumah dalam keseharian.
• Faktor keluarga : tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
keluhan yang sama.
ANAMNESIS
Kronologi
• Menurut ibu kandung pasien pasien mulai bertingkah aneh sejak usia 25
tahun (tahun 2010), awalnya hal tersebut dipicu oleh masalah dengan
kekasihnya.
• Selama 6 bulan pasien berusaha menghubungi mantan kekasihnya namun
tidak dihiraukan, sehingga tiba-tiba perilaku pasien berubah pasien
menjadi sering bicara sendiri, tersenyum sendiri tanpa sebab, sejak itu
juga pasien menganggap dirinya adalah anak angkat dari pasangan suami
istri seorang dokter dan merupakan direktur RS Siloam yang jarak
rumahnya dekat dengan tempat tinggal pasien. Pasien sering sekali
memberikan makanan, uang dan termasuk barang-barang berharga milik
pasien kepada orang tua angkatnya.
ANAMNESIS
Kronologi
• Pasien mulai di bawa berobat ke poli jiwa RSJ Menur pada tahun 2011,
dan MRS +/- selama 1 bulan karena pada saat itu gejala pasien adalah
marah-marah tidak terkendali kepada ibunya dan sampai memukul.
• Setelah itu pasien rutin kontrol dan minum obat dari RSJ Menur dari
tahun 2011 sampai 2012. Dan pasien kembali tenang seperti normal
• Pada 2012 pasien mogok minum obat karena keinginan pasien tidak
dituruti oleh ibunya, dan pasien mulai bergejala berdandan berlebihan,
berbicara sendiri sampai teriak-teriak, dan kadang tertawa sediri, dan
pasien kembali MRS di RSJ Menur selama 3 minggu.
ANAMNESIS
Kronologi
• Tahun 2013, ibu pasien pergi keluar kota, tidak ada yang mengurus pasien,
dan pasien tidak minum obat, pasien kumat kembali dengan gejala pasien
membagi-bagikan barang-barang dirumahnya kepada banyak
orang,berdandan sangat mencolok, berbelanja banyak seklali baju
menggunakan uang hasil penjualan perabotan dirumahnya dan saat ibunya
mengetahui, ibunya menasehati pasien tapi pasien marah sampai memukul,
akhirnya pasien kembali MRS selama 1 bulan setengah di RSJ Menur.
• Pada tahun 2014 pasien mendengar kabar dari ibunya bahwa mantan
kekasihnya yang sangat dia cintai itu meninggal, namun pasien tidak mau
menerima kenyataan tersebut, pasien mogok minum obat dan kembali
kumat, dan kembali 2 kali MRS dengan keluhan yang sama, pasien
berkelahi dengan ibunya.
ANAMNESIS
Kronologi
• Tahun 2015 pasien juga kembali 1x MRS dengan pemicu keinginannya tidak dipenuhi,
dan pasien meminum semua obatnya sekaligus. Lalu kobat pasien habis sebelum waktu
kontrol. Selama tidak mengkonsumsi obt perilaku pasien kembali berubah yaitu
dandan sangat mencolok, membai-bagikan makanan pada setiap orang, hingga
memberikan kulkas kepada orang tua angkatnya.
• Tahun 2016 pasien tidak mau dibawa kontrol ke poli jiwa karena keinginannya juga
tidak dipenuhi dan marah-marah kepada ibu pasien selama 2 minggu tidak
mengkonsumsi obat setiap hari marah kepada ibunya hingga pernah mengunci ibunya
didalam kamar hingga2 hari lalu ibunya berhasil ditolong oleh kepala desa sekitar.
• Tahun 2017 (bulan Mei) pasien kembali kumat dan MRS di RSJ Menur karena
meminum obat tidak sesuai dengan anjuran dokter, dikarenakan pasien ngambek
terhadap mamanya yang tidak mau memberinya uang. Lalu pasien kehabisan obat dan
kembali berubah perilakunya. Pasien kembali membagikan uang kepada orang yang
lewat dijalan, setiap hari membagi makanan kepada tetangga Dan ketika dilarang
pasien marah kepada ibunya hingga ibunya dibanting.
STATUS INTERNA
Vital Sign
• Tekanan Darah 120/80 mmHg
• Nadi 80 x/menit
• RR 18 x/menit
• Suhu 36,7 C
Gizi
• BB: 65 kg
• TB: 160 cm
Kesadaran : compos mentis
Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tyroid (-)
Thorax : Pulmo simetris, vesicular (+), rhonki (-), wheezing (-)
Cor S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
STATUS NEUROLOGIS
• GCS :456
• Meningeal sign : (-)
• Pupil : PBI 3 mm / 3 mm, reflek cahaya + / +
• Nervus kranialis : dbn
• Motorik : dbn
• Sensorik: dbn
• R. Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2
KPR +2/+2 APR +2/+2
• R. Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-
Chaddock -/- Trommer -/-
• Cerebellum : dbn
• ANS : dbn
TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai