M A N A J E M E N NYERI

( PAIN

MANAGEMENT )

dr.Yusmein Uyun,SpAn
BAGIAN / SMF ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UGM YOGYAKARTA

PENDAHULUAN NYERI SIMPTOM PALING UMUM YANG MEMBAWA PASIEN BEROBAT KE DOKTER MANIFESTASI SEBAGAI PROSES PATOLOGIS TERAPI KAUSAL (UNDERLYING) MANAJEMEN NYERI ILMU ANEST.(KAMAR OP) DILUAR KAMAR OP. AKUT dan KRONIS PRAKTEK MANAJEMEN NYERI : MULTIDISIPLIN : INTERNIST, ONCOLOGIST, NEUROLOGIS, ANESTESIOLOGIST, PSIKOLOGIST, AKUPUNKTURIS Dan HYPNOTIS

DEFINISI DAN KLASIFIKASI NYERI

SENSASI
 PROTOPATIK (NOXIOUS)  EPIKRITIK (NON NOXIOUS)

SENSASI EPIKRITIK
 SENTUHAN, TEKANAN, PROPRIOSEPSI, TEMPERATUR  RESEPTOR AMBANG RENDAH ( LOW THRESHLOD )  DIHANTARKAN SERABUT SYARAF BESAR BERMYELIN

SENSASI PROTOPATIK
RESEPTOR AMBANG TINGGI (HIGH THRESHOLD) DIHANTARKAN SERABUT SYARAF KECIL, MYELIN ( A DELTA ) & SERABUT SYARAF TIDAK BERMYELIN ( C )

 IASP ( The International Association For

Study Of Pain ) PENGALAMAN & EMOSI SENSORI YANG TIDAK MENYENANGKAN DIHUBUNGKAN DENGAN KERUSAKAN JARINGAN ATAU POTENSIAL RUSAK

 KLASIFIKASI NYERI - PATOFISIOLOGI  NYERI NOSISEPSI  NYERI NEUROPATIK - ETIOLOGI  NYERI POST OPERATIF  NYERI KANKER - LOKASI  NYERI KEPALA  NYERI PUNGGUNG BAWAH ( NPB ) - KLINIS  NYERI AKUT  NYERI KRONIS

NYERI NOSISEPSI AKTIFASI ATAU SENSITISASI NOSISEPTOR PERIFER RESEPTOR KHUSUS YANG MENGHANTARKAN STIMULUS NOXIOUS

 NYERI NEROPATIK AKIBAT INJURI ATAU ABNORMAL STRUKTUR SYARAF PERIFER ATAU SENTRAL

 NYERI AKUT  AKIBAT STIMULASI NOKSIUS KARENA INJURI, PRO SES PENYAKIT ATAU FUNGSI OTOT DAN VISERA ABNORMAL  HAMPIR SELALU NOSISEPSI  PROSES FISIOLOGI
1. TRANSDUKSI 2. TRANSMISI 3. MODULASI 4. PERSEPSI

 DIHUBUNGKAN DENGAN STRESS

NEURO

ENDOKRIN

 NYERI POSTOPERATIF, NYERI OBSTETRI, PENYAKIT MEDIKAL AKUT (AMI,PANCR.AKUT, BATU GINJAL) |SELF LIMITED} ATAU SEMBUH DALAM BEBERAPA HARI ATAU BEBERAPA MINGGU  DAPAT MENJADI NYERI KRONIS  ADA 2 TYPE :

SOMATIK VISERAL

 NYERI SOMATIK - SUPERFISIAL : KULIT, SUBKUTIS, MEMBRAN MUKUS - DEEP : OTOT, TENDON, JOINT, TULANG

NYERI VISERAL - PROSES PENYAKIT ATAU FUNGSI ABNORMAL ORGAN INTERNAL (LEURA, PERICARD, PERITONIUM) - TYPE : 1. NYERI VISERAL TERLOKALISIR 2. NYERI PARIETAL TERLOKALISIR 3. NYERI PARIETAL REFERAL 4. NYERI VISERAL REFERAL

T NYERI KRONIS
- NYERI PERSISTEN SETELAH AKUT ATAU PENYEMBUH AN NYERI AKUT TIDAK TERJADI, DALAM WAKTU 1 - 6 BULAN - NOSISEPSI NEROPATIK ATAU KOMBINASI - FAKTOR PSIKOLOGIS DAN LINGKUNGAN BERPERAN - NEUROENDOKRIN ( - ) SANGAT

PAIN PATHWAYS
ADA 3 NEURON 1. FIRST ORDER NEURON 2. SECOND ORDER NEURON 3. THIRD ORDER NEURON

FISIOLOGI NOSISEPSI

1. NOSISEPTOR
FREE NERVE ENDING ( SUHU, MEKANIK DAN KIMIA JARINGAN RUSAK ) TYPE : 1. MEKANO NOSISEPTOR 2. SILENT NOSISEPTOR 3. POLIMODAL MEKANO HEAT NOSISEPTOR

1. MEKANO NOSISEPTOR : 2. SILENT NOSISEPTOR :

SENTUHAN , TUSUKAN INFLAMASI

3. POLIMODAL MEKANOHEAT NOSISEPTOR : - TEKANAN KUAT - SUHU ( > 42 C dan < 18 C )

- ALLOGENS ( PAIN PRODUCING SUBSTANCE ) SEPERTI : BRADIKININ, HISTAMIN, SEROTONIN, H+, K+, PROSTAGLANDIN dan ATP

2. MEDIATOR KIMIA / NYERI SUBSTANS P ( SP ) DAN CALCITONIN GENE RELATED PEPTIDE ( CERP ) GLUTAMAT

3. MODULASI NYERI MODULASI PERIFER :

1. HIPERALGESIA PRIMER 2. HIPERALGESIA SEKUNDER

MODULASI SENTRAL

A. FASILITAS B. INHIBISI

4. ANALGESI PREEMPTIF

ANALGESI EFEKTIF SEBELUM TRAUMA

PEMBEDAHAN

INFILTRASI DENGAN ANESTESI LOKAL BLOKADE NEURAL SENTRAL PENGGUNAAN OPIOID DOSIS EFEKTIF PENGGUNAAN KETAMIN EFEKTIF MELEMAHKAN SENSITISASI PERIFER dan SENTRAL

PATOFISIOLOGI NYERI KRONIS

T MEKANISME PERIFER, SENTRAL DAN PSIKOLOGIS T SENSITISASI NOSISEPTOR MEMEGANG PERANAN BESAR T MEKANISME PERIFER SENTRAL DAN SENTRAL KOMPLEK LESI NERVUS PERIFER, GANGLION, RADIX DORSA LIS, RADIX NERVUS DAN STRUKTUR SENTRAL

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI NYERI AKUT : T EFEK KARDIOVASKULER : - TAKHIKARDI - HIPERTENSI - PENINGKATAN IRITABILITAS JANTUNG - PENINGKATAN RESISTENSI VASKULER SISTEMIK - CARDIAC OUTPUT MENINGKAT T EFEK RESPIRASI - KONSUMSI OKSIGEN TUBUH TOTAL MENINGKAT - PRODUKSI KARBONDIOKSIDA MENINGKAT - MINUTE VENTILATION MENINGKAT

T EFEK GASTROINTERSTINAL DAN URINARY :

- TONUS SPINKTER MOTILITAS INTERSTINAL DAN URINARY ILLEUS

- RETENSI URIN - STRESS ULCER - ASPIRASI - MUAL MUNTAH

T EFEK ENDOKRIN
- HORMON KATABOLIK (KATEKOLAMIN, KORTISOL,GLUKAGON) HORMON ANABOLIK ( INSULIN DAN TESTOSTERON)

T EFEK IMUN - LEKOSITOS - LYMPHOPENIA - MUDAH INFEKSI

T LAIN LAIN - ANSIETAS - GANGGUAN TIDUR

NYERI KRONIK
- NEUROENDOKRIN STRESS RESPON (-) -- NYERI DIHUBUNGKAN DG PARAPLEGIA - GANGGUAN TIDUR - DEPRESI -GANGGUAN NAFSU MAKAN

EVALUASI PASIEN DENGAN NYERI

- BEDAKAN NYERI AKUT DAN KRONIS - NYERI AKUT - NYERI KRONIK TERAPEUTIK INVESTIGATIVE MEASURE

PENGUKURAN NYERI
PENGALAMAN SUBYEKTIF dan VARIABEL LAIN DEFINISI DESTRUKSI JARINGAN, REAKSI RINGAN, SEDANG, BERAT NUMERIK VERBAL BELUM MEMUASKAN VISUAL ANALOG SCALE dan ME GILL PAIN QUESTIONNA IRE ( VAS ) SERING DIGUNAKAN -VAS GARIS HORISONTAL 0 SIMPEL, EFISIEN INTENSITAS TIDAK QUALITAS 10 ( MPQ ) EMOSIONAL PSIKOLOGIS,KULTURAL

SKALA NYERI

- MPQ

CHECKLIST SIMPTOM : 10 5

DISKRIMINATIF SENSORI (NOC PATH) EFEKTIF MOTIVASIONAL (RET dan LIMB) VEALUASI KOGNITIF ( KORTEX SER ) LAIN LAIN

ANSIETAS dan GANGGUAN PSIKOLOGIS LAIN MENGABURKAN NILAI

EVALUASI PSIKOLOGIK
SERING DIGUNAKAN TEST MINNESOTA MULTI PHASIC PERSONALITY INVENTORY ( MMPI ) dan BECK DEPRESSION INVENTORY MMPI KWESIONER DENGAN 566 ITEM BECK DEPRESSION INVENTORY BERAT DEPRESI

ELEKTROMIOGRAFI DAN HANTARAN SYARAF

STUDI SALING MELENGKAPI KONFIRMASI DIAGNOSIS DARI SYNDROMA
- SINDROMA RADIX - TRAUMA NEURAL - POLINEUROPATI

MEMBEDAKAN NEUROGENIC dan MYOGENIC

TARMOGRAFI
T DIAGNOSIS DINI REFLEK DISTROFI T MYOFASCIAL SYNDROMA DAN GANGGUAN LIGA MENTUM TRIGER POINT | SPASME OTOT |

INTERVENSI FARMAKOLOGIS
T INHIBITOR, OPIOID, ANTIDEPRESANT, AGENT NEU ROLEPTIK, ANTIKONVULSAN, KORTIKOSTEROID DAN PENGGUNAAN SISTEMIK LOKAL ANESTETIK

 ANTIDEPRESANT :
- DOSIS LEBIH RENDAH

AMITRIPTILIN

- BLOKADE REUPTAKE SEROTONIN , NOREPINEFRIN ATAU KEDUANYA - PALING BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK seperti : NEURALGIA POST HERPETIK, NEUROPATI DIABETIK - MEMPERKUAT AKSI OPIOID dan MENORMALKAN SLEEP PATTERN - SIDE EFEK : MULUT KERING, GANGGUAN VISUAL, RETENSI URIN, KONSTIPASI, SEDASI pH LAMBUNG ORTOSTATIK - METABOLISME HEPAR, PROTEIN BINDING LIPOFILIK , HIPOTENSI

VOLUME DISTRIBUSI, BESAR T ELIMINASI 1-4 HARI

ANTI KONVULSAN
SANGAT BERGUNA UNTUK NYERI NEROPATIK (NEURALGIA TRIGEMINAL, NEUROPATI DIABETIK) SUPRESI DISCHARGE NEURAL SPONTAN FENITOIN, CARBAMAZEPIN, ASAM VALPROIC, KLONAZEPAM dan GABAPENTIN PROTEIN BINDING TINGGI

NEUROLEPTIK
BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK REFRAKTER AGITASI dan SIMPTOM PSIKOTIK HALOPERIDOL, KLOPROMAZINE, FLUFENAZIN, PERTEN SIN BLOKADE RESEPTOR DOPAMINERGIK SIDE EFEK EXTRA PYRAMIDAL

KORTIKO STEROID GLUKOKORTIKOID ANTI INFLAMASI dan ANALGETIK TOPIKAL, ORAL, INTRAVENA, SUBCUTAN INTRA ARTERI EPIDURAL SIDE EFEK : - Hipertensi - Hiperglikemi - Peningkatan insiden infeksi - Ulkus peptikum - Osteoporosis

ANESTETIK LOKAL
KADANG DIPAKAI NYERI NEROPATIK
SEDASI dan ANALGESI SENTRAL LIDOKAIN, PROKAIN, KLORPROKAIN SLOW BOLLUS ATAU INFUS

MONITORING EKG :
- EKG - TEKANAN DARAH - RESPIRASI - STATUS MENTAL

ALAT RESUSITASI TERSEDIA TANDA-TANDA TOKSISITAS

1. TINNITUS 2. SLURING 3. SEDASI EKSESIF 4. NISTAGMUS

TERAPI TAMBAHAN

INTERVENSI PSIKOLOGIK
T PSIKOLOG, PSIKIATER T TERAPI KOGNITIF, BEHAVIORAL, BIOFEEDBACK, RELAKSASI DAN HIPNOSIS

TERAPI FISIK
T SUPERFICIAL HEATING : - HOT PACK - PARAFFIN BATHS - FLUIDA THERAPY - HIDROTHERAPHY - INFRARED TCOLD - INJURI KUAT - EDEMA

AKUPUNKTUR
 NYERI KRONIK - NYERI MUSKULOSKLETAL - NYERI KEPALA

STIMULASI ELEKTRONIK
STIMULASI SISTEM SYARAF NYERI AKUT DAN NYERI KRONIK DAPAT SECARA TRANSKUTANEUS, PIDURAL TENS (TRANCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULA TION ) STIMULASI SERABUT SYARAF EFFERENT BESAR NYERI AKUT MODERAT, NPB, ARTHRITIS, NYERI NEROPATIK BLOK KONDUKSI SERABUT NYERI KECIL

STIMULASI SPINAL CORD

STIMULASI SERABUT AB BESAR DI KOLUMNA DORSALIS
AKTIVITASI SISTEM MODULASI DESCENDING dan INHIBI SI SIMPATIK EFEKTIF UNTUK NYERI NEROPATIK

STIMULASI INTRASEREBRAL
T STIMULASI DEEP BRAIN
KANKER INTRAKTABEL NYERI NEUROPATIK

ELEKTRODE DITANAMKAN
PERIAQUEDUKTAL PERIVERI VENTRIKULER

 KOMPLIKASI

HEMORAGIK ( PERDARAHAN)