Generalidades:
y En condiciones normales el encfalo y la mdula
diversa ndole:
y y y y y
y Posee 3 barreras:
y Hematoenceflica: y Esto impide que cualquier bacteremia se transforme en una meningitis. y algunas estructuras desprovistas de ella: y estas son los plexos coroideos. o los grmenes que ingresan primariamente al cerebro por va hematgena lo hacen a travs de estas estructuras.
lmina cribosa del etmoides por donde ingresan grmenes desde la va respiratoria alta.
Infecciones Pigenas:
y I) EMPIEMA EXTRADURAL Y SUBDURAL: SUBDURAL: y Son de baja frecuencia, en general. y Los extradurales de localizacin espinal son algo mas comunes. y Se asocian casi siempre con focos infecciosos vecinos (sinusitis,
otomastoiditis, infecciones de la piel, osteomielitis craneana y vertebral). y Los grmenes mas frecuentemente encontrados son Estreptococo 30-50%, Estafilococo 15-20%.
Etiologa: y Extensin directa de una infeccin local y infeccin en un hematoma subdural preexistente y trauma
y Neuroradiologa
TAC
y hipodenso, lesin extraxial lenticular. Captacin de contraste en las membranas
RNM
y T1: baja seal; T2: alta seal
y El infiltrado inflamatorio se extiende al: y zona subpial y espacios perivasculares cerebrales y a las vainas de los nervios perifricos
y
y Vas de Ingreso:
y HEMATGENA: Va bacteremia, los grmenes ingresan al sistema
nervioso a travs de los plexos coroideos. y PROPAGACIN DE FOCOS INFECCIOSOS VECINOS: (Sinusitis, mastoiditis, etc.) y INOCULACIN DIRECTA: Es el caso de los traumatismos abiertos, especialmente los penetrantes o bien de causa iatrognica, por ejemplo una puncin lumbar realizada con un equipo insuficientemente esterilizado, o contaminado.
y EXAMEN MACROSCPICO:
y Se aprecia exudado purulento confluente que afecta tanto a las meninges de la
convexidad cerebral como las basales. y En el caso de las meningitis provocadas por meningococo el exudado puede ser muy discreto y solo presentar congestin vascular y lesiones hemorragparas en las meninges. y La Listeria, presenta microabcesos que se encuentran frecuentemente en el Tronco cerebral
y EXAMEN MICROSCPICO:
y Leptomeninges infiltradas por abundantes polimorfonucleares y fibrina:
y Si evoluciona a su segunda semana el infiltrado es mixto agregndose linfocitos,
macrfagos y clulas plasmticas. y En la tercera semana, el infiltrado es preferentemente mononuclear. A partir de la tercera semana aparece el tejido conectivo reparativo.
vasos leptomeningeos, venas, que pueden trombosarce y causar infartos cerebrales. y Existe infiltracin celular de los nervios cranianos y races espinales con la consiguiente desmielinizacin. y Hidrocefalia por la produccin de exudado y proliferacin de tejido conectivo
y Obstruye el flujo del LCR
endmico-epidmico.
y 1500-2000 casos anuales en EEUU y H:M; 1,5-3:1 y Factores de riesgo: y Alteracin pulmonar y Endocarditis bacteriana y Traumatismo penetrante y Abscesos dentarios y Sinusitis (esfenoidal)
y Son causados principalmente por: y Hematgenos y inoculacin directa y la extensin de una infeccin a partir de un foco vecino:
y y y
Las sinusitis frontales y etmoidales producen abscesos frontales. Las otras mastoiditis dan origen a abscesos temporales o cerebelosos. Las embolias spticas (endocarditis) provocan abscesos mltiples y superficiales en el territorio de la arteria cerebral media.
marcadas:
y La etapa de cerebritis difusa o tambin llamada etapa flegmonosa y La etapa de absceso encapsulado.
y La primera etapa dura aproximadamente 10 das. y Entre el da 10 al da 14 aparece una delgada cpsula. y Esta es especialmente fina en la zona profunda, de all el riesgo de que, algunos abscesos se abran hacia el sistema ventricular. y A partir del da 15 en adelante, se aprecia ya una
pigeno.
Estadios histolgicos:
Clnica: Sin sntomas especficos y Hipertensin endocraneana y Dficit focal y Epilepsia Neuroradiologa TAC y Cerebritis precoz: seal hipointensa o normal y Cerebritis tarda: aparicin de borde irregular y moderado edema vasognico y Encapsulacin: realce intenso uniforme RNM y cerebritis:
y T1: hipointenso; T2: alta seal y Capsular:
y y y
T1: centro hipointenso, cpsula hiperintensa y edema; T2: centro iso o hiperintenso, borde bien definido difusin
y Complicaciones:
y Aumento de la PIC y Vaciamiento del abceso a ventrculos y Empiema ventricular
IV) Sfilis
y Meningitis sifiltica secundaria subaguda
y Invasin de leptomeninges por Treponema pallidum y Infiltrado linfoplasmocitario, espacios perivasculares.
y Neurosfilis terciaria
y Meningitis crnica y Goma sifiltico y Parlisis general y Tabes dorsalis
A) Meningitis crnica
y infiltrado linfoplasmocitario y Hidrocefalia por fibrosis que ocluye via de reabsorcin de LCR y Isquemia- Arteritis: infiltrado linfoplasmocitario en paredes arteriales, proliferacin de la intima, obstruccin.
D) Tabes Dorsalis
y degeneracin de columnas posteriores y races dorsales incluyendo ganglio y Inflamacin meningovascular, se inicia en espacio subaracnoideo de la raz dorsal y se extiende 2 hacia columnas dorsales. y Treponema pallidum, no se encuentra en la lesin.
Tuberculosis:
y
y y
La hidrocefalia obstructiva es una complicacin frecuente de las meningitis tuberculosas, as como la paquimeningitis fibrosa. Ocasionalmente puede presentarse bajo la forma de pequeos microtubrculos que deben diferenciarse de las granulaciones de Pacchioni.
y
Corresponden a pequeos granulomas, (con clulas epiteloideas) habitualmente sin necrosis caseosa.
B) TUBERCULOMAS CEREBRALES:
y Pueden se nicos o mltiples. y Sitios caractersticos son: y el lbulo paracentral y el cerebelo y tegmento protuberancial. y Son masas redondas a ovaladas que miden desde 2 a 12 mm. de dimetro.
Ocasionalmente pueden ser lobulares por la fusin de ndulos mas pequeos. y Al corte presentan un centro de necrosis caseosa, luego, un anillo gris gelatinoso de 1 a 3 mm. de grosor y por ltimo una zona perifrica de gliosis de color gris.
y
C) LA TBC PERIDURAL:
y Menos comn, se asocia casi siempre a la enfermedad de
casi todas las formas de TBC del sistema nervioso son secundarias a una diseminacin hematgena a partir de otros focos tuberculosos distantes que, pueden haber estado presentes a veces, varios aos antes.
El encfalo y la mdula espinal pueden ser afectadas por la forma larval de la Tenia Solium. El individuo que ingiere huevos de la tenia puede presentar el cuadro clnico uno a dos meses despus. Las formas anatomopatolgicas mas comunes son:
Los quistes intraparenquimatosos nicos o mltiples. Mltiples quistes en las leptomeninges basales, llamado cisticercosis racemosa. Quistes intraventriculares. Formas mixtas.
histolgico:
y Presentan 3 capas (formas trilaminares): y una externa o cutcula, de borde ciliado. y una media, o llamada lmina celular. y una interna, la lmina reticular. y Los quistes nicos contienen un escolex y las formas racemosas sin embargo, son estriles. y Esta suele complicarse con una intensa meningitis basal, cuando se produce necrosis de los quistes. Esto ocurre de manera espontnea o a consecuencia del tratamiento antiparasitario.
Se produce, por lo tanto, gran infiltrado linfoplasmocitario, abundantes clulas epiteloideas y eosinfilos. y Evoluciona rpidamente hacia la fibrosis. y El compromiso vascular (vasculitis) es comn.
y
calcificacin.
Ciclo de vida
y fase larvaria y fase embrionaria y fase adulta ( helminto adulto)
y infeccin por larva: cisticercosis y larva atraviesa mucosa de int delgado : sangre y cerebro 60-92% de los casos y musc esqueltica y ojos y tejido subcutneo.
y En tejido de huesped intermediario la larva forma: y pared qustica - 2 meses y embrin - 4 meses, muchos mueren y calcificacin en 5-7 aos y en cerebro humano se ven 2 tipos de quistes: y Cisticerco celuloso:
y y y y y y y y y y
ovalado, o redondo 3-20 mm en parnquima o espacio subaracnoideo contiene esclex produce inflamacin moderada. 4-12 mm crecimiento activo produce racimos espacio subaracnoideo--- basales inflamacin intensa no tiene larva
y Cisticerco racemoso
y Ubicacin de quistes y meningea 27-56% y parenquimatosa 50% y ventricular 12-18% y mixto 23%
Parenquimatosa
y Etapas:
y Vesicular
y Produce cambios inflamatorios en el tejido y Tiene membrana transparente, lquido claro y escolex
y Coloidea
y Luego de tratamiento accin inmunolgica. y Muere el escolex y cambia el lquido a viscoso y turbio. y Gran respuesta inflamatoria
y Ndulo-granular
y El escolex se transforma en mineral
y Ndulo Calcificado
Subaracnoidea:
y Celulosa
y Ndulo con escolex en su interior y 3-18 mm
y Racemosa
y Conjunto de quistes multiloculados
Intraventricular
y IV ventrculo
y Hidrocefalia
Clnica
y Cefalea y Convulsiones y Hidrocefalia
y Aguda y Crnica
y Demencia y Neuritis
esp: 63-100%
y Hibridizacin DNA--huevos y LCR: y 80% tiene alteraciones y Test de fijacin del complemento y ELISA y EiTB---eleccin
Tratamiento:
y Depende de la ubicacin:
y Parenquimatosa y Cisternal/subaracnoidea y Espinal y ventricular
Parenquimatosa:
y Prazicuantel:
y 50mg/kg/da por 15 das y Mejora 96%
y Albendazol:
y 15 das 67% y 30 das 86% y Cocherane: no existe evidencia del beneficio de tratamiento.
y Corticoides:
y Edema y Aumento PIC y Convulsiones
y Sin: 92%
con: 10-15%
Anticonvulsivantes
Subaracnoideas/cisternales
y Rol poco claro de antiparasitarios y Complicaciones:
y Vasculitis y Neuritis y Hidrocefalia
y Ciruga??
Intraventriculares:
y Reseccin y DVP
B) Toxoplasmosis: y infeccin parasitaria que ha adquirido relevancia en las ltimas dcadas y es provocada por el toxoplasma Gondi.
y y
Se reconoce una forma adulta, presente en individuos afectados de inmunodeficiencia. La forma congnita.
El cuadro antomo patolgico mas comn en el primer caso es la presencia de abscesos mltiples, a veces nico, caracterizado por:
y y y
Un centro necrtico eosinfilo de apariencia seudoisqumica, rodeado de un infiltrado inflamatorio mixto, polimorfonuclear y mononuclear. Se agrega proliferacin microglial y gliosis reactiva. El parsito aparece en la lesin o en los mrgenes como formas libres (taquizoitos) o incluidas en un quiste que mide 20 a 100 micras (braquizoitos).
y La toxoplasmosis congnita se presenta como: y Una encefalitis de localizacin preferentemente ependimaria y subependimaria. y Se produce un proceso inflamatorio mixto multifocal con calcificaciones. Se agrega obstruccin del acueducto de Silvio e hidrocefalia. y En los casos mas graves se agrega un compromiso inflamatorio en la corteza cerebral con presencia de mltiples pequeos abscesos que, provocan destruccin del parnquima y microcefalia secundaria.
C) Equinococosis
y hidatidosis y humano , husped intermediario y 3% comp de SNC y quiste cerebral , sust blanca y arena hidatidica, 400000 escolex /ml y quiste crece 1 cm / ao
y Por hongo patgeno y Por hongo saprfito, oportunista, en inmunodeprimidos. y Otras condiciones patolgicas como la diabetes mellitus facilitan tambin su presencia.
y Se presentan como: y Meningitis crnica y abscesos y granulomas y trombosis vasculares por invasin directa de los vasos por las hifas del hongo. y comp medular : absceso epidural, comp vertebral y MENINGITIS:
y Son predominantemente basales y el infiltrado inflamatorio es mixto o mononuclear.
y LOS ABSCESOS:
y Presentan un centro necrtico, la presencia identificable del hongo y un infiltrado inflamatorio