AMENORREA

Tutor: Dr. Vargas Claudia Moyano Foncea Interna Medicina UNAB

DEFINICION
y Es la ausencia de menstruacin  Normal : - Previo a la pubertad - Durante el embarazo - Durante la lactancia - Menopausia  Patolgico: - Ausencia menarquia a los 14 aos si no hay evidencia de signos de desarrollo puberal. - Ausencia menarquia a los 16 aos incluso con evidencia de signos de desarrollo puberal. - Por un periodo equivalente a 3 ciclos consecutivos o 6 meses
District 1 ACOG Medical Student Education Module 2011

CICLO MENSTRUAL NORMAL

Noradrenalina

Ncleo arqueado

Catecol estrge nos

Endorfinas

Dopamina

GnRh pulstil

Hipfisis anterior

FSH y LH

Ovario Estrgenos y progesterona Utero Canal excretor

En resumen.
y Qu requiero para un normal ciclo menstrual?  1. Secrecin pulstil de GnRh en hipotlamo


2. Secrecin hipofisiaria de FSH y LH 3. Ovarios que contengan folculos y sean capaces de secretar estrgenos y progesterona 4. Correcto funcionamiento de los mecanismos de retrocontrol entre las distintas sustancias 5. Aparato genital femenino correctamente desarrollado y sin obstrucciones que impidan la menstruacin

AMENORREA PRIMARIA

CAUSAS
Malformaciones tracto urinario Retraso constitucional desarrollo 14% Insensibilidad andrognica Sd. Resistencia ovrica Sin caracteres sexuales 2

Con caracteres sexuales 2

Amenorrea Primaria

Embarazo

CAUSAS
Falla gonadal 50% (dis/agenesia ovarica) Deficiencia gonadotropina

Con caracteres sexuales 2

Amenorrea Primaria

Disfuncin hipotalmica Tumores hipotalmicos o hiposfisiarios Sin caracteres sexuales 2 Hipopituitarismo Hiperprolactinemia Hipotiroidismo

Nivel 1: HIPOTALAMO
y Amenorrea hipotalmica funcional y Adenomas y Deficit congnito de GnRh y Retraso constitucional

Nivel 2: Pituitaria
y Tumores  Prolactinoma  Tumor no funcional y Sd. Silla turca vacia

Nivel 3: OVARIO
y Disgenesias gonadales  Sindrome de Turner (causa ms frecuente)
Es la causa ms frecuente de amenorrea primaria, presentndose en un 0,4 por 1.000 nias7,9. Cursa con cariotipo 45X0, talla baja constante desde el nacimiento, velocidad de crecimiento disminuida y maduracin sea normal, trax en escudo, pterigium colli, cubitus valgus e infantilismo sexual: tero pequeo y ausencia de gnadas, que estn reemplazadas por bandas fibrosas

Nivel 4: UTERO/VAGINA
y Himen imperforado y Sindrome feminizacin testicular

insensibilidad a los andrgenos

y Anomala del conducto de Mller  Tabique transversal  Ausencia congnita de vagina  Sindrome de Rokitansky-Kuster-Hauser

Nivel 5: Extrnseco al eje HHO

y Hiper/hipotiroidismo y Desordenes adrenales y Embarazo y Fisiolgico

APROXIMACION CLINICA
Amenorrea 1 con desarrollo caracteres sexuales 2

HISTORIA CLINIC A

-Disfuncin sicologica -Stress -GalactorreaHria fliar de anomalia genetica -Sint. Virilizacin - Sint. Tiroideo

Examen fisico genital y general

Anomalias congnitas

Ecografa
Normales

Con tero

Sin tero

HCG
Cariotipo y testosterona Himen imperforado Septo vaginal transverso Ausencia congnita de vagina 46 xy Feminizacin Cariotipo testicular 46 xx Sd. De Rokytansky

+
Gestacin

Protocolo de amenorrea 2

FSH
Disminuida

Elevada

Normal

FSH
Disminuida

Elevada

Normal

Falla ovarica primaria

Constituci onal

Amenorrea hipotalmica funcional

CASOS CLINICO
Nombre: S. Y. Paraguaya Edad: 19 aos. 1era Consulta: 4/10/2000. Motivo de consulta: Ausencia de menarca y escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Ant. personales

Ant. familiares No presenta. Madre y dos hermanas con menarca a los 12 aos. Imagenes
tero central de 36 x 16 x7 mm, sin ecos endometriales, no se visualizan anexos.

no refiere enfermedades de la infancia ni intervenciones quirrgicas. No fuma, no toma alcohol, alimentacin completa.

Ant. ginecolgico Telarquia a los 17 aos y pubarquia a los 15 aos

Ex. fisico
: Estructura androide, abundante vello en antebrazo, torso y piernas; panculo adiposo abdominal.

Examenes laboratorio

. Estudio Gentico.
(Cariotipo con Tcnica de Bandeo 46XY ) 1/11/2000: Trae Dosajes Hormonales: FSH: 39 m UI /ml. LH: 12 mUI/ml ESTRADIOL: 17 PROLACTINA: 17ug/ml TESTOST. plasmtica: 2,90 Cortisol: 71,25mcg/dl TSH: 2,5 Progesterona. -

Sd de TURNER

AMENORREA SECUNDARIA

CAUSAS

SOP Con Androgenizacin Sd. De cushing

Amenorrea Secundaria

Hiperplasia adrenal congnita tarda Tu adrenal u ovrico Sin Androgenizacin Embarazo

Con Androgenizacin

Fisiolgicas Iatrognicas

Amenorrea Secundaria

Enf. sistmicas Causas uterinas Sin Androgenizacin

Causas hipotalmicas Causas hipofisiarias Causas dao H/H

HIPOTALAMO
y Amenorrea hipotalmica funcional  Desordenes alimentarios  Stress  Ejercicio vigoroso  Enfermedad prolongada o severa y Patologa inflamatoria o tumoral y Patologa sistmica  Enfermedad celiaca  Hipo/hipertiroidismo

HIPOFISIS
y Panhipopituitarismo: (Sd. De Sheehan) y Adenomas pituitarios

OVARIO
y Fallo ovrico prematuro y SOP (Sd. Stein-Leventhal) y Tu ovario productores de andrgenos y Menopausia precoz verdadera  Destruccin folicular iatrognica  Disgenesias gonadales parciales  Sd. De insensibilidad ovrica
Oofaritis autoinmune Sd. De resistencia ovrica a las gonadotrofinas

Utero
y Sindrome de Asherman  Traumtico  Radioterapia  Tuberculosis genital  Esquistosomiasis uterina

RESUMEN
Gestacion + HCG HCG Prolactina Ng/d

TSH

FSH y LH

E D
Test progesternoa Estudio tiroides

>10 0

20 100
Repetir

<20
Normal

E
Hipogona/ Hipergonado

Estudio silla turca Fallo ovarico prematuro Tu o hiperprolactinoma Sd Asherman Hipogonadismo./ hipogonadotropo Test E/P

SOP

RNM/TA C

CASOS CLINICOS
16 aos y 8 meses Motivo de consulta: Amenorrea secundaria. Antecedentes de enfermedad actual: Paciente que consulta por que ha dejado de menstruar hace aproximadamente 4 meses. No relaciona este hecho con nada en especial. Refiere que l ultimo ao sus menstruaciones comenzaron a ser irregulares 1 mes s 1 mes no. No concurri antes por que penso que era normal y que en cualquier momento iba a menstruar. Concurre a la consulta con una amiga y Antecedentes heredofamiliares: Madre de 33 aos de edad, ama de casa, a su papa no lo ve hace 5 aos. Tiene 2 hermanos del segundo matrimonio de la madre y vive con ellos y el marido de la madre. Tiene una regular relacin con su mama. y Antecedentes personales: Parto forcipal, peso 3800 g, enuresis primaria hasta los 8 aos, asmtica. Vacunacin completa. Duerme bien. Refiere hacer dieta por que esta gorda. Cursa segundo ao del secundario (repiti dos aos uno en la primaria y uno en el secundario.) duerme sola en la habitacin. No fuma, drogas: no y Antecedentes ginecolgicos: Menarca: 12 aos y 9 meses pubarca:11aos telarca: 10 aos Ritmo menstrual inicial: 4/30 Ritmo Actual: amenorrea dismenorrea: leve Fecha de ltima menstruacin: hace 4meses Inicio de relaciones sexuales: no
y y y

Examen fsico: Examen fsico general, de caractersticas normales Talla: 1.60m peso: 63kg BMI: 24.6 TA: 100/60 mm hg pulso: 90 x minuto Examen con espculo: Se observa cuello pequeo en el fondo de la vagina, esta de aproximadamente: 7 cm. Seca. Examen ginecolgico: Mamas: Tanner V sin particularidades, secrecin negativa a la expresin y provocada Genitales externos: Pubis: Tanner V, examen genital de caractersticas normales.

y Resultados y

Ecografa de caractersticas normales Laboratorio hormonal dentro de parmetros normales, exceptuando el dosaje de prolactina cuyo valor fue de 900ng /ml. Se solicita RNM de cerebro con y sin contraste: adenoma de 25mm Campo visual, fondo de ojo y agudeza visual: dentro de limites normales y Tratamiento Se indica cabergolina comp( 0,50 mg/sem ) 2 veces por semana. Al mes se dosa nuevamente prolactina: 500 ng/ml, se aumenta la dosis a 1 comp por semana, dosando nuevamente la prolactina al mes: 80 ng/ ml. Se aumenta el valor a 2 comp semanales y se dosa prolactina al mes cuyo valor es de 15 ng/ml. Al mes el dosaje es de 4ng/ml, continua con la misma dosis, se realiza resonancia magnetica a los 8 meses de la primera e informa: adenoma de 20 mm, continua con igual tratamiento. y Al ao comienza a menstruar. A los 18 meses nueva RNM que informa microadenoma. Continua con igual tratamiento y Consideraciones La paciente mantuvo entrevistas con la psicloga durante un ao con muy buena respuesta por lo que la psicloga otorga el alta, continua con su tratamiento medico y comenz con sus relaciones sexuales por lo que se le explicaron todos los mtodos anticonceptivos y se hizo hincapi en el autocuidado y la proteccin con respecto a las enfermedades de transmisin sexual. Eligi como mtodo el preservativo