Hipertensin Arterial en Nios y Adolescentes

GARCIA RONQUILLO MARISOL

Definicin


Elevacin de la presin arterial que afecta el funcionamiento y estructura de arteriolas y pequeas arterias musculares. la PAS y/o PAD igual o por sobre el percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas

Definicin


Presin arterial normal Definida como valores de PAS y PAD menor al percentil 90 (p90) segn el sexo, la edad y el percentil de talla (ptalla) del nio. (Ver tablas adjuntas)

Incidencia


Incidencia global de HTA en la infancia est entre 1-5%.

25-35% en el adulto 60-70% en mayores de 70 aos.

Sin embargo se ha observado un incremento de esta enfermedad en nios, asociado a otras condiciones como son la obesidad.

u Tabla 1. Tabla de presin arterial para m jeres segn edad y percentil de talla.
Edad Aos 1 PA perce ntil 50 90 95 99 2
th th th th

PAS (mmHg) Talla en percentil 5

th

PAD (mmHg) Talla en percentil 95

th

10

th

25

th

50

th

75

th

90

th

th

10

th

25

th

50

th

75

th

90

th

95

th

83 97

84 97

85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 113 90 103 107 114

86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115

88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117

89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118

90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119

38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76

39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76

39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76

40 54 58 65 45 59 63 70 49 63 67 74 52 66 70 77

41 55 59 66 46 60 64 71 50 64 68 75 52 67 71 78

41 55 59 67 46 61 65 72 50 64 68 76 53 67 71 79

42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79

100 101 108 108 85 98 85 99

50th 90
th

95th 99 3
th

102 103 109 110 86 87

50th 90th 95th 99th

th th th

100 100 104 104 111 111 88 88

50 90 95

101 102 105 106 112 113

99th

Tabla 1. Tabla de presin arterial para hombres segn edad y percentil de talla.
Edad Aos PA perce ntil 50 90 95 99 2 50 90
th th th th th th

PAS (mmHg) Talla en percentil 5

th

PAD (mmHg) Talla en percentil 95

th

10

th

25

th

50

th

75

th

90

th

th

10

th

25

th

50

th

75

th

90

th

95

th

80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113

81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114

83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116

85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118

87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120

88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121

89 103 106 114 92 106 110 117 93 109 113 120 97 111 115 122

34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74

35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75

36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76

37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77

38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78

39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78

39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79

95th 99 3
th

50th 90th 95
th

99th 4 50 90 95 99
th th th th

Hipertensin

PAS y PAD por encima del p95 segn el sexo, la edad y el percentil de talla, determinada como tal en al menos tres ocasiones distintas.

Pre-hipertensin.


La PA entre p90 y p95 se define como un estado de prehipertensin en nios Cualquier valor de PA u120/80mmHg, se debe considerar tambin como pre hipertensin.

aunque estos valores sean menores al p90,

segn sexo, la edad y la talla.

Edad


Incrementa la PS y PD, conforme el paciente se acerca a la adolescencia Aumenta 1 a 1.5 mmHg por ao(5 a 17 aos) Relativamente cte (6m a 7 aos)

Sexo
 

6m y 7aos no se encontr diferencia Los varones tiene la PA ligeramente ms elevada Se altera si la mujer es obesa

Alimentacin
 

Exceso de sodio Dietas ricas en grasas (Lpbaja densidad y colesterol alto)

Masa corporal
Retencin de Na intracelular

-Relacin HA-Obesidad - Obesidad Hiperinsulinismo Hiperactividad simptica

adrenalina

HA

Herencia
  

Factor gentico Antecedente de HA y obesidad(masculino) Activ. Inadecuada de la renina plasmtica que impide la regulacin y el manejo correcto de la carga de sodio en la alimentacin

ETIOLOGIA
Atri ui l f r u vi N ti vi u t PA, l l r tr qu r t it x. l, r tr t r l l r i i r HA

CLASIFICACIN
PRIMARIA SECUNDARIA

Ori R

Ori xtr rr

La afectacin del parnquima renal es la principal causa de hipertensin La pielonefritis crnica es el trastorno renal q ms ocasiona HA crnica La enfermedad renovascular es menos frecuente como causa de HA Trombosis de la arteria renal

 -

ISIOPATOLOGIA
M r
R t x r i i i u

i l
Si t. RAA
Es estimulado si existe PA

M i l N r
a) Acci rvi l Si t a i tico

vascular b) Alt raci specfica c) Mecanismos multifactoriales

Vasocontriccin arterial y aumento de la reabsorcin de sodio y agua

Accin del SN simptico



Barorreceptores y quimiorreceptores (aorta y cartidas) centro vasomotor el bulbo raqu eo Liberaci n e catecolaminas
Alteracin vascular especfica

Ejm: coartacin de la aorta, estenosis de la arteria renal

El rin en el control de la PA

Metabolismo renal del sodio  Sist RAA  Prostaglandinas renales



Metabolismo renal del Na

La reabsorcin tubular del Na ocurre en cuatro sitios a lo largo de la nefrona
TCD TC

3 factores condicionantes 1.- Equilibrio glomerulotubular 2.- Accin de la aldosterona 3.- Diversas hiptesis -Factores fsicos -Sustancia humoral -Cambios en la distribucin intrarrenal del flujo sanguneo

El TCP sitio de regulacin ms importante para mantener el Vol del LEC Factor natriurtico u hormona perdedora de sal

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona



Participa en la regulacin de la PA y homeostasis del LEC y de los electrolitos

Prostaglandinas renales


Contiene una PG vasodilatadora que puede ser liberada a la circulacin cuando hay hipertensin La administracin de PG exgenas ocasiona un del flujo plasmtico renal y de la excrecin de sal y agua

Alteracin de agua y electrolitos en la hipertensin

Hiponatremia Hipernatremia Hipocalemia Agua Total Hipomagne semia Alcalosis Metablica Acidosis Metablica

CUADRO CLINICO
Efecto de la hipertensin sobre los vasos sanguneos b) Efectos de la hipertensin en diversos rganos y sistemas . Por IRC: desnutricin, olor urmico, edema perifrico, soplo cardiaco, hepatomegalia.
a)

Exploracin fsica Cambios en el fondo de ojo

4 grados:

Cambios en corazn -Hipertrofia del VI luego del la AI - 4to ruido(galope auricular) -Precordio iperactivo -Soplo cardiaco

Diagnstico

A todo nio mayor de 3 aos que sea valorado en una consulta mdica se le debe determinar la PA sin excepcin alguna, como parte de la evaluacin cotidiana de los signos vitales.

1.-Demostrar q la PA esta elevada 2.- Determinar si la HA es una urgencia -El nio esta sufriendo una crisis hipertensiva -El nio tiene hipertensin grave: PAS y PAD se encuentran 15mmHg por encima del percentil 95 -El nio tiene hipertensin leve o moderada 3.- Establecer el Dx diferencial 4.- Obtener informacin familiar 5.- Laboratorio

T abla 1. Condiciones en meno res de 3 a os b ajos las cuales se deb e considerar o blig atoria la medici n d e la PA. Historia de prematuridad, muy bajo peso al nacer, u otra condicin neonatal que haya requerido atencin en la unidad de cuidados neonatales Enfermedad cardaca congnita (reparada o no) Infecciones del tracto urinario recurrentes, proteinuria, hematuria. Enfermedad renal conocida, o malformaciones urolgicas. Historia familiar de enfermedades renales congnitas. Transplante de rganos slidos. Tratamiento con drogas conocidas que eleven PA. Otras enfermedades sistmicas asociadas a HTA (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa) Evidencia de elevacin de presin intracraneal.

Recomendaciones
    

El mtodo que se utiliza para tomar la PA: El mtodo es el auscultatorio. Manguito de tamao adecuado para el brazo del paciente, Esfingomanmetro de mercurio. El tamao del manguito adecuado: Vejiga del manguito cubre un 40% de la circunferencia del brazo entre el acromion y el olcranon. Largo debe ser al menos entre un 80-100% de este.

Tamaos del Manguito



Los manguitos peditricos deben tener medidas apropiadas para la edad, para evitar errores de lectura: Recin nacido: 2.54cm (ancho) x 59cm (largo). Lactante: 46cm (ancho) x 11.518cm (largo). Nio: Adulto 7.59cm (ancho) x 1719cm (largo).

 

Cmo tomar PA?

 

En miembro superior derecho. Con el paciente sentado, en reposo y tranquilo.

El MSD es el indicado por:

Las tablas estndar de comparacin fueron realizadas en brazo derecho. Se elimina la posibilidad de falsos valores dados por bajo flujo por una coartacin de aorta, ledos en el brazo izquierdo.

Confirmar Diagnstico


Todos los valores de PA altos deben ser confirmados en visitas posteriores antes de caracterizar al nio como hipertenso. Se deben considerar los valores normales de PA segn edad, sexo y talla.

Toda medida de PA obtenida por mtodo oscilatorio (Dinamap, Criticn o mtodo electrnico) que excede el p90 debe ser repetida con mtodo auscultatorio.

Presin Arterial Media (PAM)



PAM NO es un parmetro para el diagnstico de HTA, pues las tablas no contemplan los valores de PAM por percentilos. La PAM es til en el seguimiento de pacientes hipertensos.

determinar riesgo de dao al rgano blanco, resistencia al tratamiento. sntomas de hipotensin. pacientes de difcil manejo como en IRC o DM.

Etiologa



Menores 13 aos:
Secundarias a la estenosis de la arteria renal (90% )

 

Nefropatas parenquimatosas 78% (1 y 5 aos). Reflujo vsico-ureteral, patologa obstructiva y enfermedad renal adquirida. En ocasiones no se logra determinar la causa,

HTA esencial. Factores de medio ambiente y genticos

Causas de HTA por grupo Edad

Recin nacidos:

Trombosis de la arteria renal, estenosis de la arteria renal, malformaciones renales, coartacin de la aorta, displasia broncopulmonar.

Lactantes a los 6 aos:

Enfermedades renales parenquimatosas, estenosis de la arteria renal,coartacin de la aorta..

6 a 10 aos:

Enfermedades renales parenquimatosas, estenosis de la arteria renal, hipertensin primaria

Adolescencia:

Hipertensin primaria, enfermedades renales parenquimatosas.

Hipertensin Primaria
  

Moderada o de un estadio I PA entre el percentil 95 y 99. Asociada a historia familiar de HTA o enfermedad cardiovascular. Con obesidad en su mayora (sndrome metablico). Hiperlipidmia. Historia de DM tipo 2, se debe considerar realizar Hb A1c (hemoglobina glicosilada) o test de tolerancia de glucosa.

  

Hipertensin Arterial Secundaria



HTA secundaria es ms frecuente en nios que en adultos. Mayor frecuencia en nios muy pequeos, se presentan como HTA en estadio II. Una exhaustiva historia clnica y examen fsico son necesarios, no slo investigar signos y sntomas dados por HTA. Hallazgos clnicos que pueden relacionarse con desrdenes sistmicos o dao al rgano blanco (proteinuria, fondo de ojo alterado, HVI).

Evaluacion Diagnostica y Tratamiento.



PA normal (< 90 percentilo)

Se recomienda controlar en cada exploracin fsica, una dieta saludable, actividad fsica y descanso adecuados.

Prehipertensin: (percentilo 90-95 o PA >120/ 80 en adolescentes)

Se recomienda controlar la PA cada 6 meses, manejar el peso (sobrepeso), introducir la actividad fsica, manejo de dieta sana, no se requiere tratamiento farmacolgico a menos que el paciente presente enfermedad renal crnica, DM, falla cardiaca o HVI.

 

Hipertensin Estado I: (percentilo 95-99) Una vez realizado el diagnstico, referir al paciente para control en 1-2 semanas o ms pronto si el paciente est sintomtico. Si persiste elevada la PA en 2 ocasiones adicionales.

manejo de peso, introducir actividad fsica y dieta sana, iniciar tratamiento farmacolgico si tiene indicacin.

Paciente se debe referir a la consulta de Nefrologa del Hospital Nacional de Nios

Hipertensin Estado II: (> percentilo 99)

Una vez diagnosticado, se debe evaluar y referir a centro de cuidado dentro de 1 semana o inmediatamente si el paciente est sintomtico manejar el sobrepeso introducir actividad fsica y dieta se recomienda iniciar de inmediato terapia farmacolgica e incluso se podr requerir ms de una droga.

Paciente se debe referir a la consulta de Nefrologa del Hosp. Nacional de Nios.

Tratamieto


Comprende lo siguiente: Tratamiento no farmacolgico. Tratamiento de la hipertensin crnica. Tratamiento de las emergencias.

  

Tratamiento no Farmacolgico

Manejo del Peso:

Existe una fuerte relacin entre el peso y la PA, una excesiva ganancia de peso es asociada con elevacin de la PA.

Dieta Recomendada


Se recomiendan cambios en dieta:

Disminuir tamao de las porciones, Evitar alimentos ricos en azcares, y con abundantes caloras, Incrementar la ingesta de frutas, vegetales Incluir un saludable desayuno. Se podra solicitar ayuda por una nutricionista, Evaluar hbitos alimenticios de la familia.

La recomendacin adecuada de ingesta de sodio en nios de 4 a 8 aos es de 1.2 gr/da y en nios mayores es de 1.5 gr/da.

Actividad Fsica


Se recomienda realizar actividad fsica aerbica de 30-60 min por da. Disminuir la actividad sedentaria a menos de 2h por da. Para prevenir la obesidad, HTA y otras enfermedades cardiovasculares. Est indicada en todos los estadios de HTA.

Tratamiento de la Hipertension Cronica

           

Indicaciones para iniciar tratamiento farmacolgico: Hipertensin sintomtica. Hipertensin de tipo secundaria. Dao al rgano blanco por HTA. HTA asociada a Diabetes (tipo 1 y 2). HTA persistente a pesar del tratamiento no farmacolgico. Metas: PA < percentilo 90. Efectos secundarios mnimos. Usar dosis mnima eficaz. Lograr el mximo de cumplimiento de parte del paciente. Educar y motivar al paciente y al resto de la familia.

Metas
   

PA < percentilo 90. Efectos secundarios mnimos. Usar dosis mnima eficaz. Lograr el mximo de cumplimiento de parte del paciente. Educar y motivar al paciente y al resto de la familia.

T l . Tr t i t
Clase IEC S

ti i rt
roga

rl

osis

i t

7 .
Intervalo TID

Captopril

Mximo: Inicio: ,

g / ia

Enalapril - Bloqu a or s

Mx.: ,

g/kg/

hasta

t nolol

Propranolol Mx.: Bloqu a . canales e Ca Diurticos e

++

lodipino

veces al da Inicio:

g/kg/d QD g/d QD-BID

idroclorotiazida Mx.:

Furose ida

Mx.: Inicio:

Espironolactona Vasodilatador

idralazina

Mx.: ,

 

Inicio: ,

g/kg/d g/d QID

g/kg /d hasta

Mx.: .

Inicio: , -

g/kg/dosis

g/kg/d QD-BID g/d

g/kg/d g/kg/d hasta

g/kg/d hasta

 



Nios de -

aos: , -

g/kg/ hasta



Inicio: -

g/kg/

Mx.:

g/kg/ hasta

 

Inicio: , -

g/Kg/

g/kg/ hasta

  

Inicio: , - ,

g/kg/ ia

 

g/

g/

QD-BID

g/

QD-BID

BID-TID g/ g una o

QD-BID

ab la 1.
Dro ga Hid ralazin a*

ratamiento d e las urgencias o de las emer gen cias hipertensivas.

Cla se Vaso dilatad or Do sis 0 ,2-0,6 m g/kg/d osis Va IV, IM

  

Tratar agre sivam en te si e s sin tom tica. Si es asinto m tica, dism inu ir PA len tam en te. Me ta: re du cir u n 2 0 25% e n las pr ime ras ho ras, luego red uc ir gradu alm ente a nive les no rm ales en varias sem anas

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