PRESENTACION DE CASO CLINICO

CARDIOLOGIA

CASO CLINICO
Mujer de 75 aos que ingresa a Urgencias con cuadro de Dolor torcico agudo. Una semana antes del ingreso la paciente present fiebre, dolor de cabeza, nusea y anorexia. Durante la noche, sinti una sensacin de opresin torcica, disnea, y sudacin, sin nusea, vmito, palpitaciones, o sncope.

ANAMNESIS
No hubo ninguna mejora con la administracin de nitroglicerina sublingual. La paciente tena dolor de trax durante varios aos, que haban sido tratados y controlados con la nitroglicerina sublingual.

ANAMNESIS
Cuarenta meses antes del ingreso, un estudio ecocardiogrfico mostr estenosis artica leve. Once meses antes de este ltimo ingreso la paciente presento un Sndrome Coronario Agudo infarto del miocardio .

ANAMNESIS
El Cateterismo cardaco revel estenosis del 65% de la arteria coronaria derecha proximal y estenosis severa de la obtusa marginal rama de la Circunfleja; se realiz angioplastia coronaria con la colocacin stent

ANTECEDENTES
Un ecocardiograma revel estenosis artica con un rea valvular de 2 cm2 y un gradiente de 28 mm Hg; funcin sistlica ventricular izquierda normal. Al da siguiente del implante del stent, la paciente present episodios de taquicardia asociada con vrtigo.

ANTECEDENTES Un estudio electrofisiolgico mostr que fcilmente se inducia a la taquicardia tpica atrioventricular y fue realizada ablacin por radiofrecuencia.

ANTECEDENTES
La paciente tena una historia de hipotiroidismo y haba tenido un AIT cerebral, por lo cual fue manejado con antiagregantes plaquetarios

AIT: accidente isquemico transitorio.

ANTECEDENTES
Se encontraba en tratamiento con atenolol, lisinopril, estatinas, levotiroxina y aspirina. Ella beba alcohol de vez en cuando y fumadora hasta hace 10 aos. Su madre era diabtica, y su padre muri a los 67 aos de un infarto del miocardio. Alergia : Penicilina

EXAMEN FISICO
La temperatura 37C, FC 68 lpm, FR 16 por minuto. No ingurgitacin yugular, pulsos carotideo + bilateralmente. MV conservado. Soplo sistlico temprano GII/VI, en foco artico, irradiando a cuello; no frote ni galope. Abdomen normal. No edema perifrico; los pulsos femorales y pedios+. No dficit focal neurolgico.
soplo cerca del R1...

SIGNOS Anorexia Fiebre Disnea Palpitaciones Sincope

SINTOMAS Dolor torcico Dolor de cabeza Nausea Opresin torcica Sudoracin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades debilitantes (neoplasias, tuberculosis, infeccin por VIH).

Fiebre reumtica aguda con carditis.

Endocarditis trombtica no infecciosa.

Colagenopatas (principalmente lupus eritematoso sistmico).

ENFERMEDADES DEBILITANTES

TUBERCULOSIS
SIGNOS Y SINTOMAS Sudor nocturno Fiebre

Perdida de peso

Cansancio

Falta de apetito

Disnea (en casos avanzados)

VHI
SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor de cabeza Fatiga Perdida de peso Falta de apetito

Inflamacin de ganglios linfticos Dolor muscular Fiebre

Endocarditis infecciosa DURACK (DUKE) Criterios Diagnsticos de (DUKE)

CRITERIOS MAYORES Hemocultivo + para EI microorganismo tpico en dos hemocultivos separados  Viridans,bovis,HACEK  Stafilococo aureus,enterovirus Hemocultivo + persistentemente  hemocultivos + con ms de 12 horas  3 o la mayora de 4 o ms con 1 hora separacin Signos de afectacin endocrdica ECO + para EI(vegetacin,abceso,dehiscencia) EI(vegetacin,abceso,dehiscencia) Regurgitacin valvular nueva

Endocarditis infecciosa
Criterios Diagnsticos de DURACK (DUKE)

CRITERIOS MENORES

Predisposicin(afectacin cardaca previa) Fiebre>38C Fenmenos vasculares

embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micotico hemorragias,lesiones de Janeway

Fenmenos inmunitarios
glomerulonefritis,ndulo de Osler manchas de Roth,factor reumatoide

Pruebas microbiolgicas(sin ser criterio mayor)

HALLAZGOS DE LABORATORIO
EMO: positivo para proteiuria (++), cetonas (+++), y bilirrubina (+); Leucocitos 50 a 100 /campo, Hemates 3 a 5 /campo, bacterias ++. Los niveles de nitrgeno de urea, creatinina, BT, fsforo, magnesio, electrlitos, TGO TGP, amilasa, lipasa, CPK, y CK MB normales.

LABORATORIO AL INGRESO
Hematocrito Leucocitos Plaquetas TP TTP 34.4% 11.400 117.000 13.5 seg Normal

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) HDL LDL Triglicridos (mg/dl) Protenas totales (g/dl) Albumina 143 107 10 71 129 5.7 1.9

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Globulina Fosfatasa alcalina(U/l) Troponina I (ng/ml) 3.8 201 7.21

EXAMENES DE GABINETE
Electrocardiograma mostr un ritmo sinusal, FC 78 por minuto y bloqueo incompleto de rama derecho del HH; trazos repetidos documentaron depresin del Segmento ST de 0.5 mm a 1 mm en V4 a V 6.

HH.- has de his

EXAMENES DE IMAGEN
En la RX de trax mostr cardiomegalia GI; el mediastino dentro de lmites normales, y los pulmones normales. Las muestras de sangre y orina fueron obtenidos para cultivo y levofloxacina se inicio como tratamiento para infeccin de vas urinarias.

EVOLUCION
La paciente fue tratada con aspirina, beta bloqueadores, nitratos, y morfina en la sala de urgencias, y el dolor de trax desapareci en el curso de cuatro horas. Ella tuvo dolor torcico recurrente durante el 1er da de hospitalizacin y dos episodios durante el 4to da de hospitalizacin.

EVOLUCION
La paciente refiri que el dolor se pareca a la angina que ella haba tenido anteriormente, y respondi al tratamiento con nitratos. El nivel de troponina I fue de 7.2 ng/ml al ingreso, esta disminuy a 5.4 ng/ml durante el da siguiente, 1.5 ng/ml durante el cuarto da de hospitalizacin, y posteriormente dentro de niveles normales.

EVOLUCION
Los niveles de CPK y CK MB permanecieron normales. Recibi dosis profilctica de HBPM. Doce horas despus del ingreso, la temperatura se elev a 38.5C, y la coronariografa planificada se suspendi. La temperatura se elev a partir de entonces entre 38.4 y 39.3C, acompaado por escalofro.

EVOLUCION
Durante el 5to da de hospitalizacin, dos de las seis cultivos de sangre tomados al ingreso fueron identificadas como Estreptococos milleri. Se inicio tratamiento con vancomicina. Un ecocardiograma transtoracico revel calcificacin y estenosis valvular artica.

IMAGEN
Un rea valvular de 2.3 cm. El gradiente trans-aortico de 36 mm Hg Haba regurgitacin artica moderada visualizada por Doppler, hipertrofia ventricular izquierda; el tamao y la funcin sistlica de VI eran normales.

IAMGEN
La TAC de encfalo no revel ninguna anormalidad. El tratamiento con gentamicina y vancomicina se inici, y levofloxacina se suspendi. Durante el 6to da de hospitalizacin, el ecocardiograma transesofgico revel engrosamiento de la raz artica y un rea hipoecognica en la valva anterior de la vlvula artica.

EVOLUCION
Las radiografas de trax revelaron atelectasias en el lbulo derecho inferior, pero ninguna evidencia de neumona. Durante el tercer da de hospitalizacin, se le realiz TAC de abdomen y pelvis que no mostr ninguna anormalidad.

IMAGEN
Masas Hiperecognicas mviles compatibles con vegetaciones presentes sobre la cspide coronaria derecha de 0.75 cm la ms grande y la ms pequea de 0.46 cm. No se evidenci perforacin o formacin de fstula.

IMAGEN
Se observ regurgitacin moderada artica por Doppler. El tamao del VI y la funcin sistlica eran normales. Otra RX de trax revel cardiomegalia GI con pulmones normales. La fiebre y escalofros siguieron.

EVOLUCION
Los resultados de los hemocultivos a partir del 5to y 6to da de hospitalizacin fueron negativos. Durante el 7mo da de hospitalizacin, las radiografas de trax mostraron cardiomegalia GIII y derrame pleural bilateral con atelectasias asociadas.

DISCUSION
En este punto, nosotros sabamos que la paciente tena endocarditis y cremos que ella reciba la terapia de antibitico apropiada, y los hemocultivos eran negativos.

EVOLUCION
Se present el caso a Infectologa y Cardiotoraxica

HALLAZGOS
En la ciruga, encontramos en la raz artica un gran absceso se extiende desde la arteria coronaria izquierda y en el origen de la arteria coronaria derecha, con destruccin de una parte del septum interventricular.

HALLAZGOS
Debido a la magnitud de la destruccin del tejido, se sustituyo la raz de la aorta. Reimplante de la arteria coronaria izquierda. El origen de los arteria coronaria derecha estaba rodeado por tejido inflamatorio indurado, lo que impidi la movilizacin.

EVOLUCION
La paciente sali de UCI al sexto da postoperatorio, y pas a completar seis semanas de antibiticos por va intravenosa. Ella est viva un ao ms tarde y sin recurrencia de endocarditis.

DIAGNOSTICO CLINICO Endocarditis bacteriana aguda debido a S. milleri

Velo valvular

Endocarditis infecciosa

cicatrizacin Lesin endotelial Endocarditis infecciosa (vegetacin)

Agregacin plaquetar

fibrina

colonizacin

ETA/ETNB

Bacteriemia

Endocarditis infecciosa DURACK (DUKE) Criterios Diagnsticos de (DUKE)

CRITERIOS MAYORES Hemocultivo + para EI microorganismo tpico en dos hemocultivos separados  Viridans,bovis,HACEK  Stafilococo aureus,enterovirus Hemocultivo + persistentemente  hemocultivos + con ms de 12 horas  3 o la mayora de 4 o ms con 1 hora separacin Signos de afectacin endocrdica ECO + para EI(vegetacin,abceso,dehiscencia) EI(vegetacin,abceso,dehiscencia) Regurgitacin valvular nueva

Endocarditis infecciosa
Criterios Diagnsticos de DURACK (DUKE)

CRITERIOS MENORES

Predisposicin(afectacin cardaca previa) Fiebre>38C Fenmenos vasculares

embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micotico hemorragias,lesiones de Janeway

Fenmenos inmunitarios
glomerulonefritis,ndulo de Osler manchas de Roth,factor reumatoide

Pruebas microbiolgicas(sin ser criterio mayor)

Endocardtis infecciosa
Diagnstico por criterios clnicos

2 mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores

Endocarditis infecciosa
Localizacin de vegetaciones AI Ao

VI

Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clnicas

Perifericas

Hemorragias en astilla Nodulos de Osler Lesiones de Janeway Petequias (vasculitis y embolismo)

Lesiones vasculares

Endocarditis infecciosa Tratamiento quirrgico IC III-IV IIITratamiento mdico Respuesta No respuesta Curso completo Insuficiencia artica aguda severa IC<II Tratamiento mdico

SUSTITUCION Empeoramiento VALVULAR URGENTE Estable Hongos

Sustitucin valvular segn situacin hemodinmica

En este caso se ilustra la necesidad del mdico de mantener en vigilancia el diagnostico de endocarditis bacterina y sus complicaciones.

GRACIAS