MARCOS CSAR BARRTO DIGENES PINHEIRO RESIDNCIA DE PSIQUIATRIA HSMM MDULO DE PSIQUIATRIA INFANTIL 11/08/11
DEFINIO
Para Kraepelin: ... os dbeis mentais so pessoas em cujo crebro no ocorrem muitas coisas ... Para a American Association for Mental Retardation (AAMR), em 1959: ... retardo mental refere-se ao funcionamento intelectual geral abaixo da mdia, que se origina durante o perodo de desenvolvimento e est associado ao prejuzo no comportamento adaptativo ... Krynski, em 1969: ... Deficincia mental no corresponde a uma molstia nica, mas a um complexo de sndromes que tem como nica caracterstica comum a insuficincia intelectual ...
DEFINIO
A OMS prope, em 1993: que o Retardo Mental uma condio de
desenvolvimento interrompido ou incompleto das capacidades mentais, manifestando-se pelo comprometimento das habilidades cognitivas ( aptides intelectivas, linguagem e capacidade de adaptao social ) que so adquiridas ao longo do desenvolvimento na infncia e adolescncia. A American Association on Intelectual and Developmental Disabilities (AAIDD), antiga AAMR, usa hoje o termo Deficincia Intelectual: A Deficincia Intelectual definida como limitaes importantes que afetam o funcionamento intelectual, significativamente abaixo da mdia, acompanhado de limitaes significativas no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes reas de habilidades: comunicao, auto cuidados, competncia domstica, habilidades sociais, interpessoais, uso de recursos comunitrios, auto suficincia, habilidades acadmicas, trabalho, lazer, sade e segurana. O inicio deve ocorrer antes dos 18 anos.
DEFINIO
A definio de deficincia intelectual da AAIDD considera tambm questes culturais, comunicao, interao com o ambiente e diferenas comportamentais, com a expectativa de que, com o apoio adequado mantido por um longo perodo, o funcionamento do portador de deficincia intelectual melhore, pois cada pessoa tem potencialidades singulares alm dos comprometimentos. Para o DSM IV TR, retardo mental caracterizado por um funcionamento intelectual abaixo da mdia, com incio antes dos 18 anos de idade e dficits ou prejuzos concomitantes no funcionamento adaptativo.
EPIDEMIOLOGIA
Destes, 0,3% pertencem aos tipos moderado e grave;
Prevalncia de 3 a 4 : 1000 para os tipos de moderado a profundo.
Retardo mental leve (QI de 50 a 70) tem uma prevalncia de 2 a 3% na populao; A prevalncia de RM leve varia de forma inversamente proporcional em relao a condio socioeconmica. RM moderado a intenso ocorre com igual freqncia em todas as faixas de renda; Em nosso meio, a privao psicossocial representa um fator relevante para o Retardo Mental Leve (desnutrio, falta de cuidados, violncia familiar); A proporo entre os sexos masculino e feminino de 3:1;
EPIDEMIOLOGIA
RM leve pode ser subdiagnosticado at o incio da adolescncia, pela possvel no exigncia de habilidades adaptativas mais elaboradas at essa poca; RM grave e profundo revela, na maioria das vezes, uma causa orgnica reconhecvel; O pico de incidncia ocorre dos 10 aos 14 anos. Idosos tem baixa prevalncia.
ETIOLOGIA
Os fatores etiolgicos no RM podem ser genticos, evolutivos, adquiridos, ou uma combinao destes. Quanto mais grave o retardo mental, maior a probabilidade de que a causa seja evidente. A causa identificada em das pessoas com RM grave, mas s est aparente em daquelas com RM leve.
O conhecimento atual sugere que fatores genticos, ambientais, biolgicos e psicossociais atuam de maneira cumulativa no retardo mental.
Entre anomalias cromossmicas e metablicos, a Sndrome de Down, a Sndrome do X frgil e a Fenilcetonria so os transtornos mais comuns que geralmente produzem retardo mental pelo menos moderado. Fatores predisponentes a anomalias cromossmicas idades materna e paterna avanadas e exposio a radiao de raios X.
1.
SNDROME DE DOWN:
Alteraes cromossmicas: trissomia 21 (maioria), mosaicismo, translocao (fuso 15, 21). Fentipo: hipotonia geral, fissuras palpebrais oblquas, pele abundante no pescoo, crnio pequeno e achatado, ossos malares altos, lngua protrada, mos largas e grossas com um nico vinco palmar transverso, dedos mnimos so curtos e curvados para dentro e reflexo de Moro fraco ou ausente. A maioria tem RM moderado ou grave. Uma minoria tem QI acima de 50. O desenvolvimento mental parece progredir de forma normal do nascimento aos 6 meses de idade. O QI diminui de maneira gradual de prximo do normal na idade de 1 ano a quase 30 em idades mais avanadas.
II.
SNDROME DO X FRGIL
Alterao cromossmica: mutao no cromossomo X no ponto conhecido como stio frgil. O RM varia de leve a grave. Mulheres portadoras so menos prejudicadas que os homens. Fentipo: cabea e orelhas largas e longas, estatura baixa, articulaes hiperextensveis e macroorquia ps-pbere. Apresentam fala perseverante rpida com anormalidades ao combinar palavras em frases e sentenas e evitao do contato visual. Desenvolvem bem habilidades de comunicao e socializao, mas suas funes intelectuais declinam no perodo da puberdade.
IV.
Clnica: (por volta de 1 ano) Ataxia, caretas, ranger dos dentes e perda da fala. Hiperventilao intermitente e padro respiratrio desorganizado. Movimentos estereotipados de mos (torcer as mos). Alteres progressivas da marcha, escoliose e convulses. Espasticidade grave desde a metade da infncia .
Sem tratamento, a maioria morre nos primeiros meses de vida, e os sobreviventes ficam gravemente retardados. Tratamento: dieta com restrio de leucina, isoleucina e valina.
ETIOLOGIA
FATORES ADQUIRIDOS E EVOLUTIVOS
1. PERODO PR-NATAL 1. Rubola 2. Infeco por Citomegalovrus 3. Sfilis 4. Toxoplasmose 5. Herpes simples 6. AIDS 7. Sndrome alcolica fetal 8. Exposio pr-natal a drogas 9. Desnutrio materna 10. Exposio a radiao 11. Incompatibilidade de grupo sanguneo me-feto 12. Toxemia gravdica 13. Diabetes materno no controlado 14. Hipxia fetal ( hemorragia uterina, insuficincia placentria, anemia grave, administrao de anestsicos e envenenamento com monxido de carbono).
ETIOLOGIA
FATORES ADQUIRIDOS E EVOLUTIVOS
II. PERIODO PERINATAL (fatores mais importantes em nosso meio): 1. 2. 3. III. Anxia perinatal. Traumatismos obsttricos. Prematuridade.
PERODO PS-NATAL: 1. 2. Infeces (encefalites e meningites). Traumatismos cranioenceflicos: Acidentes automobilisticos. Acidentes domsticos (quedas de mesas, de janelas abertas e em escadas).
ETIOLOGIA
FATORES ADQUIRIDOS E EVOLUTIVOS
III. PERODO PS-NATAL: 3. 4. 5. 6. Asfixia associada a afogamentos. Ao de fatores txicos qumicos (ex: chumbo comprometimento da inteligncia e aprendizagem) e fsicos que provocam leso cerebral na criana. Tumores intracranianos de vrios tipos e origens. Aspectos nutricionais e privaes diversas. Retardo leve pode resultar de privao significativa de alimento e carinho.
IV. CAUSAS DESCONHECIDAS: Quando, aps a anamnese, exames fsico e complementares, nenhuma causa pode ser identificada, diz-se tratar de RM idioptico.
PERODO SENSRIO-MOTOR
2 primeiros anos de vida. Atividades reflexas congnitas primeiros hbitos motores perceptivos organizados afetos diferenciados. primeiros esquemas
Atividades mentais (cognitivas) so expressadas pelas percepes e movimentos (atividades sensrio-motoras). Linguagem e funo simblica ainda no existem. Imitao = prefigurao, embrio das representaes. Com cerca de 9 meses permanncia do objeto .
No 1 ano no h a diferenciao eu-mundo (criana egocntrica). A partir do 2 ano desenvolve a percepo do mundo externo (coisa, espao, tempo, causalidade).
PERODO SENSRIO-MOTOR
MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR: 1 ms fixa o olhar; 2 ms sorriso social e continua olhando por algum tempo para o local onde estava um objeto; 3 ms desenvolve o tnus cervical e junta as mos na linha mdia; 4 ms desaparecimento da prenso palmar e observa as mos; 5 - 6 ms transfere objetos de uma mo para outra; 6 ms senta sem apoio e fala monosslabos (ex: da, ma, ca); 7 ms inibido por um no; 8 ms bate um cubo no outro; 9 ms engatinha, permanncia do objeto , faz a pina polegar indicador (motricidade fina), entende o som do seu nome, d tchau, reclama mais a falta dos pais e estranha os desconhecidos; 10 ms segue comando falado de uma ao de uma etapa s; 11 ms anda com apoio; 12 ms anda sem apoio, fala as primeiras palavras (mame), segura o copo ou a mamadeira; 12 - 15 ms faz um torre de 2 cubos (combina objetos); 18 ms fala de 10 a 15 vocbulos, faz uma torre maior (3-4 cubos); 19 ms frase de 2 palavras (sapato beb) inicio do entendimento da gramtica.
PERODO PR-OPERATRIO
Dos 2 7 anos de vida. (18 meses 2 anos) Desenvolvimento de significado e significante para objetos e acontecimentos. Domnio dos smbolos. Desenvolvimento do desenho.
Desenvolvimento da linguagem, dos sentimentos interpessoais e das relaes sociais. Interiorizao da linguagem base do pensamento propriamente dito. Brincar passa a ser importantssimo ao desenvolvimento cognitivo.
PERODO PR-OPERATRIO
Inteligncia baseada na meia-lgica incompleta. operaes mentais obedecem uma lgica
Pensamento unidirecional, ainda sem o conceito de reversibilidade. Na identidade das coisas predomina a dimenso qualitativa, faltando a dimenso quantitativa. plano
H progressao da expresso das atividades mentais: plano perceptivo e motor de imagens e experincias puramente mentais.
PERODO OPERATRIO-CONCRETO
Dos 7 aos 12 anos de vida. Domina e raciocina sobre as classes, as relaes e os nmeros. Incio do pensamento lgico ( operaes intelectuais concretas ). Em funo das implicaes e consequncias de suas idias e pensamentos, a criana age seguindo uma lgica. Desenvolvimento pleno da socializao, com surgimento do sentido de cooperao social.
PERODO OPERATRIO-FORMAL
Dos 12 aos 16 anos de vida. Domnio do pensamento abstrato. Entendimento dos conceitos de tica, democracia, sistemas filosficos, etc. Capacidade de analisar seu pensamento em relao ao dos outros. Tornam-se possveis sistemas lgicos e abstratos mais desenvolvidos do pensamento. Complexas combinaes de classes. Operaes inversas, negativas, recprocas e contrrias.
Formalizao lgico-matemtica desenvolvida do pensamento. Idias, proposies, hipteses e teorias podem ser transformadas em frmulas matemticas gerais. Noo de reversibilidade.
DIAGNSTICO
Anamnese abrangente.
DIAGNSTICO
Exame fsico e anamnese cuidadosos (detalhamento da histria gestacional e obsttrica). Testes cognitivos padronizados (ex: Escala de Inteligncia para Crianas; Bateria de Kaufman de Avaliao de Crianas; Escala Stanford Binet de Inteligncia) e do comportamento adaptativo (ex: Escala de Vineland de Comportamento Adaptativo) indicando que o comportamento atual da criana est muito abaixo do nvel esperado. No existem caractersticas especficas de personalidade ou comportamento unicamente associado ao retardo mental. A apresentao clnica depender da patologia de base. Rigidez cognitiva e dificuldade de aprender com os erros so elementos caractersticos de pacientes com Retardo Mental.
DIAGNSTICO - DSM IV TR
A. Funcionamento intelectual significativamente inferior a mdia: um QI igual ou
inferior a 70, em um teste de QI individualmente administrado (para bebs, um julgamento clnico de funcionamento intelectual significativamente inferior a mdia). B. Dficits ou comprometimentos concomitantes no funcionamento adaptativo atual (ex: a eficincia do indivduo em atender aos padres esperados para sua idade por seu grupo cultural) em pelo menos duas das seguintes reas: comunicao, cuidados pessoais, vida domstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitrios, independncia, habilidades acadmicas, trabalho, lazer, sade e segurana. Inicio anterior aos 18 anos de idade.
C.
DIAGNSTICO - DSM IV TR
Codificar com base no nvel de gravidade refletindo nvel de comprometimento intelectual: Retardo Mental Leve QI de 50-55 a aproximadamente 70 Retardo Mental Moderado QI de 35-40 a 50-55 Retardo Mental Grave QI de 20-25 a 35-40 Retardo Mental Profundo QI abaixo de 20-25 Retardo Mental, Gravidade Inespecificada: quando existe forte suspeita de Retardo Mental, mas a inteligncia do indivduo no possvel de ser testada por instrumentos padronizados.
CURIOSIDADE: QI > 130 Inteligncia muito superior 115-120 at 130 Inteligncia superior QI = 85 at 115 Inteligncia normal mdia QI = 70 at 85 Inteligncia limtrofe
DIAGNSTICO
Portanto: Diagnstico de Retardo Mental: Desempenho inferior a 70 nos testes individuais de QI. + Identificao de um padro de dificuldades e incapacidades de adaptao e baixos rendimentos cognitivos na vida diria do indivduo.
OBS: A interpretao dos resultados de testes de QI deve levar em conta o contexto cultural do indivduo.
CLASSIFICAO
Capazes de realizar tarefas prticas simples, se forem adequadamente estruturadas e houver superviso tcnica apropriada. Pouco provvel conseguirem ter vida completamente independente quando adultos.
Podem estabelecer uma conversa simples. Muitos gostam de interao social. Epilepsia e incapacidades neurolgicas e fsicas so comuns.
2 a 4% dos portadores de retardo mental. Idade mental quando adulto = criana de 3 a 6 anos. Durante a infncia, tiveram um DNPM bastante prejudicado e retardado. Frequente ausncia completa ou quase total da capacidade comunicativa. Muitos no falam ou aprendem apenas algumas palavras.
Muitos so restritos ao leito (distrbio motor grave), no falam, nem desenvolvem controle esfincteriano. Comorbidades comuns: epilepsia e dficits visuais e auditivos graves.
CO-MORBIDADES
Pacientes com RM tem 4-5x mais transtornos mentais que a populao geral.
At 2/3 dos pctes com RM apresentam transtornos mentais co-mrbidos. Quanto mais grave o RM, mais alto os riscos para outros transtornos mentais. Em pacientes com transtornos mentais leve a moderado o perfil de sintomas e transtornos psiquitricos assemelha-se mais aos vistos na populao sem retardo. Nessa populao, comorbidades comuns so: transtorno de comportamento e de desenvolvimento na infncia, autismo e epilepsia. Pctes com RM leve muitas vezes revelam transtornos emocionais com agressividade, sobretudo quando percebem que so diferentes e rejeitados pelos colegas Em pacientes com retardo mental grave a profundo o perfil psicopatolgico dos transtornos mentais sofre alteraes devido a limitaes nos processos cognitivos e simblicos.
CO-MORBIDADES
Transtorno autista, com auto-estimulao e automutilao, transtornos globais do desenvolvimento e transtornos de movimentos estereotipados ocorrem mais em pacientes com RM grave a profundo. Cerca de 2-3% das pessoas com RM satisfazem os critrios para esquizofrenia ou outros transtornos psicticos. At 50% dos pacientes com RM apresentam tambm transtorno do humor. Transtornos do humor com ciclagem rpida e estados mistos so mais comuns em pacientes com RM, mas preciso descartar a possibilidade de hipotireoidismo e epilepsia do lobo temporal.
CO-MORBIDADES
Pacientes com RM apresentam maior incidncia de convulses. A combinao RM, epilepsia ativa e autismo (ou uma condio do tipo autista) ocorre a uma taxa de 0,07% na populao geral. Uso ou abuso de lcool em pacientes com RM leve parecem ser semelhantes ou um pouco menores que as encontradas na populao em geral. A automutilao associada a diversas sndromes com deficincia intelectual, como, por exemplo, a sndrome de Lesch-Nyhan (morder-se), e a sndrome de Prader-Willi (arrancar a pele). TDAH bastante comum em portadores de sndrome do X frgil associada a RM.
CO-MORBIDADES
Compulso alimentar, hiperfagia e obesidade esto quase sempre associadas a pacientes com sndrome de Prader-Willi e RM. Depresso muito associada a pacientes com RM leve a moderado, por apresentarem auto-imagem negativa, baixa auto-estima, dificuldades de comunicao, retraimento social, sentimentos de inaptido e frustrao.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Crianas com incapacidades sensoriais, em especial surdez e cegueira.
Adaptar a testagem Ex: Teste Abrangente de Inteligncia No-Verbal, Escala Internacional de Desempenho de Leiter. Sndromes Convulsivas, em especial quando incontrolveis. Transtornos de Aprendizagem atraso ou falha de desenvolvimento apenas em reas especficas, como leitura ou matemtica. Transtornos globais do desenvolvimento (ex: Autismo; Aspeger) comorbidades, no entanto, com RM so elevadas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Esquizofrenia com incio na infncia. Doena de Heller (transtorno desintegrativo da infncia). Demncia. Pcte < 18a + QI < 70 + satisfaz critrios para demncia Demncia. Pcte > 18a + QI < 70 + satisfaz critrios para demncia RM + Demncia.
TRATAMENTO
considerada a ampla gama de tratamentos usados com crianas e adultos de desenvolvimento tpico: Melhorias no ambiente: Condies de vida adequadas; Oportunidades vocacionais; Planejamento do tempo de lazer; Apresentar opes de tarefas domsticas e atividades comunitrias.
A abordagem deve ser interdisciplinar abrangente, devendo ser
TRATAMENTO
Intervenes educacionais/ Desenvolvimento de habilidades:
Objetiva o desenvolvimento de novas maneiras de interagir adequadamente com os outros; Devem concentrar-se nas habilidades sociais, comunicativas e vocacionais necessrias para aumentar o autocontrole e reduzir o comportamento mal adaptativo. Terapias comportamental, cognitiva e psicodinmica: Terapia comportamental pode moldar e intensificar comportamentos sociais e controlar e minimizar comportamentos agressivos e destrutivos. Reforo positivo para comportamentos desejados e punio benigna (ex: perda de privilgios) para comportamentos censurveis.
TRATAMENTO
relaxamento com auto-instruo, podem ser teis para pacientes capazes de seguir instrues. Terapia psicodinmica tem sido utilizada com pacientes e familiares para diminuir conflitos acerca de expectativas que resultam em ansiedade persistente, raiva e depresso. Educao da famlia: A famlia deve ser orientada/treinada para atuar como um ambiente teraputico para a mudana e a consolidao de novas habilidades do paciente. Visa-se que os pais desenvolvam habilidades positivas para a criao dos filhos e a melhora do relacionamento entre os irmos.
Terapia cognitiva, como desfazer crenas falsas e exerccios de
TRATAMENTO
Os pais devem ter oportunidade de abordarem sentimentos de culpa, desespero, angstia, negao recorrente e raiva em relao ao transtorno e ao futuro do seu filho. Interveno social: Melhorar a quantidade e a qualidade da competncia social do paciente (ex: desenvolvimento de aptides fsicas, interaes sociais, amizades, auto-estima).
TRATAMENTO
Farmacoterapia:
O uso de medicamentos no o primeiro ou o nico tratamento para comportamentos difceis de controlar. Devemos primeiro considerar a sade fsica e as mudanas recentes nas rotinas cotidianas dos pacientes com RM, sendo feitos os ajustes ambientais e psicossociais adequados. Deve ser feita uma avaliao basal antes do incio da medicao e, durante o tratamento, freqentes monitorizaes de efeitos colaterais.
TRATAMENTO
Farmacoterapia: Antipsicticos: So usados em pacientes com retardo mental para sintomas psicticos, controle da agressividade e da hiperatividade, tratar estereotipias, controle na emergncia de episdios agudos de violncia. haldol, clorpromazina e tioridazina vm cedendo lugar aos atpicos, como a risperidona. Risperidona pode ser eficaz para diminuir tanto a agressividade quanto o comportamento auto-destrutivo. Ateno aos efeitos colaterais, especialmente a discinesia tardia.
TRATAMENTO
Farmacoterapia:
Ltio: Pode ser usado em pacientes com RM que apresentam comportamentos agressivos e/ou autodestrutivos. A litemia deve ser mantida entre 0,7-1,0 mmol/L e a resposta pode demorar de 6 a 8 semanas. Anticonvulsivantes: Carbamazepina e cido valprico tambm podem ser alternativas para controle de agressividade e comportamentos auto-destrutivos, alm de atuarem na estabilidade do humor.
TRATAMENTO
Farmacoterapia
Estimulantes Podem ser seguros e efetivos para crianas hiperativas com RM leve a moderado. A efetividade do estimulante parece ser proporcional ao nvel cognitivo. Todavia, pacientes com RM grave e profundo, quando bem selecionados, tambm podem beneficiar-se. Doses elevadas de metilfenidato (0,6mg/kg) usadas em pacientes com TDAH e RM podem apresentar retraimento social como efeito colateral.
TRATAMENTO
Farmacoterapia:
Antidepressivos: ISRSs so bem indicados para pacientes com Transtorno Depressivo e RM. H relatos de melhora do comportamento inibido com essas medicaes. H relatos de que a paroxetina pode reduzir a gravidade da agressividade em pacientes com RM. Em pacientes com RM sintomas obsessivos-compulsivos com freqncia se sobrepem a comportamentos estereotipados repetitivos. ISRSs podem, assim, auxiliar nesses casos.
BIBLIOGRAFIA
1238 a 1257;
Compndio de psiquiatria; Kaplan & Sadock; nona edio; captulo 38; pginas
Sndromes psiquitricas: diagnstico e entrevista para o profissional de sade mental; Cristiano Nabuco de Abreu ... [et al.]; Porto Alegre: Artmed, 2006; captulo 18; pginas 143 a 150; Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais; Paulo Dalgalarrondo; 2 edio; Porto Alegre: Artmed, 2008; captulo 23; pginas 282-289; Psiquiatria da infncia e adolescncia; Dorothy Stubbe; Porto Alegre: Artmed, 2008; captulo 03; pginas 51 a 57; Psiquiatria Bsica; Mario Henrique Louz Neto, Hlio Elkis; segunda edio; Porto Alegre: Artmed, 2007; captulo 28; pginas 432 a 434; Tratamento dos Transtornos Psiquitricos; Glen O. Gabbard; quarta edio; Porto Alegre: Artmed, 2009; captulo 07; pginas 108 a 128.
OBRIGADO