Bloqueadores Neuromusculares

Dra. Rosario G. Garca Marn Residente 1er ao Anestesiologa

Definicin
q

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES

MECANISMO Compiten activamente por los receptores de acetilcolina, reproduciendo una despolarizacion normal Actuan Receptores nicotinicos postsinapticos colinergicos Receptores muscarinicos Bromuro de decatemonio, hexametonio, sustituidos por la succinilcolina

Succinilcolina o suxametonio
1949 -Descubierta por Bovet y Phillips Produce una relajacion profunda con un rapido inicio de accin Las dosis habituales de BNMND para la intubacin es de 2 DE 95 en cambio la de la succinilcolina es de 5 DE 95 Bajo costo

VENTAJAS Relajacion profunda Inicio rapido Corta duracion de accin Bajo costo

DESVENTAJAS Falta de comprension de su mecanismo de accin Naturaleza cambiante del bloqueo Gran variabilidad individual Lista creciente de efectos secundarios y complicaciones secundarias: Fasciculaciones Dolores musculares Hiperkalemia Efectos autonomicos Aumento de la presion intragastrica, intraocular e intracaneana Prolongacion del bloqueo Gatillante de hipertermia maligna Reacciones anafilacticas Edema pulmonar Rigidez muscular

 Su uso actual generalmente esta relacionado con una induccin en secuencia rapida: - Estomago lleno - Cesarea - Cirugia digestiva de urgencia, etc Pero contraindicada en algunas de ellas: - Heridas perforantes oculares - Seccion medular, etc Su uso alcanza el 13.6% de las inducciones.

Quimica
Consiste en dos moleculas de acetilcolina unidas por sus radicales cuaternarios:succinidilcolina Soluble en agua Degrada por: luz, calor y pH alcalino Se conserva entre los 4- 10C Alto grado de ionizacion a pH fisiologico*

MECANISMO DE ACCION Efecto agonista a nivel de los receptores nicotinicos pre y postsinapticosde la placa motora Produce despolarizacion de la membrana postsinaptica, de modo que el potencial de membrana excede el umbral necesario para que se genere un potencial de accion y la hace insensible a los estimulos siguientes.

 Al no existir una repolarizacin se produce una paralisis flacida= relajacin muscular A diferencia de la acetilcolina la succinilcolin apermanece varios minutos enla hendidura sinaptica, x lo q su presencia continua eleva el umbral, cualquier despolarizacion agregada es ineficaz para generar un potencial de accin. El efecto dura hasta que la succinilcolina es metabolizada

 Es suficiente el bloqueo del 10% de los receptores para producir relajacin clnica (BNMND requieren 80%) rapidez de accin Activa receptores presinapticos: impulsos ortodromicos y antidromicos > contracciones

desordenadas de las fibras musculares inervdas> fasciculaciones

 La succinilcolina se elimina a una velocidad 1000 veces menor que para la Ach BLOQUEO FASE I Efecto que se produce tras la administracin de la susccinilco>bloqueo neuromuscular profundo y rapido (Fase I), con las siguientes caracteristicas: - Respuesta mantenida a a la estimulacion tetanica 50-100Hz: sin fatiga, solo un adisminucion uniforme d ela respuesta, proporcional a la magnitud del bloqueo - Ausencia de facilitacin post-tetanica: no hay uamento de respuesta al estimulo unico despues de la estimulacin tetanica - Respuesta al tren de cuatro estimulos con un arelacin T4/T1 mayor que 0.7, la amplitud de la cuarta respuesta es mas de un 70% de la primera - Potenciacin del bloqueo con anticolinesterasicos.

 BLOQUEO FASE II Bloqueo dual o de sensibilizacin, este es precedido por un tipo I, que ocurre despues de la admon prolongada de succinilcolina, en infusion o dosis repetidas: - Respuesta no mantenida a la estimulacion tetanica (fatiga) - Potenciacion posttetanica: respuesta a un estimulo aumentada despues de una estimulacion tetanica - Respuetsa al tren de cuatro T4/T1< 0.7, la amplitud de la cuarta respuesta es menor un 70% a la primera

 Cuando la relacion T4/T1 es superior a 0.70% el bloqueo se considera tipicamente despolarizante pero cuando esta relacion disminuye indica un componente no despolarizante*

 Etapas en este tipo de bloqueo: - Bloque despolarizante tipico - Taquifilaxia: dosis repetitivas producen sucesivamente menos bloqueo - Inhibicin de Wedensky: se produce fatiga con estimulos de alta frecuencia (tetanos), pero no a estimulos de baja frecuencia - Debilitamiento y potenciacin posttetanica - Bloqueo no despolarizante tipico

 El inicio del bloqueo fase II es dependiente de la dosis y tiempo El mecanismo por el cual la succinilcolina cambia su modo de accin es debido a - una actividad persistente de los receptores nicotinicos presinapticos produciendo u descenso en la liberacin de acetilcolina - El efecto de metabolitos activos (succinilmonocilina) - Hiperpolarizacion producida por la bomba Na/K sobreestimulada por la apertura del canal ionico del receptor

FARMACOCINETICA
Es degradada a nivel plasmatico por hidrlisis enzimatica Su corta duracin de accin se debe se realiza la hidrlisis y secundariamente a redistribucin Administracion endovenosa > rapida disminucion de concentracion plasmatica : hidrlisis plasmatica y distribucin en el organismo>solo unaminima cantidad administrada llega a la union NM Vm de eliminacin= 2-4minutos (47seg) No hay paso a la barrera hematoencefalica y placentaria (x q se ioniza e el plasma) La constante de eliminacine smayor en el recien nacido que en el adulto, Vm= 1.7-1.8min

METABOLISMO
No es hidrolizada por la acetilcolinesterasa Se hidroliza por esterasas plasmaticas y hepaticas: colinesterasa plasmatica CP Proceso mas lento que de la acetilcolina, se realiza en dos etapas: 1 --se produce succinilmonocolina y colina* 2--se prodece acido succinico y colina

 La succinilmonocolna tiene la cuarta parte de potencia de la succinilcolina La colina tiene la centesima parte de potencia de la succinilcolina Los metabolitos no tienen efectos toxicos L ahidrolizacion se lleva a cabo
Tiempo 1 minuto 3 minutos 5 minutos Hidrlisis 70% 80% 90%

Mas del 90% de la succinilcolina se metaboliza antes de llegar a la placa motora En hombre es 35% mas rapido que en la mujer

Otras vias de eliminacin: Hidrlisis alcalina no enzimatica (5% por hr) Eliminacin renal (menos 2% por hr) Redistribucin

Esto es de vital importancia cunado hay undeficit de colinesterasa plasmatica

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
CARACTERISTICAS Y POTENCIA: DE95 de la succinilcolina medida e el aductor del pulgar es de 0.26mg/kg De95 disminuye con el halotano a 0.21mg/kg En general todos los BNM bloquean antes los musculos laringeos que los de las extremidades Cuando la succinilcolina es administrada despues de un BNMND se produce antagonismo de su efecto y cuando es administrada antes se produce potenciacin Cuando se administra un BNMND a como precurarizacion para prevenir fasciculaciones debe administrarse mas scuccinilcolin apara lograr el mismo efecto Cuando se administra succinilcolina antes que un BNMND se produce un aumento de la duracin del ultimo No debe administrarse succinilcolina para el cierre peritoneal cuando el BND es inuficiente pues su efecto sobre la relajacin muscular e sincierto No debe admon succinilcolina despues de haber revertido un BNMND con anticolinesterasicos El sulfato de magnesio y carbon d elitio pueden potenciarel efecto de la succinilcolina En la miastenia gravis hay resistencia al bloqueo por succinilcolina y aumento de su tiempo de accin

Inicio de accin
La administracion endovenosa s etraduce rapidamente enproduccin defasciculaciones, cuya intensidad es influenciada por la dosis y cantidad de masa muscular Dosis de 1mg/kg produce una desaparicion de la respuesta al estimulo unico con caracteristicas de bloqueo fase I y excelentes condiciones d eintubacin en 60 segundos Cuando se usa precurarizacin o en los RN se recominsa una dosis de intubacin de succinilcolina de1.5mg/kg y 2mg/kg respectivamente

Duracin de accin
Es proporcional a la dosis Depende de la actividad de la CP Existe una gran variabiliada individual, despues de una dosis de 1mg/kg la recuperacion en el aductor del pulgar es de 4-8min, con una recuperacin del 90% entre los 6-13 min, aunque puede tardar hasta 20 min. La dosis de mantenimiento* s e hace en forma de bolos semejantes al inicial despues de que a empezado la recuperacin espontanea

Efectos colaterales y complicaciones

La mayoria resultan de la gran intensidad de su mecanismo de accin agonista Efectos secundarios
1. Fasciculaciones 2. Dolores musculares 3. Hiperkalemia 4. Efectos cardiovasculares - Bradicardia sinusal - Taquicardia 5. Aumento de la presion intragastrica 6. Aumento de la presion intraocular 7. Aumento de la presion intracraneana 8. Reaccion anafilactica

 Complicaciones
-Prolongacin del bloqueo neuromuscular -Bloqueo en fase II -Aumento de los niveles de CPK y mioglobna plasmaticos -Hipertermia maligna -Edema pulmonar

Indicaciones
Induccion de secuencia rapida en pacientes con estomago lleno real o virtual El rocuronio es el de eleccion cunado la succinilcolina esta contraindicada

Contrainidaciones absolutas
Antecedentes d ealergia a succinilcolina Antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna Hiperkalemia Deficit congenito de colinesterasa plasmatica

Contraindicaciones relativas
Heridas perforantes oculares Hipertension endocraneana Alteraciones de la actividad de la colinesterasa Miastenia gravis

BLOQUEADORES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

Relajantes musculares que ocupan pasivamente los receptores pre y postsinapticos de la union nueromuscular, bloqueando la accion de despolarizacion normal de la acetilcolina 1942: tobocurarina 1980: sintesis d eproductos sinteticos: - Bencilisisoquinolinas - Esteroides

PANCURONIO
Sintetico de larga duracin A partir d emalouetina, alcaloide esteroidal QUIMICA Dos fragmentos similares a la acetilcolina unidos a un anillo esteroide de androstano, a partir de esta formula se sintetizaron el resto de BNMND (vecuroni, pipecuronio, rocuronio y rapacuronio)

Farmacocinetica
Larga duracin Metabolismo hepatico Metabolitos: 3-desacetilpancuronio (act= 50% del pancuronio) y 17-desacetilpancuronio Eliminacin renal: 40-70% Eliminacin biliar escasa: 10% Vida media de eliminacin: 110-140 min

Farmacodinamia
DE50 en AGB= 0.036mg/kg DE95 = 0.067mg/kg Dosis de intubacin es 0.1mg/kg Despues de una dosis de intubacin de succinilcolina= 0.05mg/kg Dosis de repeticin: 0.015mg/kg para mantener una relajacin 3040 min, espaciadas y monitorizadas Inicio de accin: 3-4 min Duracin de accin clinica: 60-80 min Duracin total= 120-160 min El indice de recueracin 25-75% es lento, de 35-47 min, por lo que es imprescindible el uso de anticolinesterasicos (neostigmina 2.5mg en 3-14 min) La velocidad de reversin es dependiente de la dosis inicial y el numero de dosis de repeticin.

Efectos secundarios
Competencia no especifica con la acetilcolina, actuando sobre los receptores muscarinicos cardiacos y del SN autonomo: - Aumento del 10% en la FC - Aumento del 8% de la TA - No s emodifican las RVS y presion capilar pulmonar - Efecto vagolitico

 La insuficiencia renal disminuye la CL y aumenta la vida media pudiendo llegar a 489min La dosis clinica de una dosis de intubacion aumenta a mas de 200 min En la cirrosis hepatica la vida media se duplica 210 min debido al aumento de volumen de distribucin y una disminucin de la CL Los nios requieren mas dosis que los adultos: - DE95 0.072mg/kg en recien nacidos - 0.066mg/kg en nios menores de un ao - 0.093mg/kg en mayores de un ao En los ancianos la CL disminuye hasta en un 50%aumentando su vida media En la embarazada la CL es mas rapida disminuyendo la vida media a 72 min.

Indicaciones
En intervenciones de larga duracin Cuando se requiere ventilacion mecanica postoperatoria CONTRAINDICACION Feocromocitoma

VECURONIO
Sintetico del grupo de esteroides Duracion intermedia Gran estabilidad hemodinamica Poca acumulacin Ausencia total de efecto vagolitico QUIMICA Nucleo esteroidal>radical similar a la acetilcolina> amonio en forma cuaternaria

Farmacocinetica
Captacion hepatica rapida 80% metabolismo hepatico Excrecin biliar Union aproteinas enun 30% 3 metabolitos: 3-desacetilvecuronio, con 80% de potencia y responsable del efecto acumulativo despues de varias dosis de repeticin, 17desacetilvecuronio y 3-17 desacetilvecuronio tienen 40% de potencia Vm varia de 3-5min y 50 a 116min

Farmacodinamia
DE50= 0.027mg/kg DE95= 0.043mg/kg Dosis de intubacin es de 0.1mg/kg Timepo de inicio de accin= 2.5min Duracin clinica de 35-45 min Duracin total d e60-75min

Efectos secundarios
Asociado a opioides o maniobras quiurgicas (traccion peritoneal, pinzamiento cuello uterino, laparoscopia, etc): bradicardia severa- asistolia con adecuada respuesta a atropina

Indicaciones
Es el relajante ideal en pacientes con padecimientos cardiovasculares La pequea acumulacion secundaria a multiples dosis no lo contraindica en el paciente renal CONTRAINDICACIONES Pacientes con cirrosis o colestasia Uso mayor de 48hrs en el postoperatorio

ATRACURIO
Sintetico del grupo de las bencilisoquinolinas Duracion intermedia Similar a vecuronio pero diferente via de eliminacin No produce metabolitos con efecto bloqueador QUIMICA Dos grupos amonio cuaternario>**

Farmacocinetica
Niveles plasmaticos declinan rapidamente despues de se administrado por via endovenosa Eliminacin por hifrolisis ester y via Hofmann: proceso quimico, no biologico de degradacin, ocurre a temperatura y pH fisiologicos, mediante el cual las sales de amonio pueden descomponerse par aformar una base terciaria Da origen a dos metabolitos: laudanosino (altas dosis: depresin cardiovascular y excitacion del SNC) y monoacrilato cuaternario (toxico) Excrecion renal y hepatica

Farmacodinamia
DE5= 0 0.12mg/kg E95 = 0.21mg/kg Baja potencia (en pacientes con estomago lleno puede ser peligroso) Tiemppo de inicio de accion es dependiente d ela dosis A > dosis < latencia > duracin > riesgo de EA por liberacin de histamina Dosis de intubacin: 0.5mg/kg---Tiempo de latencia= 2.5 minduracin clinica= 50 min--duracin total= 80 min Vida media= 20- 51 min La recuperacin espontanea es rapida Sin efectos acumulativos Dosis suplementarias: 0.1-0.2mg/kg duracion de accion clinica de 25-35min Facilmente antagonisado por anticolinesterasicos : neostigmina 0.05mg/kg= 19-40min Forma comun de admon es en bolo Por su rapido metabolismo e sd eeleccin para uso en tiempo prolongado (UCI) Dosis de infusin= 4-12mcg/kg/min Alta especificidad sobre receptores nicotinicos de laplaca motora

Efectos secundarios
Liberador de histamina: eritema, broncoespasmo y efectos cardiovasculares (taquicardia e hipotensin) > en nios La disminucin de la velocidad de inyeccin disminuye la liberacin de histamina Laudanosino: neurotoxico, epileptogenico

Indicaciones
Uso en la mayoria de los casos por su bajo costo De eleccin en pacientes con IR y hepatica CONTRAINDICACIONES Uno por periodo prolongado en pacientes con insuf hepatica Asma Atopia