PNES PROGRAMA NACIONAL DE ELIMINAO DA SILICOSE FORUM INTERINSTITUCIONAL PERMANENTE DA INDUSTRIA DE REVESTIMENTOS CERMICOS DE SANTA GERTRUDES

ORDEM DE SERVIO INSS/DSS N. 609 DE 05/08/1998 APROVA NORMA TECNICA SOBRE

PNEUMOCONIOSES
APRESENTAO : DR. GUILHERME DUARTE CORRA DA SILVA PERITO MDICO guilherme.correa@previdencia.gov.br

INSS - GERNCIA REGIONAL DE PIRACICABA Trav. Antonio Pedro Pardi n. 111 Vila Monteiro Piracicaba SP

ORDEM DE SERVIO INSS/DSS N 609, DE 5 DE AGOSTO DE 1998 Assunto: Aprova Norma Tcnica sobre Pneumoconioses.
FUNDAMENTAO LEGAL: Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991; Decreto n 2.172, de 05 de maro de 1997. O DIRETOR DO SEGURO SOCIAL, DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, no uso das atribuies que lhe confere o Artigo 175 inciso III e Artigo 182, inciso I do Regimento Interno aprovado pela Portaria MPS n 458, de 24 de setembro de 1992, Considerando a publicao do Edital n INSS/DSS/03, de 09/07/97, no DOU n 131, de 11 de julho de 1997, seo 3, e os estudos coordenados pela Diviso de Percia Mdica, da Coordenao Geral de Servios Previdencirios, desta Diretoria.

RESOLVE:

1 - Aprovar a Norma Tcnica sobre a Pneumoconiose constituda do volume A anexo, que possui duas sees: a) SEO I - Atualizao clnica da Pneumoconiose; a.a) ANEXO I - Classificao Radiolgica das Pneumoconioses; a.b) Bibliografia. b) SEO II - Norma de Avaliao da Incapacidade Laborativa.

RAMON EDUARDO BARROS BARRETO

Diretor do Seguro Social

Este estudo resultou da iniciativa da Diviso de Percias Mdicas do INSS, que buscou parceria com diversos segmentos da sociedade, num debate aberto, visando abordar todos os aspectos relevantes sobre o assunto, no perodo compreendido entre junho de 1996 e julho de 1997, com a efetiva participao de representantes da Percias Mdicas, Reabilitao Profissional e Procuradoria Estadual do Instituto Nacional do Seguro Social; Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho Fundacentro/MTb; Confederao Nacional das Indstrias CNI ; Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP e Universidade de Campinas - UNICAMP.

Ressaltamos que a proposta resultante do trabalho elaborado em parceria foi submetida apreciao da Comisso Tripartite Paritria CTTP, em maio de 1997, para anlise e sugestes.

Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter dinmico, deixando aberta a possibilidade de futuras revises, uma vez que novos fatos e dados podem motiv-la.

1.2. Conceito Pneumoconiose uma doena decorrente da inalao de poeiras, deposio no parnquima pulmonar e a conseqente resposta tissular. Para efeito prtico, podemos considerar como pneumoconiose toda doena pulmonar decorrente de inalao de poeiras inorgnicas (minerais) e orgnicas em suspenso nos ambientes de trabalho, levando a alteraes do parnquima pulmonar e suas possveis manifestaes clnicas, radiolgicas e da funo pulmonar. Conceitua-se como forma aguda, a pneumoconiose que se manifesta clnica e radiologicamente com menos de cinco anos do incio da exposio. Entre cinco a dez anos do incio da exposio como forma acelerada e forma crnica com mais de dez anos de

A forma crnica pode aparecer anos aps a cessao da exposio.

exposio.

2.1. Aspectos Epidemiolgicos

ALGUNS TIPOS DE PNEUMOCONIOSES ASBESTOSE (AMIANTO) BAGAOSE (BAGAO DE CANA) BISSINOSE (ALGODO) SIDEROSE SILICOSE TALCOSE (FERRO) (QUARTZO/SLICA) (TALCO)

2.2. Fatores de Risco Os fatores de risco de pneumoconioses podem ser assim resumidos: a) concentrao de poeira respirvel; b) dimenses das partculas; c) composio mineralgica da poeira respirvel; d) tempo de exposio; e) susceptibilidade individual. frao respirvel, ou seja, a frao de poeira resultante de uma determinada atividade de trabalho, veiculada pelo ar e com o potencial de penetrar e se depositar no sistema respiratrio humano. De maneira geral, a composio da frao respirvel de um aerosol no a mesma composio proporcional do mineral bruto que a ela deu origem.

H risco de silicose clssica quando h mais de 7,5% de slica livre cristalina na frao respirvel do aerosol. Abaixo de 7,5%, as leses anatomopatolgicas encontradas so mais caractersticas dos componentes restantes do que da prpria slica, constituindo-se no quadro de pneumoconiose por poeira mista. 2.3. Diagnstico O diagnstico das pneumoconioses feito essencialmente por meio da anamnese, com nfase na histria ocupacional de exposio a poeiras minerais, e da telerradiografia (RX) do trax. 3.1. Anamnese ocupacional e clnica Na avaliao da ocupao do paciente, fundamental considerar a exposio atual e pregressa s poeiras minerais. Na anamnese ocupacional, alm da discriminao nominal da profisso, deve-se ressaltar a necessidade da descrio detalhada de todas as funes com risco inalatrio exercidas at o momento, para caracterizao adequada do tipo de exposio e contagem do total de anos de exposio s poeiras.

Nas fases iniciais da doena os pacientes so, em sua maioria, assintomticos ou oligossintomticos. medida que a doena progride, os sintomas clnicos mais freqentemente encontrados so dispnia de esforo, cansao e tosse seca; todavia, recomenda-se que a intensidade do principal fator limitante, a dispnia, seja cuidadosamente graduada por escala especfica (Tabela 1), para que possa ser cotejada com os achados funcionais objetivos. 2.3.2. Exame fsico Da mesma forma que os sintomas clnicos, os achados de exame fsico so escassos, especialmente nas fases iniciais da doena. medida que a doena progride para fases mais avanadas, poderemos encontrar alteraes no exame do aparelho respiratrio e do circulatrio, que, no entanto, so tambm inespecficas. 2.3.3. Radiologia A tcnica de realizao do exame radiolgico de trax deve estar dentro das determinaes da Organizao Internacional do Trabalho OIT; As telerradiografias devero ser interpretadas por, no mnimo, dois leitores capacitados

Entende-se como leitor capacitado e experiente aquele que realizou treinamento especfico para a interpretao dessas radiografias e rotineiramente interpreta radiografias utilizando os padres e a classificao radiolgica da OIT.

2.3.4. Bipsia pulmonar O diagnstico das pneumoconioses feito com base na histria ocupacional e na telerradiografia de trax. Ocasionalmente, exauridos os mtodos diagnsticos no - invasivos, a bipsia pulmonar poder ser indicada, nas seguintes situaes: a) alterao radiolgica compatvel com exposio, mas: a.1) com histria ocupacional incaracterstica ou ausente (tempo de exposio insuficiente para causar as alteraes observadas); a.2) com histria de exposio a poeiras ou outros agentes desconhecidos; a.3) aspecto radiolgico discordante com o tipo de exposio referida; b) o paciente apresenta histria de exposio, sintomas e sinais clnicos pertinentes, funo pulmonar alterada, mas telerradiografia de trax e tomografia computadorizada normais; Essa situao peculiar da exposio ao asbesto requer investigao minuciosa.

c) em casos de interpretaes conflitantes entre profissionais devidamente capacitados para a avaliao. Nota: a indicao de bipsia pulmonar dever ser definida em instituies capacitadas para realizao do diagnstico. A indicao inicial de bipsia transbrnquica e, nos casos negativos ou inconclusivos, bipsia por toracotomia ou toracoscopia. 2.4. Exames Complementares Funcionais 2.4.1. Espirometria A espirometria constitui-se no principal exame das propriedades pulmonares mecnicas dinmicas, sendo fundamental para a quantificao da anormalidade funcional. Deve ser solicitada para todos os pacientes com diagnstico de pneumoconiose.

Os equipamentos, procedimentos tcnicos, critrios de anlise e valores de referncia devero seguir as orientaes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Os parmetros espiromtricos a serem obtidos so: capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no 1o segundo da curva da CVF (VEF1) e a relao percentual do VEF1 sobre o CVF (VEF1/CVF%). desejvel que os resultados da espirometria venham acompanhados de grficos.

TABELA 1 GRAU VARIVEL

T A FALTA B E L DE AR A 1 G R A D U A

GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA

I
SEM DISFUNO

II
DISFUNO LEVE

III
DISFUNO MODERADA

IV
DISFUNO ACENTUADA

AUSENTE

ANDANDO RPIDO NO PLANO OU SUBINDO LADEIRA DEVAGAR

ANDANDO NO PLANO COM PESSOA DA MESMA IDADE OU SUBINDO LANCE DE ESCADA

ANDANDO DEVAGAR NO PLANO 100 M ESFOROS MENORES OU MESMO EM REPOUSO

TABELA 2 - CLASSES DE AVALIAO PELO NVEL BSICO DE RESOLUO: CLNICA, TELERRADIOGRAFIA DE TRAX E ESPIROMETRIA

CLASSE

ALTERAES

pequenas opacidades, sem dispnia aos esforos habituais, com ESPIROMETRIA NORMAL.(*)

II
MODERADA.

Pequenas opacidades, ESPIROMETRIA COM DISFUNO LEVE OU

Grandes opacidades A ou B, ESPIROMETRIA NORMAL OU COM DISFUNO LEVE. Grande opacidade C com ESPIROMETRIA NORMAL (*)

CLASSE

ALTERAES Pequenas opacidades, ESPIROMETRIA COM

III
DISFUNO ACENTUADA.

Grandes opacidades A e B , ESPIROMETRIA COM DISFUNO MODERADA OU ACENTUADA. Grande opacidade C, ESPIROMETRIA COM QUALQUER GRU DE DISFUNO (*) pouco provvel que um paciente apresente grande Opacidade C com espirometria normal ou com disfuno leve - normalmente so casos graves

TABELA 3 - INDICAO DE ENCAMINHAMENTO PARA O NVEL AVANADO DE RESOLUO

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais e ESPIROMETRIA NORMAL.

Grandes opacidades A, B e C com ou sem dispnia aos esforos habituais e ESPIROMETRIA NORMAL.

Nas situaes de dvida diagnstica, exauridos os mtodos-padro no invasivos.

TABELA 4 - CLASSES DE AVALIAO PELO NVEL AVANADO DE RESOLUO: CLNICA,TELERRADIOGRAFIA DE TRAX, ESPIROMETRIA, CAPACIDADE DE DIFUSO, TROCAS GASOSAS E TESTE DE EXERCCIO

CLASSE

ALTERAES

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais, com ESPIROMETRIA NORMAL e: D L CO NORMAL; VO2max NORMAL; SaO2 de repouso e exerccio NORMAIS.

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais, ESPIROMETRIA NORMAL e: D L CO LEVE OU MODERADA; VO2max LEVE OU MODERADO (causa respiratria);

II

SaO2 de repouso e exerccio < 92%, mas >88% (ou PaO2 <60, mas >55 mmHg). Grandes opacidades A e B, com ou sem dispnia, com espirometria normal ou com disfuno leve: D L CO LEVE; VO2max LEVE (causa respiratria);

SaO2 de repouso > 88%. Grandes opacidades C, com ESPIROMETRIA NORMAL DLCO normal VO2 max normal SaO2 normal

III
-

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais, ESPIROMETRIA NORMAL ou alterada: D L CO ACENTUADA; VO2max ACENTUADO (causa respiratria);

SaO2 de repouso e exerccio < 88% (ou PaO2 <55 mmHg). com ou sem dispnia, ESPIROMETRIA

Grandes opacidades A e B NORMAL ou com disfuno leve: -

D L CO MODERADA ou ACENTUADA; VO2max MODERADO ou ACENTUADO (causa respiratria); SaO2 de repouso e exerccio < 88% (ou PaO2 <55 mmHg). Grandes opacidades C com ESPIROMETRIA NORMAL: DLCO, VO2max, SaO2 com qualquer grau de disfuno

3. Preveno As pneumoconioses so doenas totalmente previnveis e passveis de erradicao. Nos pases desenvolvidos, casos de pneumoconioses esto se tornando raros, fazendo com que as doenas ocupacionais de vias areas (asma ocupacional, bronquite crnica ocupacional) liderem as estatsticas de prevalncia e incidncia. No Brasil, assistimos a um momento em que estas doenas esto emergindo e, embora haja o conhecimento ocupacional e clnico acumulado da experincia de outros pases, os meios para implementar e controlar programas de controle de riscos so sofrveis pela estrutura de sade pblica vigente. Nas prximas dcadas, as pneumoconioses estaro limitadas a pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento. A edio da NR7 pelo Ministrio do Trabalho, em dezembro de 1994, veio alterar conceitos da prtica da sade ocupacional, pois privilegiou os programas de sade ocupacional adequados aos riscos de cada empresa, com um enfoque epidemiolgico. Empresas que possuam situaes de risco de pneumoconiose necessitam adotar um Programa de Proteo Respiratria (PPR) que contemple aes de preveno primria e secundria. Portanto, teoricamente, estes dois nveis esto alocados dentro de um mesmo programa.

A preveno primria em pneumoconioses refere-se prtica de medidas de proteo coletiva que visem diminuir a emisso de poeiras para o ambiente atravs de: a) adequao de sistemas de ventilao e/ou exausto; b) trabalhos a mido; c) isolamento de reas crticas; d) alterao de processos (matrias-primas - mquinas - fluxo, etc.); e) organizao do trabalho. Em situaes especiais, quando os meios de proteo coletiva no so suficientes e eficientes, a utilizao de EPI equipamentos de proteo individual pode ser indicado. Esses equipamentos devem ser adequados ao tipo das poeiras geradas e serem bem controlados quanto sua utilizao e manuteno correta.

A preveno secundria visa monitorao habitual do meio ambiente e da populao exposta para identificar problemas de exposio s poeiras e trabalhadores que apresentem sintomas respiratrios e/ou pneumoconiose em fases iniciais. A preveno secundria gera dados ambientais, parmetros clnicos, funcionais e radiolgicos que alimentam o sistema de vigilncia epidemiolgica. Empresas que tm seu prprio servio de sade ocupacional possuem melhores condies de implantar o PPR. Empresas pequenas e mdias dependem de assessorias de servios de sade ocupacional privados e pblicos, para que estas aes possam ocorrer com xito. Os casos de pneumoconiose diagnosticados devero ser imediatamente afastados da exposio,

o que pode no significar afastamento do

trabalho, e devidamente controlados pela empresa.

4. Sugestes Recomendaes I - Pela empresa, pelo mdico da empresa ou mdico responsvel do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO; a) identificar as reas de risco da empresa, com descrio detalhada dos postos de trabalho com as tarefas pertinentes a cada funo, incluindo a descrio das ferramentas e ciclos do trabalho tomando por base o Cdigo Brasileiro de Ocupaes - CBO, informar os responsveis, lembrando o perfil epidemiolgico da doena e sobretudo o disposto na NR-7, NR-9 (PPRA) e NR15. b) acompanhar cuidadosamente os trabalhadores submetidos ao risco de exposio s poeiras orgnicas e inorgnicas, procurando minimizar ou eliminar tal condio; c) sendo confirmado diagnstico de pneumoconiose, deve ser emitida a Comunicao de Acidente de Trabalho CAT;

d) com o diagnstico de pneumoconiose, mesmo no acarretando incapacidade para o trabalho, o trabalhador deve ter seu caso notificado para fins de registro e vigilncia e no necessariamente para o afastamento de suas funes laborativas. O ambiente de trabalho e o risco de exposio devem ser controlados de modo que o trabalhador possa dar continuidade s suas funes sem prejuzo adicional sua sade, at mesmo com o seu afastamento do risco de exposio, o que no significa afastamento do trabalho; e) quando da emisso de CAT, o LEM deve ser preenchido detalhadamente, oferecendo ao perito informaes teis para a caracterizao da pneumoconiose; f) a minimizao e a soluo do problema sero obtidas pela prtica de medidas preventivas nos locais e postos de trabalho, o que de responsabilidade da empresa. g) o mdico do trabalho dever manter atualizados os dados referentes s condies de sade do empregado, principalmente no que tange s patologias ocupacionais.

II - Pela Delegacia Regional do Trabalho - DRT a) coordenar a execuo das atividades relacionadas com a segurana, higiene e medicina do trabalho e preveno de acidentes nas reas urbanas e rurais, em mbito estadual; d) programar as atividades de inspeo de segurana e sade do trabalho; i) inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras de segurana e sade do trabalho; n) Analisar e registrar a documentao referentes as normas relativas higiene, segurana e sade do trabalho; p) Propor medidas corretivas para as distores identificadas na execuo dos programas e aes; q) Propor adequao dos procedimentos administrativos, segundo critrios de funcionalidade, simplificao e produtividade;

III - Pelo Segurado a) procurar imediata ateno mdica ao sentir algum sintoma suspeito; b) cumprir o tratamento clnico prescrito e atender com presteza s solicitaes do mdico assistente; c) sabendo do risco inerente sua atividade, evitar outras exposies concomitantes e horas-extras, obedecendo s determinaes emanadas de acordos coletivos e/ou dissdios, quanto ao seu limite de horrio de trabalho e observar as normas de segurana da empresa, acatando as medidas de proteo individual e coletiva; d) descrever com detalhes e preciso suas atividades na empresa e fora dela; e) acatar todas as determinaes do INSS, para fins de benefcio. Nota: garantida ao segurado a possibilidade de comparecer ao exame mdico-pericial com seu mdico assistente.

IV - Pelo INSS Considerando a necessidade de pronto atendimento nos casos devidos, inclusive com as concesses justas dos benefcios e a necessria preocupao com os aspectos preventivos, com vistas a evitar a ocorrncia de incapacidade laborativa: a) conscientizar a percia mdica para o estabelecimento de critrios uniformes para reconhecimento de patologias ocupacionais; b) agilizar as medidas necessrias para recuperao e/ou reabilitao profissional, evitando a evoluo das leses, com nus desnecessrios ao sistema previdencirio e seus segurados; c) reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento dessa patologia a inadequao do sistema e dos mtodos de trabalho, decorrentes do descumprimento das determinaes contidas na NR-7, NR-9 e NR-15; fazer gestes para reverter tal situao;

d) desmistificar, e orientar o segurado e a empresa quanto s suas responsabilidades decorrentes de benefcios indevidos, motivados por fatores extra doena incapacitante; e) evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e mal conduzidos que levam extenso do benefcio acidentrio para patologias que fogem natureza desta questo; f) realizar as aes regressivas pertinentes.

V - Pelo Sindicato da Categoria importante a presena atuante da representao sindical em defesa de seus associados, no aprimoramento das relaes capital/trabalho, priorizando o bem-estar e a integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano, por meio de melhorias nas condies de trabalho: a) ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da categoria, inclusive em questes judiciais ou administrativas; b) assegurada a participao dos trabalhadores e empregadores nos colegiados dos rgos pblicos em que seus interesses profissionais ou previdencirios sejam objeto de discusso e deliberao. Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na questo da sade do trabalhador, o sindicato colabora na mudana das relaes homem/trabalho.

VI - Pelo Sistema nico de Sade (SUS) (Lei 8.080/90) Considerando a natureza e a importncia dos aspectos de vigilncia e controle em matria de sade no trabalho e o pronto atendimento nos casos acometidos pela doena, e em busca do restabelecimento, o mais breve possvel, das condies de sade do trabalhador, Direo Nacional do Sistema de Sade - SUS compete: a) participar na formulao e na implementao de polticas: a.1) de controle das agresses ao meio ambiente; a.2) de saneamento bsico; a.3) relativas s condies e ambientes do trabalho; b) definir e coordenar os sistemas: b.1) de vigilncia epidemiolgica;

b.2) vigilncia sanitria; c) participar das definies das normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana; d) participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador; e) coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; f) promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade; g) prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios para o aperfeioamento de sua atuao institucional;

RESUMO DA CLASSIFICAO RADIOLGICA NAS PNEUMOCONIOSES 1. Qualidade A classificao estabelece quatro nveis de qualidade: 1, 2, 3 e 4. Qualidade 1 significa uma radiografia tecnicamente perfeita. Qualidade 4 significa que os defeitos tcnicos impedem uma adequada interpretao, necessitando de repetio. Qualidades 2 e 3 so radiografias com defeitos tcnicos que no interferem com a classificao (2) ou, que ainda permitem classific-la (3). 2. Alteraes de Parnquima Pulmonar 2.1. Pequenas Opacidades 2.1.1. Profuso: Reflete a "quantidade" de alteraes radiolgicas no parnquima pulmonar. H quatro categorias radiolgicas: 0, 1, 2 e 3. Cada categoria dividida em 3 subcategorias, em escala crescente: 2.2. Grandes Opacidades : So opacidades de 1 cm ou mais codificadas como A, B ou C. Normalmente, a grande opacidade C acompanha-se de sintomas respiratrios e disfuno funcional importante.

3. Alteraes de Pleura

As alteraes pleurais descritas na classificao radiolgica costumam associar-se exposio ao asbesto. Elas so divididas em espessamentos (em placas ou difuso) e calcificaes, classificando-se separadamente as alteraes na parede do trax, diafragma e seios costofrnicos. O espessamento pleural do tipo difuso geralmente acompanha-se de restrio funcional.

SEO II NORMA TCNICA DE AVALIAO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Procedimentos Administrativos e Periciais em Pneumoconioses 1. INTRODUO 1.1. Consideraes Gerais
A presente atualizao da Norma Tcnica sobre pneumoconiose, objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do perito ao atual nvel de conhecimento da entidade.Lembramos que os benefcios por incapacidade so concedidos somente quando a doena relacionada ao trabalho acarreta real incapacidade laborativa, ou reduo da capacidade laborativa do segurado em relao sua atividade profissional habitual, ou seja, no basta o diagnstico de uma doena. matria do Seguro Social (INSS) a repercusso da doena na capacidade laborativa (de auferir rendimentos por parte do segurado); enquanto que a repercusso das condies do trabalho na sade do trabalhador matria pertinente Segurana e Sade no Trabalho (Ministrio do Trabalho) e SUS (Ministrio da Sade).

So funes bsicas da percia mdica tanto a avaliao da incapacidade laborativa decorrente da doena de base, quanto a caracterizao do nexo tcnico para fins de concesso de benefcios por incapacidade. O diagnstico, tratamento e a preveno cabem a outras entidades e servios. Nas vrias doenas ocupacionais o perito deve sempre ter em mente os fatores biolgicos, riscos ambientais de trabalho, insuficincia das aes preventivas nas empresas e, ocasionalmente, inadequao dos cuidados com a sade e dos sistemas de diagnsticos. Dentro de um critrio sinttico, didtico e pericial, a pneumoconiose, pode ser relacionada a um somatrio de fatores: a) riscos ambientais de trabalho; b) fatores biolgicos humanos; c) inadequao do sistema de cuidados com a sade: insuficincia do conhecimento mdico das causas, importncia do diagnstico etiolgico, tratamento ineficaz e falta de atuao preventiva por parte das empresas nas condies ambientais de trabalho.

.2. Objetivos e Fundamentos A necessidade de se criarem critrios periciais para que se estabeleam bases seguras para se colocar a Pneumoconiose no seu devido espao nas doenas ocupacionais e deslocar o enfoque equivocado, o qual em passado recente levou os seus portadores a situaes socialmente indesejveis ensejou a procura pela atualizao da norma. oportuno lembrar que o bem jurdico no qual se centra a ateno do regime reparatrio dos acidentes e doenas ocupacionais no tanto a integridade fsica ou funcional, mas a integridade produtiva, isto , o indivduo como portador de determinada potencialidade de trabalho (rendimento); no basta, voltamos a repetir, a existncia da doena, mas sim a repercusso dela em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da concesso dos benefcios por incapacidade do INSS, para a qual necessria de uma atuao responsvel e justa da Percia Mdica. Para o profissional que se prope a realizar o diagnstico etiolgico de Pneumoconiose, assume importncia capital considerar a intensidade e a qualidade do agente, bem como o modo de exposio e os critrios estabelecidos nesta atualizao.

Exposio no significa apenas o simples contato entre o agente e o hospedeiro. Em sade ocupacional, para que haja exposio, o contato deve acontecer de maneira, tempo e intensidades suficientes, sem proteo adequada. Este fato deve ser constatado in loco, por quem vai estabelecer o nexo causal, portanto o diagnstico da doena ocupacional. As situaes de segurados com pneumoconiose sem manifestaes clnicas ou repercusso na sua capacidade laborativa no se enquadram nas condies de benefcios por incapacidade pelo INSS. Portanto, qualquer indenizao pretendida no ser de responsabilidade da Previdncia Social. necessrio resgatar a implcita responsabilidade mdica na promoo da sade, ou seja, ao perito no basta o simples enquadramento ou no de um caso s normas legais do INSS, no interesse do trabalhador, do INSS e da prpria sociedade. O papel do mdico como perito est sendo ampliado no mbito da Previdncia Social, ao participar das aes preventivas e integradas relativas s demais instituies envolvidas com a sade do trabalhador.

2. PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E PERICIAIS 2.1. Emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho - CAT 2.1.1. Todos os casos com diagnstico firmado de pneumoconiose devem ser objeto de emisso de CAT pelo empregador, com o devido preenchimento do Laudo do Exame Mdico (LEM) ou relatrio mdico equivalente pelo mdico do trabalho da empresa, mdico assistente (Servio de Sade Pblico ou Privado) ou mdico responsvel pelo PCMSO, com descrio da atividade e posto de trabalho para fundamentar o nexo causal e tcnico. Na falta de comunicao por parte do empregador, podem formaliz-la o prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico assistente ou qualquer autoridade pblica, no prevalecendo nestes casos, os prazos legais. Considerando a possibilidade de evoluo natural da doena para um agravamento, recidiva de sintomatologias incapacitantes, ou supervenincia de complicaes, o empregador, nestas condies, deve emitir nova CAT em reabertura.

2.1.2. Encaminhar a CAT/LEM para o INSS: a) at o primeiro dia til aps a data do incio da incapacidade ou do diagnstico. 2.1.3. Recebendo a CAT, o Setor de Benefcios do INSS far o registro e a caracterizao do nexo administrativo, devendo exigir o completo preenchimento de todos os campos da CAT/LEM, sem prejuzo da concluso posterior da Percia Mdica. 2.1.3.1. O nexo tcnico somente ser estabelecido caso a previso de afastamento, no Laudo do Exame Mdico maior que 15 dias (E-91) se confirme. Caso contrrio, haver apenas notificao (E-90: sem afastamento do trabalho ou E-99: com afastamento do trabalho at 15 dias). Nota: A notificao tem por objetivo o registro e a vigilncia dos casos de Pneumoconiose, no implicando nestes casos anotao na Carteira de Trabalho e Previdncia Social ou na Carteira Profissional do segurado.

2.1.3.2. Caso haja recomendao de afastamento do trabalho por um perodo superior a 15 dias, o Setor de Benefcios do INSS encaminhar o segurado ao Setor de Percias Mdicas para realizao de exame pericial, a partir do 16 dia de afastamento.

.2. Conduta Pericial

O perito deve desempenhar suas atividades com tica, competncia, boa tcnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos. Deve conceder o que for de direito e negar toda pretenso injusta e/ou descabida. O exame pericial uma etapa fundamental no processo de concesso de benefcios por incapacidade e, em especial, das seqelas que envolvem a pneumoconiose, devido confuso conceitual no passado entre imagem radiolgica (exame subsidirio) e incapacidade laborativa. Deve-se atentar para o fato de que a investigao diagnstica precede a emisso da CAT/LEM e que esta ser conseqncia do diagnstico firmado de pneumoconiose, que se manifesta, por exemplo, como pneumopatia (diagnstico da patologia de base) devido exposio crnica poeira inorgnica ou orgnica (caracterizando pneumoconiose),

estabelecendo-se o nexo causal entre a leso e o agente - poeira inorgnica ou orgnica. E para fins de benefcios previdencirios por incapacidade, deve-se estabelecer um segundo nexo de causa e efeito entre a doena (Pneumoconiose) e o trabalho, denominado nexo tcnico, a cargo da Percia Mdica do INSS, isto , se a fonte do agente (poeira orgnica ou inorgnica) do trabalho atual ou pregresso do segurado. So trs as etapas de sua avaliao: a) identificar e caracterizar as leses; b) avaliar a incapacidade laborativa; c) correlacion-las ao trabalho (nexo tcnico).

Ao receber segurados que reivindicam benefcio por dada doena ocupacional, neste caso Pneumoconiose, o perito dever assumir a seguinte conduta:

2.2.1. Anlise da CAT/LEM A CAT/LEM o elemento que trar para o perito informaes do mdico do trabalho ou assistente acerca das condies clnicas do examinado, bem como os motivos pelos quais o mdico do trabalho ou outro diagnosticou pneumoconiose e a necessidade do afastamento do trabalho. A CAT/LEM deve conter elementos que no deixem dvida acerca do diagnstico da patologia de base. Podero/devero ser solicitadas, como informaes adicionais posteriores, ao mdico responsvel da empresa: a) histria ocupacional: a.1) exposio a substncias sob forma de poeiras (quantitativa / qualitativa); a.2) programa de Proteo Respiratria b) antecedentes: b.1) doenas prvias; associadas; b.3) tabagismo; b.2) condies patolgicas atuais

c) avaliao clnica: presena de sintomas associados; c.1) presena de sintomas associados; c.2) outras queixas, especialmente quelas relacionadas com a patologia de base; c.3) descrio qualitativa das alteraes laboratoriais; exames especficos: exame admissional / peridicos/ demissional; d.2) exames radiolgicos do trax; d.3) Outros exames complementares, se realizados (avaliao da funo pulmonar).

.2.2. Exame mdico-pericial O papel do perito ao analisar um caso de pneumoconiose ser o de verificar se h ou no incapacidade laborativa, bem como de caracterizar ou no o nexo tcnico. A anlise da incapacidade laborativa reside principalmente na avaliao clnica do periciando, que visa identificar sinais e sintomas presentes e capazes de reduzir a capacidade laborativa As informaes contidas na CAT/LEM e o exame clnico podem ser resumidos como abaixo: a) histria clnica e ocupacional com anamnese dirigida para forma de contato com poeiras, tipo de funo, atividades desenvolvidas, tempo de exposio, queixas sugestivas (informaes LEM): a.1) histria atual e pregressa incluindo investigao radiolgica e, se houver, de funo pulmonar; a.2) levantamento dos dados de que dispe o trabalhador (se for empregado, solicitar exames realizados na empresa).

b) visita ao local de trabalho quando a atividade gerar dvida quanto ao nexo tcnico. Geralmente, o perito no necessita de requisies de exames laboratoriais, uma vez que a investigao diagnstica anterior emisso da CAT/LEM e esta emisso deve decorrer do diagnstico firmado de Pneumoconiose. Portanto, o periciando deve ter os exames complementares que fundamentaram o diagnstico da doena. Caso o perito no tenha elementos objetivos para uma avaliao adequada, poder fazer uso dos seguintes exames subsidirios necessrios: a) Telerradiografia de trax; b) Espirometria. Nota: A bipsia pulmonar, embora seja exame sensvel e especializado, exceo, qual o segurado no est obrigado a se submeter para fins de benefcios previdencirios. Caso necessrio, outros exames elucidativos podero ser solicitados.

A avaliao clnica do caso, somada aos parmetros laboratoriais, no seu estgio atual, permite ao perito entender a sintomatologia e sua repercusso frente atividade habitual no trabalho do examinado. A documentao clara e concisa de todas as queixas permitem, na maioria das vezes, decidir sobre a capacidade laborativa. 2.2.3. Avaliao da incapacidade laborativa A avaliao dever levar em conta os sintomas respiratrios, as alteraes radiolgicas, a anlise da funo pulmonar e a atividade laborativa do segurado, e estes dados devero constar do LEM. Periciandos com Pneumoconiose que no apresentam dispnia aos esforos habituais, inclusive no desempenho de sua funo, e com espirometria normal, sero considerados sem incapacidade laborativa, independentemente dos achados radiolgicos.

Periciandos com queixas de dispnia devero ser abordados mais cuidadosamente, sob o aspecto da correlao entre a dispnia e o esforo desenvolvido na sua atividade profissional. A dispnia ser estimada conforme os critrios abaixo mencionados e, havendo incompatibilidade entre a atividade exercida e o grau de dispnia, o segurado ser considerado incapacitado para a sua atividade habitual. Periciandos que apresentam, no mnimo, pequenas opacidades ao exame radiolgico e espirometria comprometida devero, tambm, ser abordados sob o aspecto da correlao entre o grau de dispnia e o esforo desenvolvido na sua atividade para a avaliao da possvel incapacidade laborativa. A dispnia ser estimada conforme os critrios abaixo mencionados, e havendo incompatibilidade entre a atividade exercida e o grau de disfuno respiratria, o segurado ser considerado incapacitado para a sua atividade habitual. Patologias supervenientes doena bsica podem acarretar incapacidade laborativa temporria.

CORRELAO DA DISFUNO E SINTOMATOLOGIA GRAU DISFUNO DISPNIA (FALTA DE AR)

I
AUSENTE AUSENTE

II
LEVE ANDAR RPIDO NO PLANO OU

III
MODERADA ANDAR NO PLANO COM PESSOA DA EM REPOUSO SUBIR LANCE DE ESCADA

IV
ACENTUADA ANDAR DEVAGAR NO PLANO 100 m ESFOROS MENORES

LADEIRA

SUBIR MESMA IDADE OU DEVAGAR

(Recomenda-se

que periciandos com alteraes espiromtricas ou com grandes opacidades, sem dispnia, sejam avaliados mais criteriosamente, de acordo com as indicaes das tabelas 2, 3 e 4 da Seo I.).

 importante notar que o exame pericial e sua concluso no se fundamentam em tabelas: a concluso deve sempre basear-se na relao entre a leso com suas manifestaes clnicas e a efetiva repercusso na capacidade de trabalho de seu portador, considerando-se a sua atividade/funo. A incapacidade para o trabalho deve ser verificada quanto ao tipo de atividade exercida e a sintomatologia presente, bem como a sua evoluo temporal, que na maioria das vezes no guarda relao com o grau de alteraes dos exames complementares. O nexo deve ser analisado luz do envolvimento do examinado e seu trabalho, que deve ser muito bem esclarecido pelo perito.

2.2.4. Estabelecimento do nexo tcnico As pneumoconioses so um grupo de doenas em que h uma relao de causa e efeito ntida, isto , nexo causal entre leso e exposio ao agente. Em alguns casos de doenas relacionadas ao asbesto, no se consegue definir ou localizar com certeza a fonte de exposio na histria ocupacional do trabalhador. importante salientar que estes casos so poucos e, dentre eles, exceo que a asbestose seja de origem no-ocupacional. Como as pneumoconioses so, geralmente, de longo perodo de latncia, no raro que a empresa que emitiu a CAT no seja a fonte de exposio geradora da doena. Definida a existncia da incapacidade e do nexo causal, impe-se, portanto, a necessidade de estabelecer o nexo tcnico. Em relao ao nexo tcnico lembramos que o mesmo refere-se existncia do agente (poeira inorgnica ou orgnica) no ambiente de trabalho do segurado, portanto presente no ciclo produtivo da empresa.

Assim, a percia mdica necessitar investigar o posto de trabalho do segurado, o que poder ser feito com base nas informaes da prpria empresa, atravs de seus servios especializados, incluindo a o disposto nas NR-7, NR-9 e NR-15. Quando os elementos fornecidos pela empresa forem insuficientes para uma correta correlao, justifica-se a vistoria do local de trabalho. Constatando-se atravs de um desses mecanismos a existncia de riscos especficos, estar estabelecido o nexo tcnico. Na ausncia do cumprimento das normas de segurana e higiene do trabalho, este fato dever ser comunicado DRT para as providncias cabveis.

2.2.5. Concluso mdico-pericial O fluxo para a concluso pericial de um caso de pneumoconiose pode ser exemplificado conforme o que se segue: a) aps anlise da CAT e realizao do exame clnico, verifica-se se h ou no incapacidade laborativa; b) no havendo incapacidade laborativa, indeferida a solicitao de benefcio; c) havendo incapacidade laborativa, a prxima etapa verificar se h ou no nexo tcnico - so trs as concluses possveis: c.1 h nexo: concede-se o benefcio de auxlio-doena acidentrio (E-91); c.2 no h nexo: concede-se o benefcio de auxlio-doena previdencirio (E- 31), tendo em vista que j foi verificada a incapacidade laboral previamente;

c.3 h dvidas quanto a existncia de nexo: concede-se um benefcio de auxlio-doena previdencirio (E-31), e passa-se investigao, vistoriando-se o local/posto de trabalho do examinado, concluindo-se: c.3.1) no h nexo: mantm-se o benefcio de auxlio-doena previdencirio (E-31); c.3.2) h nexo: transforma-se o benefcio de auxlio-doena previdencirio (E-31) em seu homnimo acidentrio (E-91) desde o seu incio.

d) a cessao do auxlio-doena acidentrio (B-91) poder ocorrer nas seguintes situaes: constatada a remisso dos sinais e sintomas clnicos que fundamentaram a existncia da incapacidade laborativa, a concluso pericial ser pela cessao do auxlio-doena, o que poder ocorrer j no exame inicial, sem ou com seqelas permanentes que impliquem reduo da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado, dever dar-se em ambiente e funo adequados, sem risco de exposio, uma vez que a remisso dos sintomas no garante que o trabalhador esteja livre das complicaes tardias que possam advir. Em todos os casos de cessao do auxlio-doena acidentrio ser necessrio, alm da Comunicao de Resultado de Exame Mdico CREM, o encaminhamento de uma notificao empresa, com a recomendao de acompanhamento do segurado e que o retorno dever dar-se em ambiente e funo adequados, sem risco de reexposio, pois da responsabilidade do empregador a tomada das medidas preventivas necessrias, inclusive com readaptao de atividade/funo, quando necessria.

Considerando que a remisso das sintomatologias no garante que o trabalhador estar livre de agravamento tardio em virtude da possibilidade de evoluo desfavorvel da doena ou por supervenincia de complicaes, nestas condies o empregador dever emitir nova CAT em reabertura. dpor limite indefinido - aposentadoria por invalidez acidentria. d1 - por bito. 3. Indeferimento de benefcio de auxlio-doena acidentrio (E-91) O indeferimento do benefcio pela percia mdica poder ocorrer: a) por inexistncia de incapacidade laborativa; b) por inexistncia de nexo tcnico.

2.4. Concesso do auxlio-acidente (B-94) Talvez a tarefa mais difcil do perito em relao Pneumoconiose seja analisar se o examinado faz jus ou no ao auxlio-acidente. Para perfeito entendimento, enfatizamos que: o auxlio-acidente ser concedido ao segurado quando, aps a consolidao das leses decorrentes de acidente de qualquer natureza ou de acidente do trabalho, resultar em seqela definitiva, com repercusses anatmicas e funcionais do rgo ou sistema atingido, que implique reduo da capacidade para o trabalho. Verificamos, ento, que para o examinado fazer jus ao auxlio-acidente necessrio que, quando da remisso dos sinais e sintomas que fundamentaram a concesso do benefcio por incapacidade (cessao do E91), haja uma seqela antomo-funcional com real prejuzo na capacidade laborativa, de forma permanente.

O auxlio-acidente ser sempre precedido de um auxlio-doena, exceto nas concesses judiciais. Portanto, voltamos a enfatizar que a alterao laboratorial no justifica, por si s, a concesso de qualquer benefcio, em especial do auxlio-acidente (E-94), havendo a necessidade da coexistncia de manifestaes incapacitantes e irreversveis. Como j visto, para concesso do auxlio-acidente na pneumoconiose, necessrio que haja uma seqela que reduza a capacidade laborativa para sua atividade habitual. Entende-se que a atividade habitual o principal parmetro para a deciso, se as possveis restries clnicas seqelares e permanentes presentes reduzem a capacidade laborativa deste examinado em particular. Como se observa, no a alterao laboratorial em si que determina a incapacidade ou o direito ao auxlio-acidente, por isso enfatiza-se que as tabelas so de utilidade limitada, devendo cada caso ser analisado individualmente, independentemente das mesmas.

Por ocasio da alta do benefcio por incapacidade temporria (E-91), em geral determinada por sintomas como dispnia aos esforos, e sua atividade seja capaz de desencadear novamente a sintomatologia incapacitante, deve-se impor a mudana de atividade/funo. Portanto, trata-se de caso para conceder auxlio-acidente (E-94) devido reduo em sua capacidade laborativa. importante lembrar que a seqela indenizvel refere-se ao segurado, nunca cabendo a concesso do auxlio-acidente pela inadequao do posto de trabalho, cuja correo obrigao do empregador, devendo ocorrer, preventivamente, at mesmo a readaptao funcional.

As situaes de pneumoconiose diagnosticadas sem nenhuma repercusso clnica, portanto no incapacitantes, no se enquadram em nenhuma das situaes de concesso de benefcios (seja auxlio-doena ou auxlio-acidente). Entretanto, impe-se o afastamento da exposio, independentemente da concesso de auxlio-acidente. A ttulo de exemplo, citaremos trs profissionais portadores de pneucomoniose: o auxiliar administrativo, o operador de perfuratriz e o ajudante-geral de minerao. No caso do auxiliar administrativo, uma doena intercorrente, como por exemplo pneumonia, poder incapacit-lo, entretanto, por ocasio da cessao do auxlio-doena, poder retornar s suas atividades sem restrio para a funo sem seqela enquadrvel em auxlio-acidente. Entretanto, a prpria progresso da pneumoconiose poder provocar uma reabertura da CAT e a disfuno respiratria, agora mais acentuada, poder demandar maior esforo, com seqela enquadrvel em auxlio-acidente.

No operador de perfuratriz de mina de sub-solo, mesmo com a cessao do benefcio, a condio potencialmente progressiva e evolutiva da doena restringiria o exerccio da mesma atividade, pois implica um maior esforo no seu trabalho ou reduo real de sua capacidade laborativa, podendo impor, inclusive, a necessidade de RP para mudana de funo, justificando-se a concesso do auxlio-acidente.

J no caso do ajudante-geral, trata-se de candidato potencial aposentadoria por invalidez, pela natureza de sua funo (trabalho exclusivamente braal), ficando evidente que as manifestaes clnicas por si tornam difcil seu retorno ao trabalho e, caso ocorra remisso completa do quadro incapacitante, impe-se uma tentativa de RP que, se efetivada, justifica a concesso de auxlio-acidente. Se no houver a possibilidade de RP, sugere-se o limite indefinido.

2.5. Aposentadoria acidentria (E-92 - APAT) A concesso da aposentadoria por invalidez ser devida ao segurado cuja gravidade do quadro ou da seqela da pneumoconiose impedir o retorno ao trabalho em qualquer atividade/funo, portanto para os casos com incapacidade total e permanente para toda e qualquer atividade profissional (omniprofissional) e insuscetvel de reabilitao, podendo ocorrer j no exame inicial (Ax1).

3. DO ENCAMINHAMENTO REABILITAO PROFISSIONAL (RP) Todos os casos de concesso de benefcios por incapacidade laborativa devero ser encaminhados RP, no exame inicial (Ax 1), mediante o preenchimento da Guia de Encaminhamento Reabilitao Profissional GERP com todos os dados disponveis sobre o segurado, estudo profissiogrfico e condies de trabalho, visando ao futuro retorno e a gestes junto empresa, objetivando correo do posto de trabalho ou readaptao de atividade (funcional), constituindo-se na anlise inicial para um possvel e futuro programa de reabilitao, quando se fizer necessrio. O cumprimento de Programa de Reabilitao Profissional dever obedecer existncia de seqela com reduo da capacidade laborativa e exigir mudana profissional naqueles casos em que a percia mdica ratificar a sua necessidade devido a seqelas com reduo de capacidade para o trabalho habitual e exigncia de mudana de profisso.

3.1. Do Retorno da Reabilitao Profissional.

3.1.1. Aps concluso da anlise inicial pela Reabilitao Profissional, com o segurado retornando periodicamente percia mdica nas DCI s programadas, a Percia Mdica, de posse deste relatrio, concluir pela cessao do benefcio em data oportuna, o que poder ocorrer com ou sem a ratificao da necessidade de cumprimento do Programa de Reabilitao Profissional.

3.1.2. No caso de reabertura da CAT referente a segurado que j cumpriu programa junto RP, o caso dever ser obrigatoriamente analisado pelo perito supervisor que verificar, frente funo para a qual foi reabilitado, se existe justificativa para o agravamento ou recidiva do quadro clnico incapacitante, concluindo o caso aps vistoria do posto de trabalho para fins de fiscalizao do efetivo cumprimento das recomendaes constantes do benefcio anterior, quando houver. Concludo pela reabertura do acidente de trabalho, o caso dever ter o encaminhamento de rotina.
4. NOTIFICAO DOS CASOS PARA FINS DE FISCALIZAO

A percia mdica enviar mensalmente DRT, para fins de preveno e fiscalizao, relao dos segurados com diagnstico de Pneumoconiose concludo (casos iniciais e recidivas) com as respectivas empresas e funes.

5. DAS AES REGRESSIVAS

Quando da ocorrncia de reabertura do benefcio devido constatao de no-cumprimento das recomendaes por ocasio da cessao do benefcio ou reexposio do segurado pela persistncia dos riscos, ou constatado um posto de trabalho conduzindo a reiterados casos de pneumoconiose, a Procuradoria do INSS ser informada por meio de relatrio circunstanciado sobre a ocorrncia para que se adotem as providncias legais cabveis.