TEMA: PLACENTA PRVIA HEMORRAGIA DA 2 METADE DA GRAVIDEZ Docente: Prof. Dr.: Paulo Ado de Campos Destinatrios: Alunos do 5. ano de Medicina
31-08-2011
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Objectivos educacionais
Ao terminar esta unidade os estudantes devem ser capazes de: 1. Listar as causas da hemorragia no terceiro trimestre da gravidez. 2. Descrever a sua avaliao e conduta. 3. Discutir os efeitos maternos e fetais de tais hemorragias. 4. Descrever a conduta da perda sangunea aguda.
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Objectivos educacionais 2
5. Verificar que algumas vezes o parto deve ser to breve quanto possvel, para salvar a vida da me ou do feto. 6. Estabelecer a causa de hemorragia atravs da histria clnica e do exame da paciente. 7. Definir a conduta correcta para cada caso. 8. Diagnosticar a causa de uma secreo sangunea e efectuar o tratamento adequado.
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CONCEITO:
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FREQUNCIA 1
Oscila entre 1/125 a 1/400 partos; Assintomticas 25%; Apresenta em multparas 80%; Mais frequente em primparas idosas; A recidiva em gravidezes posteriores no superior 1 3%.
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FREQUNCIA 2
Membranas na placenta normo inserida.
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FREQUNCIA 3
Membranas na placenta prvia.
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VARIEDADES ANATMICAS 1
Grau I = insero baixa placentria.
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VARIEDADES ANATMICAS 2
Grau II = Placenta marginal.
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VARIEDADES ANATMICAS 3
Grau III = Placenta oclusiva parcial.
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VARIEDADES ANATMICAS 4
Grau IV = Placenta oclusiva total.
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ETIOPATOGENIA
No de todo conhecida. Causas ovulares Atraso da actividade histoltica do trofoblasto; Nidao no segmento inferior; Desenvolvimento anormal da placenta. Causas maternas So causas uterinas; Condies inadequadas intra-uterinas; Multpara; Cicatrizes uterinas; Abortos de repetio; Miomas submucosos.
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ANATOMIA PATOLGICA
Segmento inferior mais vascularizado; Placenta mais extensa; Possibilidade de existncia de cotildones aberrantes; Placenta acreta; Cordo umbilical c/ insero excntrica; Vasa prvia; Membranas espessas e rugosas.
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CLNICA 1
Durante a Gravidez Metrorragias: Toda a hemorragia do 3 trimestre at prova em contrrio devida P.P. Aparece no 7 e 8 ms de gestao; Incio brusco, inesperado, em absoluto repouso; No se acompanha de dor; Sangue lquido, rutilante que pode ir at aos 500 ml; Pode haver hemostase espontnea; A hemorragia repetitiva.
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CLNICA 2
Mecanismo da Hemorragia: 1. Durante a gravidez: Ao 6 e 7 ms: Por formao de segmento inferior a placenta no segue o deslizamento das camadas e desprende-se 2. Durante o parto: Dinmica uterina Aumento da presso intra amnitica Repuxamento das membranas descolamento da placenta Hemorragia 3. Causas adicionais: placentites
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CLNICA 3
Sintomas Gerais : Hipotenso; Taquicardia; Palidez.
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CLNICA 4
Dados de explorao obsttrica: A P.P. impede o encravamento normal da cabea; Situaes e apresentaes anmalas (transversas, oblquas, ndegas -15,30%); F.C.F. normal; Toque vaginal-proscrio; Exame especular = til.
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CLNICA 5
Durante o Parto Metrorragia: Gravidade da placenta oclusiva; Grau I e II possibilidade de parto vaginal; Perigo de toque vaginal; Vantagem de R.A.M .
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DPPNI; Rotura de vasa prvia; Rotura uterina.
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TRATAMENTO 1
Existem actualmente apenas duas possibilidades de tratamento: Via abdominal; Via vaginal;
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TRATAMENTO 2
O tratamento depende do facto de a mulher estar ou no em trabalho de parto. Temos considerado til a abordagem da placenta prvia da seguinte forma, segundo o esquema do Prof. Mrio Mendes da Universidade de Coimbra:
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Tratamento conservador
T. vaginal c/ cautela
Se a hemorragia pra
Se a hemorragia no pra
Se palpar s placenta
Se palpar membranas
Cesariana
Amniorrexe
Se a hemorragia pra
Se a Hemorragia no pra
Prto Vaginal
Se houver condies
Feto vivo
Cesariana
Feto morto
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CONCEITO
D.P.P.N.I. Desprendimento precoce da placenta; Abruptio Placentae; Ablato Placentae; Hematoma Retroplacentrio.
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FREQUNCIA :
Incidncia 1 DPPNI em cada 120 partos; Incidncia varivel de estudo para estudo: Frequncia 3 vezes superior em multparas que em primigestas (Pritchard, 1973); Abruptio placentae uma vez, predispe 30 vezes mais do que a populao obsttrica geral.
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ETIOLOGIA 1
No se conhece com exactido a causa do DPPNI; As mltiplas hipteses etiolgicas seguintes no tm validade universal:
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ETIOLOGIA 2
Cordo umbilical curto: <20 cm Mal formaes ou tumores uterinos: < 1% Traumatismos externos; Descompresso brusca do tero; Compresso da veia cava inferior; Hipertenso crnica e/ou pre-eclmpsia e eclmpsia;
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ETIOLOGIA 3
Alteraes das artrias espirais uterinas; Hipoplasia dos vasos venosos uteroplacentrios; Paridade elevada; Antecedentes de DPPNI;
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ETIOLOGIA 4
Iatrognica; (verso interna) 1% Tabaco: Cocana; Escasso aumento ponderal na gravidez; Hipofibrinogenemia congnita;
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ANATOMIA PATOLGICA 1
Exame da placenta depois da dequitadura; Existncia de depresso na face materna; DPPNI com hemorragia externa 80%; DPPNI com hemorragia oculta 20% (dos casos); DPPNI com hemorragia mista;
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ANATOMIA PATOLGICA 2
DPPNI com hemorragia externa 80%
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ANATOMIA PATOLGICA 3
DPPNI com hemorragia oculta 20% dos casos.
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ANATOMIA PATOLGICA 4
DPPNI com hemorragia mista.
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CLNICA 1
Formas assintomticas; Formas atenuadas; Formas graves.
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CLNICA 2
Formas graves.
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CLNICA 3
DESCRIO DE CASO TPICO: Gestante no 3. trimestre; Inicia quadro de dor abdominal acompanhada de hemorragia genital; Sangue escasso, escuro, vinhoso; Dor espontnea ou presso no local do desprendimento;
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CLNICA 4
H hemorragia oculta, externa ou mista; Apresenta um estado de anemia aguda e shock (palidez, sudao fria, taquicardia, hipotenso arterial, oligria, alterao da conscincia, etc.); O estado geral no compatvel com o sangue perdido; Hipertonia uterina/tero de consistncia lenhosa (sinal caracterstico);
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CLNICA 5
A F.C.F ausente (geralmente); O lquido amnitico pode ser hemtico; Pode haver sinais de pre-eclmpsia (59% dos casos); T. Vaginal tenso do polo inferior do ovo;
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CLNICA 6
Teoria explicativa de hipertonia: Diminuio da actividade inibidora da progesterona; Aumento das Pgs libertadas pela decdua.
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COMPLICAES
Transtorno de coagulao sangunea (10%);
placenta, tero e decdua
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Placenta prvia; Rotura uterina; Vasa prvia.
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PROGNSTICO 1
Depende de vrios factores: Intensidade do desprendimento; Quantidade de hemorragia; Presena de complicaes; Rapidez na instaurao do tratamento;
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PROGNSTICO 2
Existncia de pre-eclmpsia; Mortalidade materna < 1%; Mortalidade fetal 50% a 100%
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TRATAMENTO 1
Deve ser imediato; As complicaes surgem quando o intervalo entre o desprendimento e o parto de 6 horas.
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TRATAMENTO 2
Medidas teraputicas gerais: Assegurar via de entrada de lquidos (para manter o hematcrito e a diurese); Controlo estrito dos sinais vitais; Estudo da coagulabilidade sangunea.
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TRATAMENTO 3
Conduta obsttrica: Evacuao rpida do tero; Escolher a via mais segura: Se feto vivo = Cesariana; Se feto morto = Induzir o parto (amniotomia, oxitcico);
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TRATAMENTO 4
Se feto morto e no h condies vaginais ou o T.P. se prolonga = Cesariana. Tratamento hemoteraputico.
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SUMRIO 1:
Introduo Definio Incidncia Classificao Rotura Uterina durante a gravidez
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SUMRIO 2:
Rotura do tero durante o trabalho de parto Etiopatogenia Sintomatologia Prognstico Tratamento
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INTRODUO 1
A rotura do tero uma das maiores catstrofes vistas na prtica obsttrica (Golan e David 1984); A R.U. dos mais dramticos acidentes obsttricos (Rezende 1995); A R.U. um problema agudo e temeroso (Letsky 1989);
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INTRODUO 2
Patologia da pobreza; Frequncia inversamente proporcional qualidade da assistncia pr-natal; Muito frequente nos Pases em desenvolvimento.
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DEFINIO
H consenso dos autores em confinar o Sindrome Clnico de R.U gravidez de 28 ou mais semanas de durao (Shreve e Russo 1988); A R.U. falta sria na assistncia obsttrica. Varia de: 1 : 415 (MENON, 1962) 1 : 2.500 partos (DONALD, 1979)
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CLASSIFICAO 1
1. Quanto a poca de ocorrncia: a) Durante a gravidez; b) Durante o parto. 2. a) b) c) Quanto ao determinismo: Espontneas; Traumticas; Deiscncia de cicatriz de histerorrafia; d) Provocadas (uso abusivo de ocitcicos).
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CLASSIFICAO 2
3. Roturas podem ser: Completas; Incompletas; complexas;. 4. As roturas ainda podem ser: Do corpo; Do segmento; Do colo.
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Causas: Parto obstrudo (Vcios plvicos, tumores prvios); Espontnea; Manipulaes obsttricas; Manipulaes intra uterinas (verso interna, remoo manual da placenta etc.);
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Dilatao forada do colo; Uso abusivo de drogas ocitcicas; Debilidade da cicatriz de cesariana anterior; Multiparidade avanada.
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ETIOPATOGENIA 1
Rotura de Cicatriz: Cicatriz debilitada (causa comum); Hiperdistenso do tero (gmeos); Cura imperfeita da cicatriz devido a infeco puerperal; M tcnica operatria.
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ETIOPATOGENIA 2
Implantao da placenta sobre a cicatriz; Cesarianas repetidas; Cicatriz de cesariana clssica .
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SINTOMATOLOGIA 1
Sintomas e Sinais: Antes da rotura (Iminncia da R.U.) Na tentativa de superar o obstculo Surgem contraces mais potentes; Exagero da dinmica; Distenso de segmento inferior; Sndrome de BANDL-Frommel; Limite perigoso.
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SINTOMATOLOGIA 2
Depois da rotura (Rotura consumada): Quadro silencioso (s vezes); Sinais e sintomas caractersticos: Dor: Sbita, violenta no baixo ventre; Choque; Cessao das contraces e das dores; Calma aparente.
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SINTOMATOLOGIA 3
Sinais de choque (degradao dos sinais vitais): Hemorragia: (discreta, ou profusa ,visvel ou oculta); Paralisao do trabalho de parto (tero roto no trabalha); Passagem do feto e placenta para a cavidade abdominal.
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SINTOMATOLOGIA 4
Inspeco: 2 Salincias: tero vazio contrado e; feto em situao indiferente.
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SINTOMATOLOGIA 5
Palpao: Crepitao da passagem do ar (sinal de Clark); Palpao das partes fetais por trs das cobertas abdominais; Macicez varivel dos flancos (hemoperitoneu); Auscultao: F.C.F. Negativa.
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PROGNSTICO
Fetal muito grave, desanimador; Mortalidade perinatal 16.7% e 58.3%; Materno - letalidade 0% at 58,3% A vida da paciente depende da rapidez e eficincia com que se corrige a hipovolmia e se domina a hemorragia.
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TRATAMENTO 1
Profilaxia (fundamental); Vigilncia de todas as pacientes; Exames cuidadosos Detectar as pacientes com factores predisponentes; Vcios plvicos; Fetos macrossmicos;
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TRATAMENTO 2
Apresentaes anmalas; Tumores prvios. Ventre pndulo: Grande multiparidade; Cicatrizes de cesariana anteriores.
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TRATAMENTO 3
Histerogrfia Sistemtica das pacientes operadas 4-6 meses depois do acto; Ultra-sonografia; Histeroscopia.
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TRATAMENTO 4
Tratamento rotura consumada: Laparotomia sem procrastinao; Hemotransfuso macia; Perfuses de fludos cristalides e electrlitos; Histerorrafia.
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TRATAMENTO 5
Histerectomia parcial ou total; Libertao de abdmen de todo o sangue e lquido amnitico; Inspeco cuidadosa de todos os rgos vizinhos; Antibioterapia de largo espectro I.V.
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