Enfermedad de Parkinson

Torroba, Santiago Neurologa 2011 Dra. Figueredo

Definicin
Es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por la acumulacin neuronal de la protena presinptica Sinucleina alfa y por grados variables de Parkinsonismo

Epidemiologa
Afecta principalmente a personas mayores de 55 aos con una edad mxima de inicio a los 60 aos generalmente y su evolucin es de E/ 10 Y 25 aos. Esta determinada por factores genticos y ambientales Algunos factores de riesgo son: antecedentes familiares +, sexo masculino, lesin craneal, exposicin a pesticidas, y residencia en reas rurales Son factores protectores el consumo de tabaco, caf, Aines y la terapia de reposicin hormonal en mujeres posmenopusicas

Patogenia
4 factores participan:
Vulnerabilidad gentica (genes PARK) Estrs oxidativo (Metabolismo dopaminrgico) Disfuncin proteosmica (No se degrada sinucleina) Factores ambientales (rotenona, MPTP, etc.)

Patogenia
Estos factores se suman para producir una degeneracin de las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra en los ganglios de la base. La desnervacin estriatal de dopamina produce un mayor transito en la va indirecta Este mayor transito aumenta los estmulos eferentes excitatorios del ncleo subtalmico sobre el globo plido interno y la sustancia negra reticular, los cuales aumentan la inhibicin del tlamo produciendo en ultima instancia una disminucin en la capacidad talmica de activacin de la corteza frontal

Patogenia
Este modelo no explica por si solo todos los sntomas no motores asociados al parkinsonismo. Esto se debe a que tambin hay degeneracin de otras neuronas dopaminrgicas en el SNC especialmente en el tronco enceflico y en estructuras corticales y talmicas.

Parkinsonismo

El parkinsonismo es un sndrome caracterizado por signos y sntomas motores y no motores.

Manifestaciones Motoras
La sintomatologa suele ser de inicio progresivo, proximal e ipsilateral (si no se da de esta forma sospechar un parkinsonismo atpico) 3 signos cardinales: temblor de reposo, bradicinesia y rigidez.

Manifestaciones Motoras
Bradicinesia: incluye un enlentecimiento y dificultad en la iniciacin y realizacin de todos los movimientos voluntarios, tambin se ve afectado el control motor fino (micrografa) y hay sialorrea, hipomimia (cara de jugador de pker) e hipofona. Temblor de reposo: posee una frecuencia de 4 a 6 Hz aparece de un solo lado, distal y progresa en sentido proximal e ipsilateral, solo tardamente produce afectacin contralateral Rigidez: se percibe como una resistencia al movimiento pasivo. Durante esta resistencia se observan bruscas y breves interrupciones que originan el signo de la rueda dentada

Manifestaciones Motoras
Otras manifestaciones incluyen: Marcha festinante con pasos cortos y arrastrando los pies. Congelacin de la marcha al girar o cambiar de sentido. Postura encorvada con los brazos en constante semiflexin

Manifestaciones no motoras
Incluyen: Depresin y ansiedad (asociada a fluctuaciones motoras) Alteraciones cognitivas (memoria operante y episdica, atencin, funcin
visuo-espacial) (la demencia es 6 veces mas prevalente en el Parkinson)

Trastornos del sueo (somnolencia diurna) (resurgimiento de la bradicinesia

y rigidez nocturnas)

Anormalidades sensoriales y dolor (alucinaciones visuales) Anosmia Alteraciones de la funcin autonmica (hipotensin ortosttica,
estreimiento, polaquiuria, seborrea)

Parkinsonismos Atpicos
Son cuadros similares y solapados de parkinsonismo que no son causados por el mal de parkinson idioptico tpico. Es obligacin descartarlos antes de emitir un diagnostico definitivo de Mal de Parkinson. Para esto es importante una cuidadosa anamnesis y examen fsico y el uso de los estudios complementarios apropiados RMN: descarta lesiones vasculares, de tipo masa e hidrocefalia con presin normal. PET: Descarta las formas atpicas asociadas a otros trastornos neurodegenerativos.

Parkinsonismos Atpicos
Entre las causas de parkinsonismos tenemos: Enfermedad de Parkinson Familiar (de aparicin mas temprana) Degeneracin nigroestriada Sndrome de Shy Drager Demencia con cuerpos de Lewy Parlisis supranuclear progresiva. (desequilibrios y cadas tempranas) Alzheimer con parkinsonismo Enfermedad de Wilson (en personas menores de 40) Enfermedad de Huntington (en personas mas jvenes) Parkinsonismo vascular Hidrocefalia con presin normal Neurosfilis Frmacos: neurolpticos tpicos, antiemticos (metoclopramida), alfa metildopa, acido valproco, fluoxetina)

Tratamiento
Objetivos: Mantener la funcin y calidad de vida del paciente y disminuir al mnimo los sntomas motores y no motores. Tambin debemos evaluar los tratamientos neuroprotectores El objetivo farmacolgico reside en restaurar la transmisin de dopamina en el cuerpo estriado. Esto se logra estimulando los receptores dopaminergicos (agonistas),aumentando la disponibilidad de precursores de la dopamina (levodopa) y bloqueando el metabolismo perifrico y cerebral de la dopamina.

Tratamiento
Inicialmente hay dos tipos de drogas que mejoran la sintomatologa, la levodopa y los agonistas dopaminrgicos. Estos agentes poseen una buena tolerancia. y efectividad para los sntomas motores pero poca efectividad para los no motores. En estadios tempranos de la enfermedad se recomienda comenzar con agonistas dopaminergicos que son menos efectivos pero que inicialmente controlan bien la sintomatologa leve a moderada. En estadios mas avanzados la monoterapia con agonistas deja de ser eficaz y debe aadrsele la levodopa que presenta la mejor efectividad de todos las drogas antiparkinsonianas. Los complicaciones en el tratamiento son de dos tipos: Las fluctuaciones motoras que se dan entre las dosis de medicacin donde reaparecen los sntomas como la rigidez y la bradicinesia Las discinesias, que son movimientos distnicos y coreiformes, que se presentan como un efecto de dosis mxima al inicio o al final de la dosis (difsicas)

Tratamiento
Entre los agonistas dopaminergicos disponibles estn: Alcaloides ergotamnicos: prgolida y bromocriptina Alcaloides no ergotamnicos: pramipexol (0.125 mg/8 hs.) y ropinirol (0.25 mg/8 hs.) Entre los efectos secundarios mas comunes se cuentan: nauseas, hipotensin postural, sntomas psiquitricos y sedacin diurna que pueden evitarse con la toma de un inhibidor perifrico de la dopamina como la domperidona La prgolida se asocia a valvulopata restrictiva y ya no se recomienda su uso Tambin se usan para el tratamiento combinado con levodopa los anticolinrgicos y la Amantadina pero son considerados agentes de 2da lnea.

Tratamiento
Levodopa/Carbidopa: Se recomienda iniciar con una dosis de 100/25 mg/8 hs. Y subir lenta y progresivamente la dosis a medida que empeoren los sntomas motores. La Carbidopa es un inhibidor de la descarboxilacin perifrica de levodopa a dopamina consiguiendo de esta forma evitar los efectos secundarios. Levodopa/Carbidopa/Entacapona: igual dosis + 200mg de Entacapona. La Entacapona es un inhibidor de la COMT y aumenta la levodopa plasmtica en un 30 % y alarga el periodo sin sntomas entre dosis. Se asocia a efectos secundarios gastrointestinales e hiperdopaminrgicos.

Tratamiento
En cuanto a los sntomas no motores como la depresin, ansiedad, insomnio y demencia la polimedicacin a la que se debe echar mano (antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina neurolpticos tpicos y atpicos) obliga a un abordaje interdisciplinario que incluya neurlogos, psiquiatras y mdicos generalistas.

Tratamiento
Otros tratamientos incluyen: Neuroproteccin con Selegilina: se demostr que con el tratamiento con Selegilina como monoterapia en pacientes recin diagnosticados se retardaba el inicio del tratamiento con levodopa en unos 9 a 12 meses y se consegua una mejor evolucin con el tratamiento a largo plazo (mayor a 7 aos) Tratamientos quirrgicos: son inferiores al tratamiento medico pero han resurgido por el hecho de que luego de aproximadamente 5 aos de tratamiento la eficacia cae considerablemente; y a que se conoce ampliamente el sustrato fisiopatolgico de la enfermedad. Este tratamiento consiste en la ablacin del ncleo subtalmico mediante ciruga, esto ha entrado en desuso desde la aparicin de la estimulacin cerebral profunda. Tiene indicaciones y contraindicaciones muy precisas. Indicaciones: Diagnostico de enfermedad de Parkinson idioptica, respuesta clara a la levodopa, sntomas intratables e importantes y discinesias y fatiga asociadas a los frmacos. Contraindicaciones: Parkinsonismo Atpico, alteraciones cognitivas, enfermedades psiquitricas mayores, enfermedades medicas concomitantes y edad avanzada