INSTRUMEN

MANAJEMEN
RISIKO

SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE &
EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
 Nama : dr. C. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH
 Jabatan:
 Konsultan akreditasi FKTP KemKes RI
 Direktur Utama RS. Ken Saras, Kab. Semarang

 Surveior Pembimbing KARS

 Pendidikan:
 Dokter, FK UGM tahun 1980
 Master of Public Health, Univ. of Hawaii 1989

 Doctor of Public Health, Univ. of Hawaii 1996

 Riwayat Pekerjaan:
 Dirketur Utama RS Ken Saras: 2014 - …….
 Direktur Umum, SDM RS Ken Saras: 2010 - 2014

 Kabid K2PK Din Kes Prov Jateng: 2009 – 2010

 Ka Bapelkes Gombong: 1993 – 2009

 Widyaiswara Bapelkes Salaman: 1987 - 1993

 Kepala Puskesmas Kutoarjo II: 1982 – 1987

 Kepala Puskesmas Banyuurip 1980 - 1982

 HP: 0811282500 Email:kuntjahjono@gmail.com

 Pendekatan dalam manajemen
risiko
 Reaktif:
 Ada kejadian  dilakukan severity assessment  derajat
risiko  dianalisis (RCA)  ditindaklanjuti

 Proaktif:
 Tidak ada kejadian  lakukan identifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi  dilakukan analisis (severity assessment)
 upaya meminimalkan  disusun register risiko
 Suatu proses yang berpotensi banyak risiko  dilakukuan
disain ulang (FMEA)  proses yang sudah didisain ulang
Tools untuk risk analysis

 Severity assessment
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk
menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk

Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Ekstrem/ Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
katastropik penyakit

7 t
9 dr Luwi - PMKP 7 Okt
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan Pimpinan Faskes

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis/unit
kerja sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya
& kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
10
Root Cause Analysis
Kategori merah atau kuning
 Langkah RCA
 Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
 Pelajari kejadian
 analisis sebab,
 menyusun rencana tindakan, dan
 melaporkan proses analisis dan temuan.
 Mempelajari kejadian
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian,
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
 melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk
reward system
 Sistem breakdown, system failure, system
incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
 Masalah
Root Cause

Root cause
Root cause
KTD
 Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
 Catat dan laporkan
 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan
 Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur

 Alat yang rusak

 Disain yang tidak tepat, dsb

Jika tidak ada kejadian,
tetapi kita akan
memperbaiki suatu
sistem agar minimal
risiko, maka lakukan
FMEA
Failure mode and
effect analysis
 Why does it always seem
we have plenty of time to
fix our problems, but
never enough time to
prevent the problems by
doing it right the first
time?

23
 Murphy’s law

“Anything that can go

wrong, will go wrong.”
 Apakah FMEA
 Suatu alat manjemen risiko untuk mengkaji
suatu prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
 Prosedur yang
Prosedur sudah
yang ada diperbaiki
FMEA yang minimal
sekarang
dari kesalahan
 Failure mode
 all the components, systems, processes
and functions that could potentially fail to
meet the required level of quality or
reliability.
 The team should not only be able to
describe the effects of the failure, but also
the possible causes.
Memilih proses untuk dianalisis
dengan FMEA
selectinga process that is
known to be problem-
prone or potentially risky.
 Failure mode: Describe what has gone wrong
 Severity : How severe is the effect to the customer?
 Occurrence: How frequently is this likely to occur?
 Detectability: How dificult is it to detect?
 Akibat :What is the impact on the key output
variables or internal requirements?
 Sebab: What causes the key input to go wrong?
 Langkah-langkah
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
 Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (SV)
 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyeba Akibatn Kemung Tingkat Kemuda Risk Solusi Indikator
modus b ya kinan kepataha han Priority untuk
kegagala terjadiny terjadiny n (S= dideteksi Number( menguk
n/kesala a a ( O= Severity) (D= RPN) ur
han Occurren Detectab RPN = keberhas
ce) ility) OxSxD ilan dari
solusi
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 berbahaya gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
 Menetapkan “cut off
point”dengan Pareto
 Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
 Hitung persentase kumulatif
 Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
 Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kes Kumulatif
alahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

 Panduan membuat solusi
 What safeguards are needed to prevent this failure from
happening?
 What would have to go wrong to have a failure like this
happen? How can we prevent this from going wrong?
 How could we change the way we do things to make sure that
this failure never happens?
 If a failure like this happened, how could we quickly catch and
correct the problem before the patient ended up being harmed?
 If the patient were harmed by this failure, how could we
minimize the effect of the failure on the patient's condition?
 Panduan untuk membuat solusi
 Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya kesalahan
 Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan
yang lain, bagaimana mencegah agar tidak timbul kesalahan
yang lain
 Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi
lagi di masa mendatang
 Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita
lakukan
 Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat
menindak lanjuti agar tidak mencederai pasien
 Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang
perlu dilakukan
 Contoh
No Tahapan proses Failure Sebab Akibat Solusi
Mode
1 Menerima resep Salah Nama pasien Salah Melatih
identitas tidak dapat memberi dokter untuk
dibaca obat menulis
resep
dengan jelas
Jika nama
pasien tidak
dapat dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien
Jika nama
tidak jelas
cek nomor
rekam medis
pasien
 Prosedur yang
Prosedur sudah
yang ada diperbaiki
FMEA yang minimal
sekarang
dari kesalahan
 Contoh Peran anggota tim
FMEA
 Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
 Paham proses FMEA
 Hadir setiap pertemuan FMEA

 Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk

melakukan FMEA
 Memberikan input dengan jujur kepada tim

 Mendengarkan dengan aktif

 Membantu tim untuk fokus pada masalah

Panduan mengidentifikasi failure modes
 Gagal menyediakan sesuatu
 Salah melakukan sesuatu
 Salah membaca……
 Tidak dapat menyelesaikan dengan tuntas suatu tahapan
kegiatan
 Tidak mampu untuk….
 Tidak dapat melakukan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan
 Melakukan melebihi waktu yang ditentukan
 Terlalu awal (prematur) melakukan
Contoh failure mode pada tahap
dokter melakukan order obat
 What Could Go Wrong (failure modes):
 1. Order not entered into computer
 2. Order not communicated to Pharmacy

 3. Wrong dosage ordered

 4. Physician unaware that there is contraidication

of prescribing certain drug to the patient
 5. Physician unaware that patient allergy to the
prescribed medicine
 Bahan bacaan
 Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management
Handbook, 2004
 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event
Management Program Overview, August 2003
 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic
management, 2003.
 Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event,
May 2003
 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ,
May/June 2005
 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000
 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in
Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement,
Vol 28, No.6, June 2002.
 Pengertian
 Risk Management merupakan proses
mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu
organisasi secara menyeluruh (NHS)
 KTD:
pasien bukan penderita diabetes coma
karena mendapat obat glikazide

Petugas salah memberikan

obat

Petugas salah Petugas salah

mengidentifikasi menginterpertasi
pasien kan nama
Petugas tidak
melakukan telaah
pemberian obat
Dokter
Petugas tidak kompeten menggunakan
melakukan pemberian singkatan nama
obat dg benar
Petugas tidak tahu harus
melakukan telaah
Belum ada kebijakan
Keterbatasan tenaga identifikasi pada prosedur
farmasi pelayanan obat
 Penugasan RCA
 Kelas dibagi kelompok: masing-masing
puskesmas
 Pelajari kasus yang dibagikan
 Lakukan RCA
 Tuangkan dalam form RCA (bisa
menggunakan form JCI, atau form sederhana)
 Penugasan FMEA
 Pilih satu unit pelayanan klinis untuk dianalisis
(misalnya laboratorium atau farmasi)
 Lakukan FMEA untuk salah satu proses
pelayanan.