Jorge Andrs Snchez J.

Universidad de La Sabana Hospital Simn Bolvar

Son las infecciones transmitidas de la madre a su hijo antes del nacimiento. Se han agrupado en el acrnimo STORCH.

S Sida T Toxoplasma O Varicela, sfilis, parvovirus B19, papilomavirus, R Rubeola C citomegalovirus H Herpes
malaria y Tuberculosis.

Actualmente hasta un 5% de todos los embarazos pueden complicarse con algn tipo de infeccin. 2-8% de toda la morbimortalidad perinatal puede de alguna manera relacionarse con patologa infecciosa. No se sabe la incidencia total de infecciones desapercibidas La infeccin depende de: susceptibilidad fetal, agresividad del agente, desarrollo inmunitario fetal, gentica, entorno intrauterino.

Multifactorial.

Todas tienen rasgos comunes:

La transmisin puede ocurrir por va trnasplacentaria o por contacto directo con el patgeno durante el parto. La fuente de infeccin fetal es la viremia, bacteriemia o parasitemia que se produce en la mujer embarazada durante una primoinfeccin, o durante infeccin crnica.

 La enfermedad suele pasar inadvertida o ser paucisintomtica en la madre. El dx. Es serolgico o por tcnicas de biologa molecular o cultivo celular. La expresin Clnica es similar en todas, pero con amplio margen de variabilidad.

Infeccin <20 semanas: ms grave y ocasiona malformaciones mltiples Infeccin >20 semanas: puede causar prematuridad, bajo peso, alteraciones del SNC. Antes del Parto: sepsis con mal estado general, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumona, anemia, trombocitopenia.

Es la infeccin congnita ms comn, 0.5-1% de los recin nacidos vivos. Produce primoinfeccin en un 1-2,5% de las gestantes. 30-40% de los casos ocurre una infeccin fetal. 10% presenta sntomas al nacimiento
4% fallece 50% presenta secuelas permanentes

En nuestro pas no se conoce la incidencia ni la prevalencia de la infeccin en el embarazo ni en el recin nacido, pero la incidencia de la poblacin general es del 85-95%

Es miembro de la familia de los Herpesviridae Virus DNA Compuesto por una doble cadena de DNA de aproximadamente 240 kilobases. El virus es llamado por las inclusiones intranucleares e intracitoplasmaticas vistas con la enfermedad
Enfermedad citomegalica de inclusin.

Es altamente especfico el humano es el nico reservorio de la enfermedad.

La infeccin resulta de una transmisin transplacentaria de el virus durante la viremia materna. Ocurre mas frecuentemente en la primoinfeccin que en las recurrencias Despus se extiende en el feto por va hematogena. Cuando ocurre tempranamente en el embarazo tiene peor pronstico.

Los nios que nacen de madres con infeccin primaria de CMV durante el embarazo tiene mas sntomas al nacimiento La presencia de anticuerpos maternos para CMV antes de la concepcin provee proteccin contra la transmisin intrauterina del virus y la infeccin fetal. Proteccin incompleta

Afecta a la mayora de los tipos de clulas.

Tiene especial afinidad por las clulas epiteliales, las clulas ependimarias, el rgano de Corti, y las neuronas del octavo par craneal. Rasgos patolgicos: citomegalia, inclusiones intranucleares ("ojo de bho ), inclusiones intracitoplasmticas, y clulas gigantes multinucleadas.

Cerca del 90% de los neonatos infectados son asintomticos al nacimiento. Trada clsica mas frecuente: Ictericia (62%) Petequas (58%) Hepatoesplenomegalia (50%)

Otras manifestaciones clnicas incluye: oligohidramnios, polihidramnios, prematuridad, RCI, hidrops fetalis, ascitis fetal, hipotonia, letargia, pobre alimentacin,

inestabilidad trmica, ventriculomegalia cerebral, microcefalia, calcificaciones intracraneanas (Blueberry muffin), y corioretinitis.

30% de los nacidos tienen perdida de la audicin. CMV sintomatico aumenta el riesgo de malformaciones congnitas tales como:
Hernias inguinales Hidrocefalia Paladar ojival Enamelization defectuosa de los dientes de leche Deformidad del pulgar Pie equinovaro

Los ms importantes son el ntimo contacto con nios menores de 3 aos infectados por CMV, que continan eliminando Virus a travs de sus fluidos corporales. El CDC recomienda :

Lavado de manos con agua y jabn despus del contacto con paales o secreciones orales. Deben ser evaluadas aquellas embarazadas que desarrollen sndrome mononucleosico. Estudio de anticuerpos para determinar infeccin previa Aislamiento del virus en la madre cerca a la fecha del parto Beneficios de la lactancia son superiores al riesgo de adquirir la infeccin por este medio No es necesario realizar tamizaje a los nios que excreten CMV.

Transmisin nosocomial del virus poco frecuente (deben emplearse medidas de aislamiento estndar) Transmisin paciente -paciente es posible a travs de las manos de familiares o del personal sanitario. El virus se inactiva por el jabn o las soluciones alcohlicas, por lo que la higiene de las manos es una medida eficaz para evitar la transmisin.

El diagnstico debe iniciar en el embarazo. No se realiza tamizaje serolgico de rutina en la embarazada, recomendable si la gestante presenta sndrome mononuclesico o si tiene alto riesgo de infeccin (trabaja o con vive con nios) Se debe realizar estudio de infeccin congnita por CMV a:

Hijos de madres con primo infeccin demostrada durante el embarazo o con serologa sospechosa Nios con infeccin fetal demostrada o alteraciones ecogrficas indicativas durante el embarazo y ante la presencia de signos clnicos o radiolgicos de infeccin al nacimiento. Recomendable en los hijos de madre con infeccin por VIH y en los recin nacidos prematuros o de bajo peso .

La infeccin congnita en el recin nacido se diagnostica con PCR positiva en sangre, saliva o LCR, la presencia de anticuerpos IgM en las 2 primeras semanas de vida. Estndar de oro: cultivo del virus en shell vial o la identificacin del genoma viral mediante PCR en una muestra de orina recogida en las 2 primeras semanas de vida

Tras el diagnostico se debe realizar estudio completo al recin nacido:

Hemograma Bioqumica con funcin heptica y renal Estudio de coagulacin Carga viral del CMV en sangre y LCR Fondo de ojo Potenciales evocados auditivos y visuales Neuroimagen RMN cerebral en pacientes con diagnostico confirmado o clnica altamente sospechosa de infeccin.

Ganciclovir se ha enfocado en el tratamiento de los nios con infeccin congnita con compromiso del sistema nervioso central.

Al igual los neonatos con infeccin sintomtica y afectacin del SNC deben recibir tratamiento antiviral con ganciclovir para prevenir el desarrollo de hipoacusia progresiva

Se ha logrado que el compromiso auditivo no progrese. Se sugiere considerar la terapia con ganciclovir en nios con alto riesgo auditivo como son los pacientes con alteracin en neuroimagenes, trombocitopenia y RCIU Terapia se da por un plazo de 6 semanas por va endovenosa 12 mg /kg/da en dos dosis , el cual es el nico tratamiento que ha demostrado eficacia preventiva a largo plazo en un ensayos clnicos aleatorizados

Contraindicaciones Ganciclovir:
Sordera bilateral e insuficiencia renal (creatinina >1.5) Afectacin grave en neuroimagen , >500 neutrofilos y > 25.000 plaquetas.

No se recomienda en pacientes con infeccin asintomtica

El tratamiento tambin debe prescribirse en neonatos sintomticos sin afectacin del SNC con deterioro multisistemico o riesgo vital Recomendable en recin nacidos con formas leves o mono sintomticas, ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los nios con afectacin neurolgica Valganciclovir, alternativa, para tratamiento ambulatorio
Comenzar tratamiento con ganciclovir y cambiar a valganciclovir oral una vez que se obtenga el uso compasivo y siempre que el nio tenga una adecuada tolerancia oral. Pacientes con afectacin neurolgica o gravemente sintomticos tratamiento prolongado hasta los 6 meses por el riesgo de desarrollo de sordera a largo plazo

La principal toxicidad del tratamiento es la neutropenia, por lo que se deben realizar hemogramas semanales durante el primer mes y quincenales hasta el final del tratamiento

No esta indicado el tratamiento antiviral de la infeccin congnita asintomtica Ig hiperinmune anti-CMV : Su papel en infeccin congnita no esta definido.
Indicado en inmuno suprimidos , manejo concomitante con ganciclovir para neumonitis o neonatos con trombocitopenia

Guas de Manejo, Citomegalovirus congenit, Hospital Simn Bolvar, 2010.