CRISTIAN IVAN ROMERO LAGOS OCTAVO SEMESTRE H.S.C.

2011

El carcinoma renal (CR) representa el 2-3% de los cnceres, alcanzando su incidencia ms alta en los pases occidentales. Hasta hace poco, su incidencia en Europa aumentaba un 2% anual. Sin embargo, en algunos pases (Suecia, Dinamarca), la incidencia del CR se ha estabilizado o descendido, si bien es cierto que en otros sigue observndose una tendencia al alza.

Como ocurre en la mayor parte de los tumores, la etiologa del cncer renal contina siendo desconocida, aunque existen algunos factores de riesgo que se han relacionado con su desarrollo.

1. 2. 3. 4. 5.

Herencia Tabaco Exposicin a carcingenos ocupacionales (Cadmio) Dieta y Obesidad Enfermedad qustica adquirida

* Paciente sometido a dilisis tiene un riesgo 30 veces mayor a padecer tumor renal.

- Tumores epiteliales. - Tumores mesenquimales.

- Tumores de diferenciacin epitelial y/o mesenquimal raros.

- Neoplasias linfoides.

- Tumores metastsicos.

1) Malignos (Ca. clulas renales): a) Carcinoma de clulas claras b) Carcinoma papilar (cromfilo) c) Carcinoma cromfobo d) Carcinoma de los ductos colectores e) Carcinoma medular f) Carcinoma de clulas renales tubular mucinoso y fusocelular g) Inclasificado. 2) De potencial maligno indeterminado: - Carcinoma C.R. multilocular qustico 3) Benignos: a) Oncocitoma b) Adenoma papilar (cromfilo) c) Adenoma metanfrico (embrionario) d) Adenoma metanfrico (nefrognico)

1- Angiomiolipoma 2- Fibroma medular 3- Leiomioma 4- Lipoma 5- Hemangioma 6- Linfangioma 7- Otros tumores mesenquimales benignos 8- Leiomiosarcoma 9- Liposarcoma 10- Tumor solitario fibroso 11- Hemangiopericitoma 12- Fibrosarcoma e histocitoma fibroso maligno 13- Rabdomiosarcoma 14- Angiosarcoma 15- Osteosarcoma 16- Sarcoma sinovial 17- Otros tumores mesenquimales malignos

III- Tumores de diferenciacin epitelial y/o mesenquimal raros:

a- Tumor carcinoide b- Carcinoma de clulas pequeas c- Tumor neuroectodrmico primitivo d- Tumor de clulas yuxtaglomerulares e- Teratoma f- Nefroblastoma y otros tumores renales "peditricos g- Nefroma multiqustico h- Tumor mixto epitelial y estromal i- Espiradenocilindroma
IV- Neoplasias linfoides V- Tumores metastsicos

origen topogrfico de los subtipos de carcinoma renal

Nefrona proximal - Carcinoma renal de clulas claras.

Nefrona dista cortinal - Carcinoma de clulas cromfobas - (Oncocitoma)-Tumor benigno. Nefrona distal medular - Carcinoma de Bellini - Carcinoma medular renal. Carcinomas inclasificables

Tabla 1: El sistema de estadificacin TNM de 2009

T Tumor primario.
- TX Tumor primario no evaluable -T0 No hay indicios de tumor primario -T1 Tumor de dimetro mximo < 7 cm limitado al rin -T1a Tumor de dimetro mximo < 4 cm limitado al rin -T1b Tumor de dimetro mximo > 4 cm pero < 7 cm

T Tumor primario.
T2 Tumor de dimetro mximo > 7 cm limitado al rin. T2a Tumor de dimetro mximo > 7 cm pero < 10 cm. T2b Tumores > 10 cm limitados al rin.

T Tumor primario.

T3 El tumor se extiende a venas importantes o tejidos perirrenales, pero no invade la glndula suprarrenal ipsilateral ni atraviesa la fascia de Gerota. T3a El tumor se extiende claramente al interior de la vena renal o de sus ramas segmentarias (que contienen msculo), o invade la grasa perirrenal o del seno renal (periplvica), pero no atraviesa la fascia de Gerota. T3b El tumor se extiende claramente al interior de la vena cava por debajo del diafragma. T3c El tumor se extiende claramente al interior de la vena cava o de su pared por encima del diafragma o invade la pared de la vena cava.

T4 El tumor atraviesa la fascia de Gerota (incluida la extensin por contigidad a la glndula suprarrenal ipsilateral). N Ganglios linfticos regionales

NX No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales

N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales N1 Metstasis en un solo ganglio linftico regional

N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional

M Metstasis a distancia MX: La presencia de metstasis distante no puede ser evaluada M0: No hay metstasis distante M1: Metstasis distante

 3% de todos los canceres del adulto

85% de los tumores malignos del rin Pico de incidencia 5-6 dcada de vida

Relacin hombre:mujer 2:1

La mayora son casos espordicos, unifocales y unilaterales. La multifocalidad y bilateralidad se asocia con frecuencia a casos familiares y al sndrome de von Hipel Lindau.

Clulas de citoplasma claro debido a su gran contenido en glucgeno y lpidos. - Se pueden encontrar clulas con una mayor proporcin de mitocondrias, lo que condiciona un aspecto eosinfilo granular - Los ncleos son redondeados y sus caractersticas dependen del grado de diferenciacin.

 Distribucin celular en masas slidas, tubulares y ocasionalmente microqusticas. Mas raramente focos papilares y 5% patrn fusocelular. Estroma capilar muy abundante que en ocasiones llega a formar lagos hemticos. En casos espordicos es generalmente nica, 4% multiplicidad y 3% bilateral.

Macroscpicamente suelen ser masas nodulares que aparecen en cualquier punto de corteza renal, con frecuencia protruyendo ms all del contorno normal del rin. La mayora de los tumores no estn encapsulados, aunque pueden tener una pseudocpsula fibrosa que rodea total o parcialmente al tumor.

Prdida de 3p en 75% 3 genes involucrados:

3p 25 25-26 (VHL) 34 34-56% espordicos 3p14.2 (FHIT) 3p.12

Va de hipoxia celular que activa a VEGF y PDGF angiognesis, transporte celular, migracin, apoptosis

Clsico

Cel. Eosinfilas

CD 10

 Son tumores formados caractersticamente por papilas que estn compuestas por un eje conjuntivo vascular rodeado de clulas tumorales.

Suponen del 7-14% de los CCR..

El pronstico de estos tumores es ms favorable que el de Celulas Claras, con supervivencias ms prolongadas independientemente del estadio del tumor.

 Distribucin de sus clulas alrededor de ejes capilares (papilas) al menos en un 50 50-70% del tumor. 73% c73% clulas basfilas (tipo 1), y 42% de clulas Eosinfilas (tipo 2) incluso hay casos con patrn slido de papilas comprimidas. Del 2Del 2-5% de estos tumores son fusocelulares. Estroma fibroso con histiocitos espumosos. Es frecuente hemorragia, necrosis y cristales de colesterol. Multifocalidad mas frecuente

Trisoma o tetrasoma 7 Trisoma 17 Prdida del cromosoma Y Activacin de c-MET (7q34) que codifica HGFr LOH 3p 59% Alteraciones de 17q exclusivas del tipo 1, 9p tipo 2.

TIPO 1

TIPO 2

Representa del 6 al 11 % de los CCR. A igual estadio clnico el pronstico es mejor en el CCR cromfobo que en el de clulas claras.

Macroscpicamente son tumores lobulados, no encapsulados, de coloracin homognea marrn claro. Son los tumores epiteliales renales de mayor tamao.

 Mayor tamao celular. Membrana citoplsmica prominente. Citoplasma reticular plido, debido a vesculas positivas a hierro coloidal 8.7 % reas sarcomatoides. Origen clula intercalar de la nefrona distal. Color pardo con cicatriz central.

 Citoqueratinas de alto y bajo peso molecular de presentes. EMA (MUCEMA MUC-1), CD 117 positivos. CD 10 usualmente negativo. Prdida de cromosomas 1,2,6,10,13,17 y 21. LOH 17 asociada al sndrome Birt-Hogg-Dub . LOH 3p en 86.6%, 3p25-26 71.4%, 3p14.2 66.6%. Mutacin de Tp53 27%, P n Prdidas de PTEN.

- Derivan de los ductos colectores de la mdula renal. Representan menos del 1% de los carcinomas renales.
- La mayora son tumores muy agresivos con metstasis al diagnstico en ms del 50% de los casos.

 Criterios mayores Alto grado nuclear Citoplasma eosinfilo. Patrn tubular angulado Clulas en tachuela Criterio menor Carcinoma In situ en tubos de Bellini Patrn sarcomatoide en 29%

 Perdida de cromosomas 1q, 6p, 14, 15, 21q y 22. Amplificacin de Her-2-neu Diagnstico de exclusin Se superpone al Carcinoma Urotelial (el urotelio y ductos de Bellini son de origen Wolfiano).

 Edad de 5 a 40 Edad aos Relacin hombre/mujer 2/1 La mayor en raza negra con a anemia de clulas falciformes. Mortalidad del 100% a los pocos meses del diagnstico. Se cree que derivan de las porciones ms dstales de los ductos colectores. Para muchos autores es una variante particularmente agresiva de carcinoma de ductos colectores.

 Crecimiento celular reticular y adenoidequstico patrn habitual. o de tipo yolk-sac. Clulas de citoplasma claro y eosinfilo. De ncleos grotescos. Estroma edematoso con desmoplasia e inflamacin. Localizacin medular, blanco y fibrilar. Presenta una monosoma del cromosoma 11, en el que se localiza el gen de la hemoglobina.

 Clulas cuboideas con escaso citoplasma.. Distribudas em tbulos alargados, mezclados con zonas slidas de clulas fusiformes (no sarcomatoides). Estroma edematoso con mucina extracelular. Puede haber macrfagos espumosos. Bien delimitados, color amarillo pardo.

Son tumores renales (6-7%) que no se pueden clasificar claramente en ninguna de las categoras antes expuestas, bien por la mezcla de componentes o por que su patrn no es reconocible.

 Anaplsicos o sarcomatoides puros, se pueden inclur a algunos con caractersticas Rabdoides.

Hbridos (oncocitoma y de clulas cromfobas) frecuentes el Birt-Hogg-Dub. Otros: bajo de grado de tbulos colectores.

Representan una variante rara de Carcinamas de Celulas claras estimado entre 35-6%.
Microscpicamente son masas multiqusticas con pseudocpsula fibrosa que los separa del resto del parnquima renal.

- Suponen un 7-10% de todas las neoplasias renales. - No se caracterizan por ninguna alteracin gentica. - Los oncocitomas son tumores benignos. - Macroscpicamente son tumores bien delimitados, no encapsulados, pardos o amarillo plido - Microscpicamente presentan una actividad mittica muy escasa.

No existe ningn criterio fiable radiolgico, macroscpico, histolgico, histoqumica, inmunolgico, citogentica ni ultraestructural que permita diferenciar con certeza el adenoma del carcinoma renal. Se han establecido unos criterios estrictos para su diagnstico en los ltimos consensos cientficos. Entre otros limita su tamao a 5 mm, por lo que la mayor parte son hallazgos de autopsia o de piezas de nefrectoma por CCR u Oncocitoma.

 Son neoplasias benignas de la corteza renal, menos del 1% de los tumores, pero con una morfologa caracterstica. Macroscpicamente estn perfectamente delimitados. Estn compuestos de tbulos pequeos y uniformes, rodeados por estroma laxo e hipocelular.

Angiomiolipoma Son tumores compuestos por diferentes porciones de msculo liso, vasos de grueso calibre y tejido adiposo. Casi la mitad de los casos aparecen en pacientes con esclerosis tuberosa, el resto son espordicos. Lipoma Son tumores raros en el rin, con las mismas caractersticas macro y microscpicas que en cualquier otra localizacin. Son masas lobuladas y encapsuladas compuestas totalmente por tejido adiposo maduro. Liposarcoma Son tambin tumores raros en rin. La mayora corresponden a tumores de retroperitoneo que infiltran el rin. Leiomioma Son masas slidas, elsticas de superficie fasciculada compuestos por haces de fibras musculares lisas. Muy raros en el rin.

Leiomiosarcoma Es el sarcoma renal primario ms frecuente. Microscpicamente son semejantes a los leiomiomas, pero con ms reas de necrosis y de hemorragia. Su diagnostico se establece por la presencia frecuente de mitosis, necrosis y pleomorfismo nuclear. Su pronstico es malo. Tumores vasculares Generalmente son solitarios, el 10 % son mltiples y bilaterales. Otras neoplasias mesenquimales Descritos ocasionalmente o en series cortas. Benignos como schwannoma, neurofibroma o mixoma y malignos como sarcomas osteognicos, condrosarcomas, etc

- Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) Hemangioma de retina CCC renal Hemangioblastoma cerebeloso, Feocomocitoma, Tumores Endcrinos . - Carcinoma renal papilar hereditario. Tipo 1, otros Mama, Pncreas, Pulmn, Piel. - Complejo de la Esclerosis Tuberosa (TSC). Angiofibromas mcula, Angiomiolipomas etc - El sndrome de Birt-Hogg- Dub (BHD) Fibrofoliculomastricodiscomas , acrocordones, Ca colon, Lipomas, Neumotrax espontneo.

SIGNOS UROLGICOS

La clsica triada sintomtica solo se observa en un 10 % casos. Hematuria: cerca del 40 % de los pacientes con cncer renal presentan hematuria como manifestacin clnica inicial Dolor lumbar: se presenta en menos del 20 % de los casos. puede presentarse en forma de clico renal debido a la obstruccin de la va urinaria por cogulos. Masa abdominal: sugiere un volumen tumoral importante. En algunas series se encuentra hasta en el 45 % de los pacientes con tumor renal. Varicocele derecho: es sospechoso si es reciente y no disminuye en decbito.

 El carcinoma renal es un tumor de rganos profundos que evidencia una prolongada latencia clnica.
Las formas sintomticas evolucionados. son indicativas de procesos

Las indicaciones crecientes de la ecografa y TC abdominales permiten descubrir formas precoces subclnicas de cncer renal, siendo cada vez ms frecuente el diagnstico incidental. Hasta un 30 % de los pacientes presentan metstasis en el momento del diagnstico y supuestamente hasta un 50 % son portadores de micrometstasis que darn expresin clnica despus del tratamiento quirrgico

 Fiebre: aparece en el 17% de los casos de CCR. Es una febrcula de larga evolucin que puede ser aislada. Es un factor de mal pronstico. Suele remitir despus de la exresis tumoral y en ausencia de metstasis. Alteracin del estado general: debido a problemas digestivos (nuseas) o al propio sndrome inflamatorio. Una prdida de peso de ms del 10 % es signo de mal pronstico

SIGNOS BIOLGICOS (ANALTICOS)

Hemograma: en el CCR pueden observarse: - Anemia (30 %). Se asocia con la disminucin de la capacidad de fijacin al hierro srico y puede agravarse con la hematuria y sangrado intratumoral - Policitemia. Asociada a la produccin aumentada de eritropoyetina por las clulas tumorales. Aumento de la VSG: superior a los 30 min. en la 1 hora es un factor de mal pronstico Elevacin de otras hormonas: en algunos casos ha podido documentarse la elevacin de hormonas sistmicas como ACTH, CGH, PRL, glucagn o insulina.

SIGNOS BIOLGICOS (ANALTICOS)

Hepatopata (en ausencia de metstasis), - Aparece en el 15% de los casos - Elevacin de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubina, alfa 2 globulina y en el tiempo de protrombina. Sintomticamente - fiebre, astenia y prdida de peso. Este sndrome hasta ahora desconocido y desaparece al realizar la nefrectoma. Hipercalcemia: es la manifestacin endocrina ms frecuente asociada al cncer renal. Se relaciona con la produccin de un factor tumoral con actividad de resorcin sea similar a la PTH.

Radiologa simple
Desplazada por otras tcnicas, la semiologa de la masa renal en la Rx simple de abdomen ha perdido inters.
Los signos radiolgicos son los producidos por el efecto masa (desplazamiento de estructuras, borramiento de lnea psoas, etc), calcificaciones que no sugieren enfermedad litisica o evidencia de lesiones seas metastsicas.

Urografa
La evidencia de un tumor renal en urografa depende de su localizacin, tamao, desplazamiento del parnquima sano, grado de invasin y distorsin del tejido renal, sistemas colectores y pelvis renal.

Es posible encontrar tumores que no producen alteracin de la va excretora y pueden permanecer ocultos en una urografa, especialmente en tumores polares.

Ecografa
Las neoplasias renales suelen presentarse como lesiones slidas, isoecognicas o ligeramente hipoecoicas. Las pequeas neoplasias, inferiores a tres centmetros, suelen ser homogneas pero las de gran tamao pueden mostrar una ecogenicidad heterognea debido a la presencia de necrosis intratumoral o a los cambios producidos por hemorragias tumorales. La ecografa presenta diferente sensibilidad para el diagnstico de una neoplasia renal en funcin del tamao de la masa.
El uso de la ecografa doppler ha permitido definir un patrn de hipervascularizacin en el 70% de los tumores renales, an en los de pequeo tamao, aunque la ausencia de este signo no permite descartar la malignidad del proceso.

Tomografa computerizada
La tomografa computerizada (TC) es la prueba esencial y nos permite: - la correcta estadificacin de la lesin - la deteccin de la afectacin perirrenal - descartar la presencia de enfermedad extrarrenal y las metstasis - informar de la existencia de adenopatas locorregionales - diagnosticar las recidivas locales - diagnstico de masas renales qusticas complejas. Debido a la elevada sensibilidad de la TC se realiza el tratamiento quirrgico sin previa confirmacin histolgica. El uso de confirmacin histolgica mediante PAAF o biopsia no est justificada debido a la morbilidad asociada al procedimiento y a su poco rendimiento.

Resonancia magntica
- Permite identificar lesiones pequeas, diferenciar entre lesiones qusticas y slidas y detectar la presencia de hemorragia dentro de un quiste con mayor seguridad que la TC. - La valoracin del sistema venoso es uno de los objetivos ms importantes . - - La sensibilidad de la RM en la deteccin del trombo en cava inferior se encuentra entre el 80 y el 100%, segn las series, siendo superior a la TC y similar a la cavografa. - La RM permite diferenciar entre el trombo tumoral y el trombo hemtico.

El tratamiento de los tumores renales es eminentemente quirrgico. Es el nico tratamiento eficaz frente al carcinoma de clulas renales, siempre que se reseque todo el tumor con un margen suficiente.

La nefrectoma radical conlleva la exresis en bloque del rin afecto por el tumor (ligadura de la arteria y vena renales como primer paso), conjuntamente con la grasa perirrenal, glndula suprarrenal y fascia de Gerota.

Las tcnicas conservadoras son la nefrectoma parcial y la enucleacin o tumorectoma, siendo la primera la de eleccin. Ambas pueden realizarse in situ y ex situ. La nefrectoma parcial es la que permite con ms seguridad la reseccin completa del tejido tumoral con margen de parnquima sano. La tumorectoma estara indicada slo en casos muy seleccionados, tumores pequeos mltiples con cpsula bien desarrollada, por el riesgo de tumor residual microscpico.

La ciruga conservadora es imperativa en caso de : - tumor renal bilateral - tumor en rin nico orgnico o funcional - tumor renal y funcin renal inadecuada - tumor renal y proceso urolgico o mdico interpuesto que suponga una amenaza a la funcin renal en su conjunto.

 Es un mtodo importante en el manejo paliativo de

pacientes con CCR metastsicos . Se ha demostrado una paliacin efectiva de la enfermedad metastsica cerebral, sea y pulmonar.

La quimioterapia se considera ineficaz en los pacientes con CR.

 El tratamiento con progesterona continua siendo una modalidad

teraputica en ausencia de agentes eficaces.

Los efectos colaterales de este tratamiento incluyen nauseas,

vmitos, dolor a la palpacin en las mamas y hemorragias uterinas.

Aunque no se cuenta con ningn estudio idneo que haya

comparado los distintos tipos de progesterona ni las diferentes posologas, una dosis oral de 160 mg/da de provera en tomas divididas es bien tolerada y a menudo constituye el tratamiento de eleccin.

 G 250, un anticuerpo monoclonal, dirigido contra un

antgeno relacionado con CCR se ha utilizado para el tratamiento del carcinoma de clulas renales metastsico
Han

demostrado disminucin del volumen tumoral o estabilidad de este en diversos estudios, sin embargo requieren mucha ms investigacin para determinar la eficacia de este abordaje.

 El fundamento consiste en que la funcin inmune en el husped desempea

un papel en el control del tumor y en la posibilidad de estimular adicionalmente esta funcin.

La inmunoterapia puede ser clasificada como activa o pasiva

activa se refiere a la inmunizacin del husped afectado por el tumor con materiales destinados a generar un estado de respuesta inmune

pasiva (adoptiva) se basa en la trasferencia al husped de agentes inmunilgicamente activos tales como clulas con reactividad antitumoral, capaces de llevar a cabo de forma directa o indirecta una accin antitumoral.

 INHIBIDORES DE FACTORES DE CRECIMIENTO

(EGFR)

Varios estudios retrospectivos han relacionado la expresin de EGFR

con peor pronstico de la enfermedad

Existen dos tipos de agentes anti-EGFR:

Anticuerpos monoclonales (MAbs) dirigidos contra el dominio extracelular del receptor, como es el caso del cetuximab.

Pequeas molculas inhibidoras competitivas del receptor de tirosina kinasa intracelular que interfieren con la autofosforilacin del adenosintrifosfato (ATP).

 Se relaciona con la etapa de la enfermedad al momento de su presentacin. T1 - la tasa de supervivencia a 5 aos se encuentra en el rango de 88-100% T2 y T3 - alrededor del 60% T3b - tienen una tasa de supervivencia muy mala a 5 aos (15 a 20%)

Los pacientes que presentan metstasis tienen un mal pronostico con una tasa de supervivencia del 0 al 20%.
Factores que se han asociado con un pronostico desfavorable:

compromiso de la vena renal extensin a los ganglios linfticos regionales extensin a travs de la fascia de Gerota compromiso de los rganos contiguos etstasis a distancia

4% de los tumores renales. Clulas claras 14%. Papilares 22% tipos 1 y 2. Cromfobos 5%. Ductos colectores de Bellini 5%. 7% a partir de nefroblastoma. 2% asociado a neuroblastoma. De translocacin 19.5%. Inclasificables 24%.

 Es el Tumor ms comn del tracto urinario infantil. Comprende el 8% de todos los tumores peditrico. El 75 % se diagnostica entre los 1 y 5 aos de edad Igual incidencia en nios que en nias.

Anatoma Patolgica Corresponde a una proliferacin atpica del blastema renal, con elementos epiteliales y conjuntivos inmaduros, de gran crecimiento, con tendencia a la invasin vascular y de la grasa perirrenal, generalmente pseudoencapsulado con extensas zonas de necrosis y hemorragia. 10% son bilaterales.

- Masa abdominal palpable (lo realiza la madre del nio al baarlo, vestirlo etc.). - Un tercio presenta dolor abdominal con buen estado gral. - El 25% pueden presentar hematuria. - Hipertensin arterial (HTA) entre un 25 a un 63% de los casos.
a) Por la clnica b) Estudios complementarios: Idem al Adenocarcinoma del adulto.

 Estadio I Tumor limitado al rin y totalmente extirpado (cpsula intacta, bordes negativos). Estadio II Tumor que se extiende ms all del rin pero fue totalmente extirpado (invasin de tejidos blandos pararrenales, o compromiso de ganglios linfticosparaarticos, vasos renales infiltrados o con trombos tumorales, bordes de reseccin libres). Estadio III Tumor residual no hematgeno limitado al abdomen (ganglios linfticos comprometidos a cualquier nivel, diseminacin tumoral masiva, siembra peritoneal, parcialmente resecable debido a invasin de estructuras nobles). Estadio IV Metstasis hematgenas (pulmn, hgado, hueso, cerebro). Estadio V Compromiso renal bilateral en el momento del diagnstico.

Quirrgico: Nefrectoma radical, en caso de bilateralidad, ciruga conservadora de ser posible. Radioterapia: si bien el tumor es altamente radiosensible, se trata, en la actualidad, de no practicarla en base a las secuelas de la misma. Quimioterapia: - Actinomicina , Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, son algunas de las drogas que se utilizan con buenos resultados b y c se utilizan en grandes masas tumorales como neoadyuvancia antes de la nefrectoma.

Estadio Sobrevida a los 2 aos PostOp. I 95% II 90% III 84% IV 54%

 El rin es un sitio frecuente de diseminacin de tumores slidos

y hematolgicos (9%). Estudios han demostrado que tpicamente la metstasis a parnquima renal muestran invasin capsular y del estroma, con diseminacin a la pelvis renal, y que la afeccin renal bilateral secundaria se encontr alrededor del 50% de los casos. La albuminuria y hematuria son hallazgos relativamente comunes en pacientes con metstasis renal secundaria; son raros el dolor y la insuficiencia renal. La terapia est dictada por la capacidad de respuesta de la neoplasia primaria.

- Campbell & Walsh Urologa. PANAMERICA, NOVENA EDICION, 2008 - Resel L, Moreno J. Tratado de Oncologa Urolgica. Ed Sanidad y Ediciones 2003 . - Algaba F, Aplicacin clnica de las actuales clasificaciones del cncer renal, Seccin de Patologa, Fundaci Puigvert- Barcelona. Actas Urol Esp 2006; 30 (4): 372385 - B. Ljungberg (presidente), N. Cowan, D.C. Hanbury, Guas Clnicas en carcinoma renal, Eur Urol 2007 Jun;51(6):1502-10.