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V Pasanta Urologa 2011 Mariela Maradiaga Brenda Navarrete Jos Pineda Wilson Rivera

Incapacidad para concebir despus de un ao de relacin sexual sin proteccin. La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de las parejas. 40% Factor Masculino 40% Factor Femenino Resto: Ambos sexos.

Eje Hipotlamo Hipfisis Gnadas

Fertilizacin

HISTORIA CLINICA

ANLISIS DE SEMEN

TX QUIRURGICO

HORMONAS

TX MDICO

EXAMEN FISICO

OTRAS PRUEBAS PERTINENTES

MEJORA DE LOS ESPERMATOZOIDES

HISTORIA CLNICA
Historia Mdica: Fiebre, enfermedades sistmicas (DM, Cncer. Infeccin). Enfermedades Genticas (Sndrome de Klinefelter). Historia Quirrgica: Criptorquidia, Herniorrafia, Traumatismo, torsin, Ciruga plvica, Inicio de la Pubertad. Historia de Fertilidad: Embarazos anteriores, duracin de la Infertilidad, Tx anteriores Infertilidad, Valoracin Femenina.

Historia Sexual: Erecciones, Duracin y frecuencia del coito, Lubricantes. Historia Familiar: Criptorquidea, Hipospadias. Historia de Medicamentos: Cimetidina, espironolactona, alfa bloqueadores. Historia Social: Etanol, tabaquismo, esteroides anablicos. Historia Ocupacional: Exposicin a Radiacin Ionizante, Exposicin crnica al calor, Insecticidas.

EXPLORACIN FISICA
Virilizacin Contenido escrotal: Testculos (Tamao y consistencia) Area Peritesticular: Epiddimo Anormalidades del Pene: Hipospadias, curvatura anormal, fimosis. Anormalidades de la Prstata.

LABORATORIO
Examen General de Orina: Sugiere problemas anatmicos o mdicos del Tracto Urinario. Analisis de Semen: Produccin de espermatozoides y la permeabilidad del sistema reproductor. (Sugiere fertilidad disminuida). La cuenta y la motilidad muestran la mejor correlacin con la fertilidad.

Evaluacin Hormonal: se recomienda medir valores de FSH y testosterona en hombres infrtiles con densidad de espermatozoides de 10 x 10 espermatozoides/ml; evidencia de funcin sexual deteriorada y datos especficos de una endocrinopata.

PRUEBAS AUXILIARES
Anlisis de Leucocitos en semen: causa importante de su fertilidad masculina. Interaccin de espermatozoides-moco cervical. Estudios Cromosmicos. Ultrasonido escrotal: Lesiones testiculares y escrotales. Biopsia Testicular Cultivo de Semen.

CAUSAS DE INFERTILIDAD MASCULINA

Pretesticular

Testicular

Postesticular

NIVEL PRETESTICULAR
Tienden a ser hormonales por naturaleza.

Enfermedad Hipotalmica
Deficiencia de gonadotropinas (Sd. de Kallmann)

Enfermedad de la Hipfisis
Insuficiencia hipofisaria Hiperprolactinemia Hormonas exgenas o endgenas

Deficiencia aislada de LH (eunuco frtil)


Deficiencia aislada de FSH Sndromes Hipogonadotropicos congenitos

Enfermedad Hipotalmica
Sndrome de Kallmann
Enfermedad ligada a X. Trastorno de la migracin neuronal. Dficit clnicos: anosmia y ausencia de GnRH. Los pacientes tienen testculos atrficos.

Deficiencia aislada de LH

Se debe a deficiencia parcial de gonadotropina. Existe bastante LH, pero testosterona insuficiente para promover la virilizacin. Testculos de tamao normal, espermatozoides disminuidos.

Deficiencia aislada de FSH

Los pacientes estn normalmente virilizados, ya que la LH esta presente. Las cifras de FSH estn disminuidas = azoospermia

Sndromes hipogonadotropicos congnitos

Sndrome de Prader Willi Sndrome de Bardet Biedl Ataxia cerebelosa

Enfermedad de la Hipfisis
Insuficiencia Hipofisaria
Puede ser resultado de tumores, infartos, ciruga, radiacin o procesos infiltrativos o granulomatosos. Eje: anemia de clulas falciformes, talasemia y hemocromatosis.

Hiperprolactinemia

La causa mas frecuente es un adenoma secretor de prolactina. La prolactina elevada da por resultados cifras disminuidas de FSH, LH y testosterona. Perdida de la libido, disfuncin erctil, galactorrea y ginecomastia.

Hormonas exgenas o endgenas

Estrgenos Andrgenos Glucocorticoides Hormona del crecimiento

NIVEL TESTICULAR
A diferencia de la mayora de los trastornos pretesticulares, que se pueden tratar con manipulacin hormonal, los efectos testiculares son, en la actualidad, en su mayora irreversibles. Dentro de la etiologa se enumeras causas cromosmicas, gonadotoxinas y enfermedades sistmicas.

Causas cromosmicas

Gonadotoxinas

Sndrome de Klinefelter Sndrome masculino XX Sndrome XYY Sndrome de testculos ausentes

Radiacin

Las cuentas de espermatozoides se abolieron temporalmente con 50 cGy. Se indujo azoospermia con 400 cGy. Los espermatogonios son las clulas germinales mas sensibles a la radiacin. Ketoconazol, la espironolactona y el alcohol. Cimetidina. Mariguana, herona y la metadona. Quimioterapeuticos.

Frmacos

Enfermedades Sistmicas
Insuficiencia Renal
La uremia se ha asociado con infertilidad, libido disminuida, disfuncin erctil y ginecomastia. La causa de hipogonadismo esta sujeta a controversia y es probablemente multifactorial.

Cirrosis Heptica
La hepatitis se asocia con viremia y las fiebres pueden afectar la espermatogenesis. La ingesta excesiva de alcohol inhibe la sntesis testicular de testosterona.

Actividad defectuosa de los andrgenos

La resistencia perifrica de los andrgenos se da con dos defectos bsicos: 1. Deficiencia de la produccin de andrgenos por ausencia de las 5 alfa reductasa. 2. Una deficiencia en el receptor de andrgenos.

Deficiencia de las 5 alfa reductasa

Esta da como resultado un desarrollo normal de los testculos y las estructuras del conducto de Wolff ( genitales internos) pero, genitales externos ambiguos.

El diagnostico se realiza midiendo la produccin de metabolitos de testoterona en la orina y se confirma con el dato de 5 alfa reductasa disminuida en los fibroblastos de la piel genital

Deficiencia del receptor de andrgeno


La deficiencia del receptor de andrgenos, es un trastorno ligado al x sealado por resistencia a los andrgenos Puesto que los andrgenos no tienen acciones sobre los tejidos son afectados los genitales internos y externos Estos tienen un riesgo de cncer elevado y desarrollan tumores del 10 al 30

Lesin testicular
Orquitis: esta se debe casi siempre a infeccin bacteriana llamada epididimoorquitis. Las infecciones virales tambien se presentan en forma de orquitis partidica las cual se presentan en los hombres pos pberes que contraen parotiditis. La atrofia testicular es el resultado significativo.

Torsin

La torsin puede originar inoculacin del sistema inmune con antgenos testiculares que puede predisponer a infertilidad inmunolgica tarda.

Traumatismo

Este puede originar al testculo una respuesta inmune anormal a dems de la atrofia que resulta de la lesin ambas pueden contribuir a la infertilidad

Criptorquidia
Este considera un defecto del desarrollo y pone al testculo afectado en un mayor riesgo de desarrollar cncer. Los hombres con testculos unilateral o bilateralmente no descendido, se encuentra con mayor posibilidad de infertilidad mas tarde en la vida. Orquiopexia profilctica se realiza a los 2 aos de edad para que pueda palparse el testculo para deteccin de cncer.

Varicocele
Se define como venas dilatadas o tortuosas dentro del plexo pampiniforme, de las venas escrotales. Es la causa mas corregible QX de subfertilidad masculina. El diagnostico de varicocele es una exploracin fsica acuciosa

Infertilidad idioptica

Se a calculado que por lo menos del 25% al 50% de la infertilidad masculina no tiene causa identificable.

NIVEL POSTESTICULAR
Obstruccin del sistema reproductor
El sistema reproductor incluyen: el epiddimo el conducto deferente las vesculas seminales aparato eyaculador asociado

Bloqueos congnitos
Fibrosis qustica Sndrome de Young Obstruccin idioptica del epiddimo Enfermedad renal poliqustico del adulto Obstruccin de los conductos eyaculadores

Bloqueos adquiridos
Vasectoma Ciruga inguinal y de hernia Infecciones bacterianas

Bloqueos funcionales
Estos pueden ser resultados de lesin nerviosa o de medicamentos que deterioran la contractibilidad de la vescula seminal o la musculatura basal. La esclerosis mltiple y la diabetes, son trastornos que dan por resultado eyaculacin alterada.

Trastornos de la funcin o motilidad de los espermatozoides

Sndromes de los cilios inmviles: son trastornos en los que la motilidad de los espermatozoides esta reducida o ausente.
Defectos de la maduracin: estos generalmente es despus de la reversin de la vasectoma se observan cuentas normales de espermatozoides pero baja motilidad.

Infertilidad inmunolgica: a sido implicada como causa de infertilidad en el 10 % de las parejas infrtiles. Puede ser resultado de una exposicin anormal a los antgenos de los espermatozoides; ej.: vasectoma, biopsia.

Trastornos del coito

Disfuncin erctil: la valoracin hormonal masculina puede detectar razones orgnicas para esos problemas, la mayora de los casos son en los que la tensin situacional para lograr la concepcin da como resultado malas relaciones, se trata con asesoramiento sexual.

Hipospadillas: estas pueden provocar colocacin inapropiada del coagulo seminal demasiado lejos del cuello uterino, y dar como resultado infertilidad. Periodicidad y frecuencia: estos pueden corregirse con los hbitos sexuales de la pareja.

PIOSPERMIA: Doxiciclina, Trimetropin sulfametoxazol,vitaminas antioxidantes y eyaculaciones frecuentes ( mas de cada tres das) : 1. Reducen las concentraciones leucocitarias seminales 2. Mejoran la funcin de los espermatozoides 3. Incrementan la concepcin.

Se trata a la pareja.

TERAPIA COITAL: La mejor recomendacin es el coito cada tercer da cercano a la ovulacin. En la medida de lo posible debe evitarse los lubricantes coitales. Hombres con eyaculacin retrograda puede tratarse con una prueba de simpaticomimticos indicndolos varios das antes de la eyaculacin: Imipramida 25-50mg dos veces al da. Ornade dos v/dia Sudafed plus 60 mg cuatro v/dia

Eyaculacin prematura: Antidepresivos triciclicos, Prozac; u otros inhibidores de la captacin de serotoninergica suelen ser eficaz. INFERTILIDAD INMUNOLOGICA: Supresin con corticosteroides lavado de espermatozoides IIU, IICE

TRATAMIENTO MEDICO: Tratamiento hormonal especifico que busca revertir los estados fisiopatologicos.

Hiperprolactinemia : Lesiones visibles se tratan con ciruga transesfenoidal y las lesiones no visibles se tratan con bromocriptina 5-10mg al da, para restablecer el equilibrio hipofisario normal. Hipotiroidismo: El remplazo o la eliminacin de la hormona tiroidea en pequea cantidad o en exceso es u tx eficaz.

Hiperplasia

suprarrenal congnita: en ambos sexos se tratan con corticosteroides.

Exceso o deficiencia de testosterona: Los pacientes con Sd de Kallmann carecen de GnRH. La infertilidad asociada con este trastorno se trata con Hcg 10002000 U 3/ sem. Y FSH recombinante 75U 2/sem. Remplazo de GnRH de una manera pulsatil 25-50 ng/kg 2/hrs mediante una bomba portatil de infusion.

TRATAMIENTO

MEDICO EMPIRICO:

Citrato de clomifeno: se aplica para una cuenta baja idioptica de espermatozoides con una dosis de 12.5-50mg por da en forma continua o con un periodo de descanso de 5 das c/mes. Monitorizarse las gonadotropinas y testosterona cada 2 a 4 sem. Y ajustar la dosis. ( los valores de testosterona mas altos de lo normal pueden originar disminucin de la calidad del semen)

Tamoxifeno

(antiestrogeno): indicado para la oligospermia idiopatica con una dosis de 10-15mg 2/dia durante 3-6 sem. Cada 2-4 sem. Monitoreo en suero de testosterona,FSH y LH. Se realiza anlisis de semen a los 3 meses y despus en forma regular.
Calicreinas:

Pueden estar involucrados en la induccin de la motilidad de los espermatozoides y la estimulacin de la espermatogenesis. Utilizado en oligospermia idioptica 600UI/dia Tratamiento antioxidante: Protegen a los espermatozoides al dao oxidativo. Glutation 600mg diarios 3-6 meses Vit.E 400mg-1200U/dia Hormana del crecimiento: existe evidencia naciente de que el factor-1 insulinoide del crecimiento inducido por por la hormana del crecimiento puede ser importante para la espermatogenesis.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!

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