Clinica UC

San Carlos de Apoquindo

DROGAS INOTROPICAS Y VASOACTIVAS EN EL PACIENTE EN ESTADO CRTICO

UNIDAD DE PACIENTE CRITICO

PACIENTE CRITICO

GENERALIDADES
Las drogas vasoactivas ejercen diversos efectos sobre las variables circulatorias (contractilidad, lechos vasculares) Las drogas ms frecuentemente utilizadas son las aminas simpticomimticas (dopamina,dobutamina,epinefrina y norepinefrina), los digitlicos (digoxina), los vasodilatadores parenterales (nitroprusiato de sodio y nitroglicerina) y los inodilatadores ( amrinona y milrinona). Los efectos hemodinmico dependen de la dosis administrada, por lo cual deben administrarse en bombas de infusin.

GENERALIDADES
El mecanismo de accin es a travs de la unin a receptores adrenrgicos: 1- Receptores Alfa Adrenrgicos: Efecto general vasoconstrictor. Se localiza en pupilas, estmago, vejiga, glndulas salivales. A nivel de vasos coronarios produce ligera vasoconstriccin. 2- Receptores Beta Adrenrgicos: Beta1: Se localiza en el msculo cardiaco, aumentando la frecuencia y contractilidad.

GENERALIDADES
Beta2:
Se localiza en clulas y capilares del msculo esqueltico, arterias coronarias y mesetricas, hgado,

pncreas y bronquios. Efecto vasodilatador

3- Receptores Dopamingicos: Se localiza en vasos renales y mesentricos. Principal efecto dilatador.

Receptor adrenergico
BETA 1 : Sitio Miocardio Nodo SA Conduccion AV

Accion: Aumenta la contractilidad AV Aumenta la conduccion AV Aumenta la FC

BETA 2: Arteriolas Pulmones Miocardio

Accion Vasodilatacion Brondilatacion Aumenta la contractilidad Aumenta la FC

ALFA Arteriolas perifericas Miocardio

 Accion Vasocontriccion Aumenta la contractilidad

CONCEPTOS
El principal propsito del sistema cardiovascular es suministrar sangre a los tejidos perifricos para satisfacer sus requerimientos metablicos en todo momento. Debito cardiaco: Es la cantidad de sangre entregada por los ventrculos en un minuto. Postcarga: Es la tensin o resistencia ofrecida por el flujo sanguneo a la eyeccin ventricular durante la contraccin, es inversamente proporcional al debito cardiaco. Contractilidad: Es el estado inotropico del miocardio.

EQUIVALENCIAS
1 Gamma (ug)= milsima parte de 1 mg

1 Microgramo= millonsima parte de1 gr

1 mg= 1000 ug 1 gr= 1000 mg 1 Microgramo = 0,001mg y 1 ug

CONVERSION DE DROGAS
PRIMER PASO: gr x 1000 = mg (gramos a miligramos)

Ejemplo: Levofed 8 mg

mgx 1000 = mcg = 1 gama ( miligramos en microgramo) Ejemplo: 8000 mcg

SEGUNDO PASO
Concentracin del frmaco: Se divide la cantidad del frmaco por la cantidad de solucin. Cantidad del frmaco (mg) __________________ Cantidad de la solucin (ml)

Ejemplo: 8000/250 = 32 mcg / ml

TERCER PASO Calculo de dosis en mcg/Kg/min

La cantidad de frmaco que recibe el paciente por minuto se basa en el peso corporal. Para determinar la cantidad de medicacin que el paciente recibe deben conocerse tres parmetros:
Concentracin del frmaco (mcg/ml) Velocidad de la perfusion (cc/hr) Peso del paciente en Kg

es decir: mcg/Kg/min =

cc/hr x mcg/cc ____________________ Kg/60 min

 Ejemplo: Paciente cursando con shock septico, indican levofed 8 en 250cc de SG 5% a 6 cc/hr, el paciente pesa 70 KG. 1 Concentracin del frmaco 8 mg x 1000 = 8000 mcg/250 = 32mcg/cc 2. Determinar la velocidad de perfusion 6 cc/hr 3. Obtener el peso del paciente 70 Kg.
Mcg/Kg/min = 32 x 6 / 70 / 60 = 0.045 gamas/ kg/min.

 Ejemplo:
Paciente cursando con shock septico, indican levofed 8 en 250cc de SG 5% a 0.045 gamas/Kg/min , el paciente pesa 70 KG.

cc/hr=

dosis indicada x 60 min x peso _________________ concentracion del farmaco (mcg/cc)

0.045 x 60 x 70 /32 = 5.9 cc/hr

CLASIFICACION DE LAS DROGAS EN EL PACIENTE CRITICO

Drogas inotropicas
Dopamina Dobutamina

Drogas vasopresoras
Norepinefrina Adrenalina

Vasodilatadores
Nitroglicerina Nitroprusiato

Antiarritmicos
Atlansil

DOPAMINA
Amina simpaticomimetica, precursora de la norepinefrina y epinefrina, aumenta la contractilidad miocardica por accion beta 1 e indirectamente por la liberacion de la norepinefrina a nivel de las termionaciones nerviosas adrenergicas. Es droga de primera eleccin en el manejo del paciente en estado de shock, hipotensin arterial. Su mecanismo de accin depende de la dosis. Se expresa en gamas

DOPAMINA
Presentacin : Ampolla de 200 mg/ 5ml Dilucin : 200 mg o 400 mg en 250cc de suero glucosado al 5%. BIC: 400 mg = 1600 ug/cc 200 mg = 800 ug/cc

INDICACIONES
Shock cardiognico y sptico Depresin de la contractilidad miocrdica e hipotensin arterial con volmen circulante normal. Disminucin de la diuresis en paciente normovolmico ( uso controvertido).

ACCION HEMODINAMICA
Dosis baja : 0,2 a 5ug/kg, estimulacin receptores dopaminrgicos produciendo vasodilatacin, mesentrica, coronaria y cerebral. Aumenta filtracin glomerular, aumenta flujo plasmtico renal y aumenta excrecin urinaria de sodio. Dosis intermedia: 5ug a 10ug/kg, aumento gasto cardiaco, aumento trabajo ventricular izquierdo ( efecto B1) Dosis altas: >10ug/kg, aumenta presin arterial, vaso constriccin sistmica (efecto Alfa), taquicardia, aumento consumo de oxgeno cardiaco.

EFECTOS ADVERSOS
Taquicardia sinusal y arritmias ventriculares. Hipertensin arterial en dosis altas. Angina de pecho e isquemia cardiaca Aumento consumo de oxgeno cardiaco. Necrosis tisular por extravasacin. Nauseas y vmitos.

INTERACCIONES
Metoclopramida, Clorpromazina y Haloperidol, facilitan la aparicin de taquicardia e hipertenson. Los B- bloqueadores desenmascaran los efectos Alfa. Los bloqueadores Alfa suprimen la hipertensin producida por altas dosis llevando a hipotensin. Incompatible con :Aciclovir, Anfotericina, Ampicilina, Gentamicina, Bicarbonato, Penicilina.

RESUMEN
Efecto 1 menos intenso, gran estimulacin 1
Aumento de la PAM asociado a elevacin del IC Agente alternativo en shock sptico hiperdinmico Carece de efecto protector renal en bajas dosis
Neviere R, et al. Crit Care Med 1996;154:1684-88 ACCM/SCCM Crit Care Med 1999;27:639-60

DOPAMINA
Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial Lancet 2000; 356:2139-2143
Caracterstica Dopamina n 161 APACHE 21 Peak de creatinina 245 mmol/l Aumento de creatinina 62 mmol/l N pac creat >300 mmol/l 56 N pac. con reemplazo de funcin renal 35 Estada UCI (das) 13 Estada hospitalaria (das) 29 Muertes (N) 69 PAM/PVC 80/14 Diuresis 1/24 horas (ml/hr) 71/99 Placebo 162 21 249 mmol/l 66 mmol/l 52 40 14 33 66 80/13 72/109

NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

DOBUTAMINA
Catecolamina sinttica similar a la dopamina, que induce estimulacin preferentemente beta 1, aunque tambin se ve unin a receptores beta 2. Agente inotropico positivo, que aumenta la contractilidad por lo tanto aumenta el gasto cardiaco. No hay efectos renales benficos Reduce la resistencia vascular sistmica Carece de efecto vasocontrictor. Se expresa en gamas

DOBUTAMINA
Presentacin: Frasco liofilizado de 250 mg Dilucin: 250 mg en 125cc de SG 5% 500 mg en 250cc de SG 5% Dosis: 2 a 20 gamas/Kg/min.

INDICACIONES
Shock cardiogenico Shock sptico Droga de eleccin en el paciente con depresin de la contractilidad miocrdica No es la droga de eleccin en pacientes hipotensos Congestin pulmonar

PRECAUCIONES
Se debe administrar por BIC para asegurar velocidad de flujo. Se puede administrar por va perifrica Monitorizacin invasiva en lo posible y monitoreo de frecuencia cardiaca. Vigilar la aparicin de arritmias. Su suspensin debe hacerse en forma gradual.

RESUMEN
Dobutamina
DOB estimulante selectivo 1 y 2 Primera eleccin si IC < 2.5 despus de fluidos y

PAM adecuada
DOB puede causar hipotensin y taquicardia Puede mejorar la hipoperfusin regional
Vallet B, etal. Crit Care Med 1995;23:415-16 Duranteau J, et al. Crit Care Med 1999;27:893-900 ACCM/SCCM Crit Care Med 1999;27:639-60

NOREPINEFRINA
Catecolamina natural que acta aumentando la presin arterial por vasoconstriccin, con moderados efectos inotropicos. Presenta unin preferencial sobre los receptores alfa y beta 1. Induce vasoconstriccin arterial y venosa Flujo sanguineo renal y mesenterico disminuye. Se expresa en gamas

NOREPINEFRINA
Presentacin: Ampollas de 4mg/4cc Preparacin: 4/8/16/32 mg en 250 cc de SG 5%

Dosis: 0.05 a 0.5 gamas/Kg/min.

INDICACIONES
Shock severo, refractario, que no responde a la administracin de dopamina.

PRECAUCIONES
Puede causar severa vasoconstriccin y reducir el flujo sanguneo a rganos vitales, lo que implica disminucin de la perfusion renal y por lo tanto disminucin de debito urinario.

Vasoconstriccin perifrica, eritema, entumecimiento u hormigueo en dedos de pies, manos, fro y dolor. Jams administrar por va perifrica.
Administrar por BIC

EFECTOS ADVERSOS
Latidos ectopicos ventriculares Taquicardia o fibrilacin ventricular Taquicardia sinusal Hipertensin arterial Aumento del consumo de oxigeno cardiaco Necrosis de la piel.

RESUMEN
Noradrenalina Potente efecto 1 y moderada actividad 1
Incremento de la PAM sin reduccin del IC ni perfusin tisular La titulacin de NA debe ser contra PAM y no contra RVS Varios trabajos han demostrado un mejoramiento en el debito urinario y lactato
Martin C, et al. Chest 1993;103:1826-31 ACCM/SCCM Crit Care Med 1999;27:639-60

NORADRENALINA
Autor Desjars (1987) Meadows (1988) Desjars (1989) Fukuok a (1989) Schreuder (1989) Hesselvik (1989) Martin (1990) Redl-Wenzl (1993) Marik (1994) n 12 10 25 15 10 5 24 56 10 Dosis NA 0.5-1.0 0.05 0.5-1.5 0.05-0.24 0.32 0.23 1.1 0.1-2.0 0.18 Meta PAM 85 PAM 75 85 >PAM 20% PAS 105 PAS> 100 PAM normal PAM 60 PAM > 75 Tiempo Infus in 20-40 min ? 1-10 d as 24 hrs 1 hr 1 hr 1-11 d as 24-48 h rs 3 hrs Creatinina < > < < Diuresis > > > > = > > -

ADRENALINA
Amina simpaticomimetica con efecto predominante beta 1 en bajas concentraciones y con efecto alfa adrenergico a medida que aumenta la velocidad de infusin.

Vasopresor, estimulante cardiaco

Su empleo viene avalado por sus propiedades adrenergicas alfas mas que beta. Produce vasoconstriccin y aumento de la resistencia perifrica, contribuyendo as a los efectos presores.

ADRENALINA
Presentacion: Ampollas de 1 mg en 1 ml Preparacion: Bolos directos Infusion continua de 4/8/16 mg en 250cc de SG5%.

INDICACIONES
Asistolia Shock: cardiogenico, sptico, anafilctico Fibrilacin ventricular

PRECAUCIONES
Taquicardia Arritmias Hipertensin arterial Aumento del consumo de oxigeno cardiaco Dolor anginoso Necrosis tisular.

RESUMEN
Adrenalina
Intenso estmulo 1 Aumenta la PAM en pacientes que no responden

a agentes tradicionales
flujo sanguneo esplcnico y lactato arterial Su uso debe ser limitado a shock sptico severo
Levy B, et al. Crit Care Med 1997;25:1649-54 ACCM/SCCM Crit Care Med 1999;27:639-60

NITROGLICERINA
Trinitrina Vasodilatador de predominio venoso, dilata la musculatura lisa vascular, lo cual reduce la resistencia vascular perifrica y hace disminuir el retorno venoso. Su mayor utilidad esta en el manejo de la isquemia miocardica. Induce disminucin notoria de la presin arterial pulmonar y de la presin de llenado ventricular izquierdo, debido a su efecto vasodilatador venoso. Causa dilatacin de las arteria coronarias, dilatacin de la circulacin colateral y redistribucin del flujo sanguneo .

NITROGLICERINA
Presentacin: Frascos de 50 mg en 10 cc Frascos de 50 mg / 250 cc Preparacin: 50 mg en 250 cc de SG 5% Dosis: 10 a 200 gamas/min

INDICACIONES
Edema pulmonar cardiogenico Shock cardiogenico post infarto Falla cardiaca congestiva Crisis hipertensiva Angina inestable

PRECAUCIONES
Hipotensin arterial Taquicardia Cefalea Rubor

NITROPRUSIATO DE SODIO
Relajante directo de la musculatura lisa con efecto equilibrado en la dilatacin tanto de las arteriolas como de las venas, reduce el retorno venoso. Es mas potente que la trinitrina Reduce la resistencia vascular sistmica, mejorando asi el gasto cardiaco.

NITROPUSIATO DE SODIO
Presentacin: Frasco de 50 mg en 10 cc Preparacin: 50/100 mg en 250 cc de SG 5%

Dosis: Entre 0.5 y 10 gamas/Kg/min

INDICACION
Falla cardiaca por insuficiencia mitral o aortica aguda. Shock cardiogenico post infarto Falla cardiaca congestiva Diseccin aortica Crisis hipertensiva

PRECAUCIONES
Vida media extremadamente corta y efecto teraputico rpidamente reversible. Liberacin de acido hidrocianico, el cual es convertido a tiocianato a nivel heptico y excretado lentamente por va renal, pues su vida media es prolongada. Se debe proteger de la luz Puede producir hipotensin, nauseas, cefalea, delirio, mareos intoxicacin.

ATLANSIL
Amiodarona Antiarritmico, bloqueador beta Reduce la frecuencia de descarga del ndulo sinusal, retarda la conduccin en el ndulo AV. Se utiliza en arritmias auriculares.

ATLANSIL
Presentacin: Ampollas de 150 mg Preparacin: 600 / 900 en 250 cc SG 5% para 24 horas.

PRECAUCION
Bradicardia sinusal Droga muy irritante, privilegiar va central Posee gran toxicidad: Microdepositos corneales Hipertiroidismo o hipotiroidismo (posee yodo 37%) Fibrosis pulmonar

DROGAS VASOACTIVAS
Efectos centrales

DA eleva la PAM a expensas de una sobre estimulacin cardiaca

NA es la de mejor perfil farmacodinmico

FE efecto 1 puro, carece de efecto 1

Adrenalina produce sobre estimulacin cardaca

DROGAS VASOACTIVAS
Efectos regionales: DA el flujo esplcnico global pero no mejora la perfusin de la mucosa gstrica DOB consistentemente aumenta el pHi y la perfusin de la mucosa
NA efecto variable sobre la perfusin esplcnica

A ejerce un efecto deletreo en DO2 de la mucosa gstrica

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Todas estas drogas siempre deben estar en los stock de los servicios. Siempre se debe administrar por BIC La preparacin y pesquisa de efectos adversos es responsabilidad exclusiva de la enfermera, no delegable. Siempre por va central, con excepcin de vasodilatadores. Cambiar la droga cada 24 horas o antes. Concentracin segn metas esperadas por el paciente Siempre expresadas en gamas

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Monitorizacin hemodinmica invasiva (LA, swan ganz etc.) Disminuir, suspender y reiniciar segn objetivos planteados por el paciente. Prepararla antes que se acaben Conocer incompatibilidades. Monitorizar color, temperatura y llenado capilar de la piel pues la estimulacin alfa produce vasoconstriccin perifrica. La extravasacin produce necrosis tisular.