Hiponatremia e Hipernatremia

Interno de Medicina

Es razonable utilizar valores de alrededor del 10 % ms bajos (50 y 40 ) en pacientes con Hipernatremia por disminucin del agua libre

Hiponatremia

Introduccin y Definicin
Na+ pl. NORMAL= ( 136 a 144 mEq/L) La hiponatremia constituye el trastorno hidroelectroltico intrahospitalario ms frecuente. Se caracteriza por sodio pl. (<135 mEq/L) y, habitualmente ,acompaado tambien de disminucion de la osmolaridad. Adems de acompaar a determinadas enfermedades, en ocasiones severas, puede de por si misma una causa de dao importante. El tratamiento depender de la etiologa y se ha de efectuar segn unas consideraciones especiales, pues tambin se puede generar yatrogenia.

Manifestaciones clnicas
Edema celular. El edema a nivel cerebral es la causa de los sntomas y signos de la hiponatremia, segn el grado y la rapidez de instauracin tenemos.
1) Forma crnica, de instauracin lenta: Na+ 120-125 mEq/l: anorexia, nuseas, vmitos, leo paraltico, trastornos musculares, debilidad, calambres. 2) Forma severa y/o aguda: Na+ <120 o de instauracin rpida, (mortalidad 8- 50%, encefalopata 6-60%,coma11%): cefaleas, convulsiones, hiporreflexia, disminucin reflejos osteotendinosos, reflejos patolgicos, dficits focales, parlisis pseudobulbar, depresin respiratoria, herniacin transtentorial, coma y muerte.

Plasma= agua + Protenas + Lpidos No hay cambios en el vol. Intracelular por que la tonicidad est conservada.

La natremia disminuye 1,3 mEq/L por cada 100 mg/dL Que aumente la glicemia sobre 100 mg/dL.

En las hiponatremias hipoosmolares se va a establecer un gradiente osmolar entre el interior y el exterior celular. Este gradiente va a condicionar el paso de agua al interior de la clula para intentar reestablecer la Osmp normal. Esto va a producir, en distintos grados, edema celular, con importancia sobre todo a nivel cerebral, que ser el responsable de la clnica que presenten estos pacientes.

Evaluacin clnica del volumen extracelular

Signos de dficit del VEC
Intersticio: disminucin del turgor (evaluar con signo del pliege en cara interna brazos, piel del esternn), piel y mucosas secas. Intravascular: Hipotensin (primero postural, luego en cualquier posicin), taquicardia ,disminucin llenado yugular, obnubilacin, piel fra y sudorosa, oliguria, puede progresar a shock.

Signos de aumento del VEC :signos de hipervolemia:

Hipertensin, poliuria, insuficiencia cardiaca, aumento del peso corporal, edemas, piel hmeda y empastada, derrame pleural o ascitis

Factores de riesgo de:

- Edema cerebral agudo: intensa y rpida/ Mujeres frtiles en postoperatorio/ Mujeres ancianas tomando hidroclorotiazida/ nios/ pacientes con psicopatia y polidipsia/pacientes con hipoxemia. - Riesgo de desmielinizacin del tronco cerebral: Alcohlicos/ desnutridos/Hipocalmicos / afectados por quemaduras, CORRECCION DE LA NATREMIA > A 12 mEq/L en 24 horas. EPA
Edema cerebral

Mielolisis Pontina
Parlisis Flcida Disartria Disfagia

E.P.A

Tratamiento
La terapia debe ajustarse a la sintomatologa, intensidad, duracin del trastorno y factores de riesgo del caso individual. casos de menos de 48 horas de evolucin Tratamiento Inmediato. la hiponatremia crnica totalmente asintomatica puede ser muy intensa (ej. 112 mEq/L en pacientes lcidos con DHC) pero NO requieren sodio hipertnico.

Tratamiento
Responderse 4 preguntas en el siguiente orden: 1.- Est sintomtico o asintomtico? 2.- Se conoce la duracin? 3.- Existen factores de riesgo para edema cerebral o desmielinizacin? 4.- Cmo lo trato?

Hiponatremia crnica ASINTOMATICA

No es una urgencia!!!!!!! No requiere terapia inmediata con sodio hipertnico. De hecho REQUIERE UN MANEJO CONSERVADOR Elevar la natremia de forma LENTA Un buen objetivo sera (5-8 mEq/L/da)

Hiponatremia crnica ASINTOMATICA En Euvolmicos

Investigar un SSIHAD ( causa mas frecuente de hiponatremia euvolmica) liberacin de vasopresina fuera de rangos fisiolgicos por la hipofisis posterior o alguna fuente ectpica causas ms frecuentes de SSIHAD: Trastornos neuropsiquiatricos, enfermedades pulmonares, Tu malignos ( habitual en Ca pulmn de clulas pequeas) Diagnostico: a) Hiponatremia Hipoosmotica b) Orina inapropiadamente concentrada (Osm U > 100 mOsm/l) c) Euvolemia d) Ausencia de disfuncin tiroidea u otros cuadros asociados con el aumento de la accin de la ADH

Revisar las drogas, descartar hipotiroidismo ( dism. G.Cy de la Tasa de F.G y aumento secrecin de ADH en respuesta a estmulos hemodinmicos), descartar polidipsia psicognica, potomania por cerveza ( consumo mayor a 4-5 lts dis) - Intentar corregir la enfermedad causal. - RESTRICCION DE AGUA - perdidad urinarias de agua libre y ingesta de Na+. (Furosemida + Na+ oral) - Bloquear la accin de la vasopresina: -Litio y dimetilclortetraciclina -OPC-31260 antagonista oral del receptor (V2) de HAD, se probo en pacientes con cirosis y ascitis con buenos resultados.

Hiponatremia crnica ASINTOMATICA En Hipervolmicos

En pctes. con edema Restrigir agua y Na+ Corregir la hipoK+ Favorecer la perdida de agua y Na+ (furosemida) Paralelamente optimizar terapia para enf. Causal ( IC, DHC; etc.) Aqui la furosemida es muy til. - Excresion de Na+/Cl- Tonicidad del insterticio renal y asi: - Efecto de HAD sobre el tubo colector y la reabsorcion tubular de agua

** Tiazidas contraindicadas en hiponatremicosimpiden diluir y empeoran la hiponatremia.**

Hiponatremia crnica ASINTOMATICA En Hipovolmicos

POCA SINTOMATOLOGIA atribuible directamente al trastorno osmolar, puesto que las prdidas ms o menos paralelas de sodio y agua no causan tanto desequilibrio osmotico transcelular.

1.- CORREGIR LA INESTABILIDAD HEMODINAMICA con Nacl 0,9% e.v. (los reexpande, interrumpiendo la secrecin no osmtica de HAD)

2.- TRATAR LA ENFERMEDAD ORIGINAL (ej: cortisol si existe Addison, antidiarreicos cuando corresponda, suspender diurticos y aportar K+)

*Suelen requerir aportes generosos de K+ (excepto en insufiencia suprarrenal), especialmente si sufrieron perdidas digestivas o recibian diureticos perdedores de este in. Velocidad de infusion Depende de la magnitud de la hipovolemia. Sin embargo, es recomendable controlar electrolitos y NO normalizar la natremia antes de 6 horas

Hiponatremia sintomtica aguda (<48 HORAS) muy grave

TERAPIA INMEDIATA CON SODIO HIPERTONICO Riesgo de edema cerebral >>> desmielinizacin osmtica. Limitar el aporte de agua y promover su eliminacin. Si hay expansin del extracelular usar diurticos, reponiendo el sodio eliminado por la orina. Elevar la Natremia a una velocidad que depende de los sntomas presentes El Na+ debe subir rpido (2mEq/L/hora) hasta corregir los sntomas Si hay sntomas (convulsiones), elevar la natremia 3-6 mEq/L.

EN LAS PRIMERAS 24 horas elevar Natremia hasta un MXIMO de 12 meq/L.

NaCl 3% a una velocidad de 1 a 2 mL/Kg/hora y en casos muy graves 3 a 4 mL/Kg/hora. *Puede usarse adems Furosemida e.v. que perdida de agua libre y acelera la recuperacin de la natremia.

Caso clnico

Paciente sexo masculino, 50 aos, peso de 70 Kg con natremia de 114 meq/L, con compromiso de conciencia y convulsiones.

Objetivo: Elevar la natremia 3-6 meq/L (llevarla a 117-120 meq/L) **ACT = 60% de 70 Kg = 42 Lt** -- 42 Lts x 3 mEq/L = 126 42 Lts x 6 mEq/L = 252 - Aportar de126 a 252 meq/L de sodio (7 a 14 cc de NaCl al 10%) en unos 10 minutos en vena gruesa. Planificar elevacin de 6 a 9 meq/L durante las prximas 24 hr Ej: aportando 252 a 378 (14 a 21 cc NaCl 10%), adems del sodio perdido por orina.

Hiponatremia sintomtica, pero crnica

Duracin del trastorno: + de 48hrs o desconocida Agrupa a la mayoria de los casos con normovolemia e hipervolemia. Incluye pacientes con SIHAD, recien operados,etc. Existe adaptacin cerebral Manejo prudente Pareciera que el agua cerebral esta elevada 10%. RECOMENDACIONES: -Inicialmente subir la natremia en 10 mEq/L. -No subir la natremia en ms de 15 mEq/L/24hrs. **ojo. No en ms de 10 mEq/L/24hrs si el paciente esta en el grupo de mayor riesgo de mielinlisis. -Continuar la correccin a 1,0 a 1,5 mEq/L/hora. -Desde el inicio se puede emplear furosemida e.v. 40 mg. Ello acelera la correccin ya que permite un mejor balance negativo de agua (prdidas urinarias de agua y electrolitos mientras se administra NaCl hipertnico)

FRMULAS PARA CORREGIR LA NATREMIA

A.- Calcular el dficit de Na+ y luego aportar Na+ Hipertnico

Ej: Hombre de 50 kg de peso que ingresa con [Na+]plasmtica de 110 mEq/L y compromiso de conciencia. * Se desea subir la natremia a 120 mEq/L. * El agua corporal total (ACT) = 60% del peso. 1.-Cunta agua debe perder para su natremia a 120?

Cantidad de Na+(mEq)= ACT actual x ([Na+]deseado - [Na+]actual) Cantidad de Na+ = 30L x (120 mEq/L - 110 mEq/L) = 300 mEq
*Un litro de Nacl 3% tiene 513 mEq Na+. *cuanto volumen de esa solucin requiero para tener 300 mEq.? 300/513= 0,585 L = 585 mL Si la velocidad de infusin que ocupo es 1,0 mEq/L/hora en subir los 10 mEq/L (110 mEq/L 120 mEq/L) debo a tardar 10 horas, luego infundir (Nacl 3%) 585 mL/10horas= 58,5 mL/hora.

FRMULAS PARA CORREGIR LA NATREMIA

H.Androgu y N. Madias Frmula que permite predecir la variacin de la natremia luego de administrar el primer litro de terapia.

[Na+]plasmtico= ([Na+]infundido - [Na+]plasmtico actual) ACT actual + 1

Al sujeto del ejemplo anterior Un litro de Nacl 3% tiene 513 mEq Na+. [Na+]plasmtico= 513 110 = 13,0 mEq/L con el 1er Lt. De sol. infundida 30 + 1 Si la velocidad de ascenso buscada es de 1 mEq/L/hora, demorara 13 horas y la velocidad de goteo ser: 1.000 mL/13 = 76,9 mL/hora. **notese que el resultado es 18mL/ hora ms alto que el deducido por el mtodo anterior.**

 Caso clnico:
Paciente de 60 aos, diabtico, con mal control metablico, refiere poliuria y sed. Al examen fsico destaca: PA =102/76 mmHg que disminuye a 78/46 en posicin de pi, frecuencia de pulso 112 por minuto y yugulares planas a 15 grados. Su diuresis es de 180 ml/hr. Del laboratorio destaca: [Na+]Plasmtico : 126 meq/l Glicemia 900 mg/dl [Na+]Urinario = 46 meq/l, Osmolalidad urinaria =525 mosm/Kg.

la Hiponatremia se explica principalmente por la hiperglicemia que induce salida de agua del intracelular (especialmente de los msculos). Por cada 100 mg/dl que se eleva la glicemia, la natremia disminuye 1.3 meq/l. Por lo tanto,en estepaciente es esperable una disminucin de la natremia de 10 meq/l (1.3 x 8). Adems, la sed induce a ingerir agua que junto a la ADH elevada (secretada por la hipovolemia) contribuye a la hiponatremia (dilucin). Hay poliuria ( osmotica desendada por la glucosuria) con pdida obligada de sodio (no se alcanza a reabsorber totalmente en el tbulo colector)

Hipernatremia

Introduccin y definicin
Na+pl.> 145 mEq/L Acompaada siempre de hiperosmolaridad del liquido extracelular. En consecuencia, siempre se asocia con deshidratacin celular. Esta vez la relacin Na+/ H20 sube por: Dficit de agua o exceso de sodio plasmtico.

Junto a la hiperglicemia es la principal causa de hiperosmolaridad del LEC. La hipernatremia grave (mayor a160) tiene un 75% de mortalidad y en la crnica alcanza el 60%. Sin embargo parte de esta puede deberse a las patologas asocidas.

SINTOMAS y SIGNOS

inespecficos, directamente propoporcionales a la magnitud y la velocidad de instalacin del gradiente osmtico generado entre el LEC y el LIC cerebral En casos leves ( 145 a 155 mEq/L) astenia , decaimiento, irritabilidad. En casos ms graves tono muscular, mioclonias, convulsiones y espasticidad. Otros fiebre, nauseas, disnea e intensa sed. * La bruzca del volumen encefalico ruptura de venas subdurales, hemorragisa cerebrales y subaracnoideas.

Tratamientos ideas generales

Tratar la enfermedad original Primera prioridad: Corregir la hipovolemia, especialmente si existe compromiso hemodinmico Calcular el dficit de agua. Mantener chequeo peridico de electrolitos,, y aportar agua previendo que las perdidas pueden continuar. Privilegiar el aporte de agua por la va enteral.

Tratamientos correccin del dficit de agua

Dos cuestiones deben abordarse cuando se corrige el dficit de agua, ya que la disminucin de la concentracin plasmtica de sodio con demasiada rapidez puede ser ms peligroso que la persistencia de hipernatremia:
1.-Cmo se calcula el dficit de agua? 2.-Cmo debo reponer este dficit?

A 1.-Clculo del dficit de agua libre

Total de osmoles en el cuerpo = ACT x Osmolalidad
ACT( lts) = 0,6 x peso en kg
Suponiendo que hemos perdido slo agua libre y que esta es principalmente del VIC => Mantenemos la cantidad total de osmoles en el plasma Clculo dficit agua en el intracelular: Osm normal x VIC normal = Osm actual x VIC actual

Dficit agua = VIC normal VIC actual

Ejemplo:Paciente de 70 Kg de peso. Natremia=

160

--ACT normal = 60% Peso = 42 Litros-VIC normal es 2/3 del ACT = 42 x 0.66 = 28 Lt
Osm normal x VIC normal = Osm actual x VIC actual (2 x 140) x 28Lts = (2 x 160) x VIC actual =>VIC actual = 24.5 Dficit agua = 28 24.5 = 3.5 L

De donde viene la frmula:

Defict de Agua (Lts)= 0,6 x Peso en Kg ( [Na+]plasmtica - 1 ) 140

Total de osmoles en el cuerpo = ACT x Osmolalidad

Total de osmoles en el cuerpo = ACT x 2x[Na+]plasmtica
-

Suponiendo que la Hipernatremia es resultado de slo la perdida de agua libre

Osmoles actuales en el cuerpos = osmoles del cuerpo en condiciones normales

- en una situacion normal la [Na+] plasmtica es de 140 meq / L,

ACT actual x [Na+]plasmtica = ACT Normal x 140

ACT Normal= ACT actual x [Na+]plasmtica 140

Defict de Agua = ACT Normal ACT actual

ACT Normal= (ACT actual x [Na+]plasmtica ) 140 Defict de Agua = (ACT actual x [Na+]plasmtica ) ACT actual 140 Defict de Agua = ACT actual ( [Na+]plasmtica - 1 ) 140

Defict de Agua (Lts)= 0,6 x Peso en Kg ( [Na+]plasmtica - 1 ) 140

Esta frmula hace el calculo de la cantidad de agua que debo reponer para devolver la concentracin plasmtica de sodio a 140 meq / L. Pero ojo que luego, al calcular la cantidad de agua libre para dar (ya sea por va E.V , o por V.O si el paciente es capaz de beber), debo considerar algunas prdidas insensibles por parte de la orina y gastrointestinales las que debo sumar al clculo

Ejemplo: Mujer de 60 kg
[Na+]plasmtica =168 meq/L
Agua corporal total es de 40% del peso

Es razonable utilizar valores de alrededor del 10 % ms bajos (50 y 40 )para hombres y mujeres respectivamente, en pacientes con Hipernatremia por disminucin del agua libre

Dficit de Agua= 0.4 x 60 ([168/140] - 1)

= 4,8 litros

2.-Cmo debo reponer este dficit?

-La velocidad de disminucin de la natremia en la hipernatremia SINTOMATICA debe ser:

( a 0.5 meq/L/hora , mximo 12 meq/L/ da)

-

Estos principios se pueden aplicar a la paciente mencionada con Natremia de 168 meq / L y dficit de 4,8 L. de agua. -Los 28 meq / L de aumento de la concentracin plasmtica de sodio deben corregirse en ms de 56 horas. - Con la administracin de 4,8 Litros de agua libre (por lo general por va intravenosa, como S.glucosado o por S.N.G) a una velocidad de aproximadamente 80 ml / h.

La velocidad de disminucin de la natremia en la hipernatremia ASINTOMATICA crnica Debe tratarse ms cuidadosamente una correccin de 5-8 meq/L/ da sera razonable.

-Estimar perdidas de H20 -Aportar H20 v.o. o S.G 5%e.v *D.Insipida centralvasopresina acusa subcutnea 5U c/6hrs.

OBJEliminar el exceso de Na+. -Retirar el agente causal -Furosemida e.v. + S.G 5% e.v

1.-Normalizar la perfusion tisular con coloides o NaCl 0,9% 2.-obtenida la estabilidad hemodinmica, aportar agua libre con NaCl 0,45%,S.G5% o agua v.o

Ejemplo
Hombre de 77 aos que pesa 72 Kg con natremia de 165 mEq/L. ACT actual = 0,50 x 72 = 36L *se uso 0,5 como factor por ser hombre envejecido y deshidratado.

Calculo del dficit de agua: D. Agua = ACT actual ( [Na+]plasmtica - 1 ) 140

D. Agua = 36 x [(165/140) - 1 ] = 36 x 0,178 = 6,43 L

H.Androgu y N. Madias Frmula que permite predecir la variacinde la natremia luego de administrar el primer litro de terapia. [Na+]plasmtico= ([Na+]infundido - [Na+]plasmtico actual) ACT actual + 1
Al sujeto del ejemplo anterior lo decido tratar con NaCl 0,45% ( [Na+] = 77 mEq/L), tendremos: [Na+]plasmtico= 77 165 = - 2,38 mEq/L con el 1er Lt. De sol. 36 + 1 infudida

Si el objetivo planeado fue reducir la natremia ( [Na+]plasmtico ) en 12 mEq/L en 24 horas (velocidad de reduccion= 0,5 mEq/L/hora), Entonces el volumen de NaCl 0,45% requerido para esto, ser: -12,0/-2,38 = 5,04 L el primer da.

Resumen:

La hipernatremia no es una enfermedad especfica. Busque sus causas y trate la enfermedad subyacente. Todos los pacientes con hipernatremia tienen el espacio intracelular disminudo. El rgano mas susceptible es el cerebro, pudiendo ocurrir hemorragia del SNC en casos de hipernatremia aguda y/o severa. El espacio extracelular puede estar normal, aumentado o disminuido lo que no se deduce de la [Na] sino que de criterios clnicos (PA, Pulso, yugulares, etc) La hipernatremia casi siempre se debe a prdida neta de agua. Las respuestas fisiolgicas esperadas son sed y la excrecin de orina concentrada. La ganancia de sodio es rara como causa de hipernatremia. Dos son los pilares del tratamiento: detener la prdida de agua (si se puede) y aportar soluciones hipotnicas. La velocidad de disminucin de la natremia debe ser lenta si la hipernatremia es crnica objetivo razonable 5-8 mEq/L/dia Si la hipernatremia es sintomatica(0.5 a 1 meq/L/hr o mximo 12 meq/L da).

Datos prcticos
Volumen de distribucin de distintas soluciones intravenosas. Las soluciones isotnicas permanecern en el extracelular (intravascular e intersticial), en cambio, las soluciones sin electrolitos se repartirn en proporcin entre el extracelular y el intracelular (1/3 en EC, 2/3 en IC).

Objetivos de la administracin de soluciones endovenosa:

Solamente expansin del extracelular. Se deben utilizar soluciones isotnicas . Si el inters es expandir preferentemente el intravascular, usar albumina, plasma, coloides o glbulos rojos. Expandir el intracelular y lo menos posible el extracelular (ej. Hipernatremia). Se debe utilizar agua con alguna partcula que evite la lisis osmtica de los glbulos rojos y que desaparezca pronto. Lo mas frecuente es usar soluciones glucosadas.

Expandir tanto el intra como el extracelular. Se utiliza solucin salina al medio (0.45%) o mezcla de salino y glucosa (sol. Glucosalina).
Remover agua de la clula (contraer el intracelular). Se utiliza solucin salina hipertnica. Esto es a menudo necesario en hiponatremia sintomtica. Considerar que se expande el extracelular.