Presentacin Caso Clnico

Juan Francisco Rosales

Datos de Filiacin
Nombres y Apellidos: Zoila Elena Gonzlez Aldaz
Edad: 74 aos

Lugar de Nacimiento: Quito

Lugar de Residencia: Quito

Estado Civil: Viuda

Profesin actual: QQDD

Motivo de Consulta
Vmito Crisis convulsiva Hematoma intracraneal

Enfermedad Actual
La paciente es encontrada el da sbado 19 de marzo en la noche convulsionando en el bao de su casa. Su convulsin presenta las siguientes caractersticas: Tnica-Clnica generalizada, hora de evolucin, con prdida de control de esfnteres. Adems, la paciente presenta vmito de contenido alimentario en mltiples ocasiones y un hematoma intracraneal debido a una cada por la misma crisis. Como antecedentes, la paciente refiere el mismo evento 3 aos atrs.

Revisin de Aparatos y Sistemas

Respiratorio: Prurito en zona farngea. Cardiovascular: Angina Estable.

Digestivo: RGE, Vmito.

Endocrino Metablico: Hipotiroidismo. Sistema Nervioso: Nuseas.

APP
Clnicos: Hipertensin. Hipotiroidismo. Osteoporosis. Trastorno Bipolar. Hemorraga Vaginal. - Quirrgicos: Laparatoma Exploratoria. - Alergias: Picaduras de insectos. - Transfusiones: Si - GinecoObsttrico: Menarquia: 14 aos
Menopausia: 30 aos

APF
Ambos padres y hermanos: HTA Hermana mayor 1: Esquizofrenia Hermana mayor 2: Trastorno Bipolar. Hermano: Cncer sin especificar.

Hbitos
Alimenticios: 3 veces/entre comidas Miccional: 11 veces. Defecatorio: 4 veces. Sueo: 5 hrs / Insomnio de reconciliacin. Tabaco: No. Alcohol: No. Drogas: No. Inmunizaciones: Influenza

HBITOS FARMACOLOGICOS
Frmaco Lamotrigina Levotiroxina Dosis ??? 100 mg Va Vo Vo 1 tab antes de desayuno Tiempo Preescripcin

Blopress Plus (Candesartn + Hidroclorotiazi da)

Metoprolol Quetidina Lamidal Protelos

16/12,5 mg

Vo

1 tab con desayuno

50 mg 25-100 mg 50-100 mg 2 gr

Vo Vo Vo Vo Hace 10 aos

1 tab con almuerzo 1 tab HS

Antecedentes Socioambientales
Vivienda: Presenta todos los servicios bsicos Accesibilidad: Fcil Convivencia: Vive con su hermana.

Fuente de ingresos: Arriendo de inmuebles. Montepo.

EXAMEN FSICO
Peso
52 kg

Talla

T.A

S02
82

FC
55

FR
28

PAM
88,3

IMC
29,5

1,32 cm 125/70

Condiciones generales: Paciente lcido, conciente, afebril, orientado en espacio y persona mas no en tiempo. Fascies Compuesta. Cabeza: Normoceflica, cabello de implantacin normal para sexo y edad, no hematomas. Orejas: implantacin normal, CAE permeable, membrana timpnica nacarada.

 Ojos: cejas completas, pestaas de implantacin normal, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, reflejo consensuado presente, escleras anictericas, conjuntivas rosadas, movimientos oculares extrnsecos conservados, agudeza visual disminuida, reconocimiento de colores y campimetra normal.

 Boca: Mucosas orales hmedas, piezas dentales en mal estado, lengua saburral, faringe y amgdalas eritematosas, reflejo nauseoso conservado. Cuello: simtrico, movilidad conservada, tiroides 0A, no adenomegalias.

 Trax: simtrico, expansibilidad conservada, no presencia de cicatrices. Corazn: ruidos cardacos rtmicos, no presencia de soplos, reforzamiento del segundo ruido cardaco. Pulmones: Frmito vocal disminuido en base derecha, percusin timpnica normal y murmullo vesicular disminuido en base derecha,

 Abdomen: Distendido, RHA (+), doloroso en flanco derecho y mesogastrio. Cicatriz de Laparatoma Piel: Despigmentaciones mltiples en MSs Examen Neurolgico elemental:
Glasgow 15/15, ROTS 5/5. MMSE-30: 18 pts (rango de escolaridad baja). Dems Tests geritricos, dentro de la normalidad.

Test Geriatricos
TEST GERITRICO
ndice de Lawton

PUNTUACIN 7/8

ndice de Katz
E.I.C.R.M MMS

B
0 18/30

Escala de Yasavage
Escala de Guijn Mini Nutricional Assesment

5
4 22.5

Interpretaciones
De lo descrito anteriormente podemos concluir que nuestra paciente tiene su funcionalidad conservada ya que tiene puntajes que as lo indican en los test de Lawton (7), Katz (B) y la Escala de la Incapacidad de la Cruz Roja (0). El MMS de Folstein nos arroja un resultado de 18/30, que unido con el hecho de que la paciente acab el colegio, nos indica demencia. La escala de Yasavage marco 5 que no sugiere depresin La escala de Gijn fue de 4 que quiere decir una buena situacin social y un bajo riesgo de institucionalizacin El mini Nutricional Assesment fue de 22,5 lo que nos sugiere riesgo de mal nutricin

Lista de Problemas
Problemas
Insomnio de reconciliacin Dolor articular en extremidades Incontinencia Trastorno Bipolar Reflujo Gastroesofgico Vmito Continuo

Estado
Activo Pasivo Activo Pasivo Activo Activo

Resequedad Vaginal
Prdida de memoria Cefalea Constipacin

Activo
Activo Activo Activo

Dolor Abdominal
Polifarmacia Hipertensin arterial Hipotiroidismo Agudeza Visual (-) Trauma Craneoenceflico

Activo
Activo Activo Pasivo Activo Activo