Penugasan Khusus BPJS Kesehatan

Dalam Melakukan Verifikasi

Klaim COVID-19

Elsa Novelia
Deputi Direksi Wilayah

BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah Sumsel Babel Beng

Palembang,16 April 2020

 AGENDA

I. PENDAHULUAN

II. PENJAMINAN COVID-19

III. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

IV. PENUTUP
Dasar Hukum
 PERAN DAN TUGAS TERHADAP ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

Kemenkes BPJS Kesehatan Rumah Sakit

1. Mengganti biaya perawatan 1. Melakukan pengelolaan administrasi 1. Melakukan rekapitulasi data pasien
pasien penyakit infeksi klaim Covid-19 secara transparan yang dilayani.
emerging tertentu dan akuntabel. 2. Melakukan pengajuan klaim biaya
2. Melakukan Pembayaran 2. Melakukan verifikasi tagihan pelayanan secara berkala.
Kepada Faskes pelayanan kesehatan dari FKRTL 3. Menandatangani Surat Perintah
yang melakukan pelayanan Covid- Kerja pembayaran klaim.
19. 4. Melengkapi berkas-berkas klaim
3. Melakukan koordinasi dengan sesuai dengan pelayanan yang
Kementerian Kesehatan dalam diberikan, meliputi : resume medis,
rangka proses pembayaran tagihan jenis ruang perawatan, bukti
klaim kepada FKRTL yang telah Pelayanan (hasil lab, rontgen dll),
dilakukan proses verifikasi. kartu identitas, TXT encrypted hasil
4. Hasil proses verifikasi berupa Berita keluaran aplikasi EKLAIM INACBG
Acara yang diserahkan kepada v5.
Kementerian Kesehatan. 5. Menerima kuitansi pembayaran
klaim.
 AGENDA

I. PENDAHULUAN

II. PENJAMINAN COVID-19

III. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

IV. PENUTUP
 OUTLINE KEPMENKES NO HK 01.07 /MENKES/238/2020
RI
a. b. Tempat Pelayanan c. Pelayanan yang dapat di biayai
1.ODP > 60 Kriteria
tahun dgn/ tanpa Rumah Sakit : 1. Administrasi
penyakit penyerta • Rawat Jalan 2. Akomodasi (kamar dan pelayanan di
2.ODP < 60 tahun dgn ruang rawat inap, ruang perawatan
• Rawat Inap
penyakit penyerta. Intensif
ruang dan
isolasi)
3.PDP
4. Konfirmasi Covid-19
*Berlaku bagi Warga Negara
3.4. Jasa konsultasi
Tindakan dokter
di ruangan
Indonesia dan Warga Negara Asing
5. Pemakaian ventilator
6. BHP
7. Pemeriksaan penunjang diagnostic
8. Penggunaan APD di ruangan
9. Obat-obat
10. Rujukan
11. Pemulasaran jenazah
12. Pemeriksaan tambahan dan terapi sesuai
indikasi medis
 OUTLINE KEPMENKES RI NO HK 01.07 /MENKES/238/2020

Standar Pelayanan

1. Mengikuti Standar Pelayanan

Terapi yang diberikan pada table
sebagai acuan
2. Disesuaikan Dengan
Kemampuan
Fasilitas Pelayanan kesehatan
3. Tabel meliputi standar pada :
 Tindakan ruangan
 Penunjang Laboratorium
 Penunjang Radiologi
 APD yang digunakan
 Obat-obatan
 Pemeriksaan tambahan dan
terapi sesuai indikasi medis
 OUTLINE KEPMENKES RI NO HK 01.07 /MENKES/238/2020
Metode Pembayaran FKRTL
Metode pembayaran dengan pelayanan yang diberikan dan maksimal lama perawatan yang telah
ditentukan menggunakan tarif INA-CBG dengan penambahan pembayaran Cost per Day

Norma Tarif di FKRTL (1)

1. Perhitungan tarif Jaminan Covid-19 :
a. Rawat Jalanmenggunakan tariff INA CBGs
b. Rawat Inap
Tarif Klaim Pasien = a + ((n.b)-a)-c
Keterangan :
Tarif klaim pasien adalah tarif INA-CBG ditambah
jumlah LOS pasien dikalikan cost per hari
a = Tarif INA-CBG
n = Jumlah LOS
b = Top Up per Hari (Cost per Day)
c = APD dan obat-obatan dari bantuan
2. Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan COVID 19 :
a. Rawat Jalan  menggunakan tarif rumah sakit
kelas A regional 1.
b. Rawat Inap  menggunakan tarif rumah sakit
 OUTLINE KEPMENKES NO HK 01.07 /MENKES/238/2020
RI
Norma Tarif di FKRTL
NO KRITERIA (2)UP/
TOP
HARIAN
ODP/PDP/ KONFIRMASI TANPA KOMORBID/ KOMPLIKASI
Top Up per hari (Cost per Day),mencakup
komponen : 1 ICU dengan ventilator 15.500.000
2 ICU tanpa ventilator 12.000.000
• Administrasi Pelayanan; 3 Isolasi tekanan negatif dengan 10.500.000

• Akomodasi di ruang rawat inap; ventilator

4 Isolasi tekanan negatif tanpa ventilator 7.500.000
• Jasa dokter; 5 Isolasi non tekanan negatif dengan 10.500.000
• Pelayanan rawat jalan dan rawat inap di ventilator
IGD, ruang isolasi biasa, ruang isolasi ICU 6 Isolasi non tekanan negatif tanpa 7.500.000
dengan ventilator; ruang isolasi tekanan ventilator
negatif non ventilator;
• Pemeriksaan penunjang diagnostik ODP/PDP/ KONFIRMASI DENGAN KOMORBID/ KOMPLIKASI
(laboratorium dan radiologi sesuai indikasi); 1 ICU dengan ventilator 16.500.000

• Obat, alkes dan BHP; 2 ICU tanpa ventilator 12.500.000

3 Isolasi tekanan negatif dengan 14.500.000
• Alat Pelindung Diri (APD); ventilator
• Ambulans Rujukan; 4 Isolasi tekanan negatif tanpa ventilator 9.500.000
5 14.500.000
• Pemulasaran jenazah. Isolasi non tekanan negatif dengan
ventilator
6 Isolasi non tekanan negatif tanpa 9.500.000
ventilator
 OUTLINE KEPMENKES RI NO HK 01.07 /MENKES/238/2020
Norma Tarif di FKRTL (3)
4. Bagi FKRTL yang mendapatkan bantuan APD dan obat-obatan dari pemerintah akan dilakukan pengurangan
dari klaim yang diterima.
5. Untuk APD dan obat-obatan yang dibeli rumah sakit harus melampirkan faktur pembelian.
6. Rumah sakit yang merujuk pasien COVID ke rumah sakit rujukan Covid-19 diberlakukan norma pembayaran sebagai
berikut :
• Merawat ≤ 6 jam, dibayar tarif INA-CBG rawat jalan.
• Merawat > 6 jam-2 hari, dibayar 70 % dari tarif klaim.
• Merawat > 2-5 hari, dibayar 80 % dari tarif klaim.
• Merawat > 5 hari, dibayar 100% dari tarif klaim.
7. Pasien COVID yang sudah dinyatakan sembuh (status pulang) dengan bukti pemeriksaan laboratorium (sesuai
dengan buku pedoman pencegahan dan pengendalian COVID-19), untuk penyakit penyerta yang masih memerlukan
perawatan maka manfaat pelayanan selanjutnya berubah menjadi pelayanan JKN dan/atau pelayanan umum
8. Untuk Pemulasaran Jenazah besaran tariff nya adalah sebagai berikut :
NO KRITERIA BESARAN
1. Pemulasaraan Jenazah 550,000
2. Kantong Jenazah 100,000
3. Peti Jenazah 1,750,000
4. Plastik Erat 260,000
5. Desinfektan 100,000
6. Transport mobil jenazah 500,000
7. Desinfektan mobil jenazah 100,000
 OUTLINE KEPMENKES NO HK01.07 /MENKES/238/2020
RI Norma Pengkodingan
Proses input menggunakan aplikasi Eklaim INA-CBG v5
dengan memilih model pembayaran “Jaminan Covid-
19”

• Nomor Peserta diisi dengan Nomor Induk Kependudukan

(NIK) atau nomor identitas lain.
• Penginputan variabel lain mengikuti aplikasi E-klaim INA-
CBG v5.
 AGENDA

I. PENDAHULUAN

II. PENJAMINAN COVID-19

III. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

IV. PENUTUP
 Persiapan Awal oleh Rumah Sakit
1. Melakukan sosialisasi internal Rumah Sakit perihal Juknis Verifikasi Klaim Covid-19
2. Menyampaikan data terudate yang meliputi :
• rekapitulasi penerimaan donasi Alat Pelindung Diri dan Obat-obatan Kepada
Kantor Cabang BPJS Kesehatan
• Ketersedian akomodasi (Ruangan ICU, Ruang tekanan negative, ventilator)
3. Melakukan persiapan pengajuan berkas klaim :
• Berkas pendukung verifikasi klaim dalam bentuk softcopy melalui Scanning /
Foto.
• Input Data pelayanan Peserta pada Aplikasi e-Claim INA CBGs termasuk upload
berkas pendukung verifikasi.
4. Bagi Rumah sakit yang belum ditunjuk dalam memberikan pelayanan covid-19
harus melaporkan ke dinas kesehatan
 Alur Pengajuan dan Pembayaran Klaim

Kementerian
Kesehatan (Dirjen
Yankes cq Direktur
Yankes Rujukan)
Rumah Sakit
Kantor Cabang BPJS
mengirimkan
Berkas Kesehatan :
• Berkas Pengajuan BPJS Kesehatan melakukan Kementerian
Pengajuan
Klaim Via email verifikasi klaim dan Kesehatan membayar
Klaim dan
KC menyampaikan BAHV kepada klaim kepada Rumah
berkas
• Berkas Kementerian Kesehatan Sakit (3 hari kerja)
pendukung
Pendukung (Dirjen Yankes dan Irjend
verifikasi klaim
Verifikasi Via e- Kemkes)(7 hari Kerja)
covid-19 dalam
klaim INA CBGs
bentuk softcopy

Dinas Kesehatan
Kab/ Kota

Berkas klaim pasien COVID 19  yang dirawat sejak tanggal 28 Januari 2020
Pengajuan klaim dapat diajukan RS setiap 14 hari kerja.
 PENGELOLAAN KLAIM PELAYANAN COVID-19 OLEH
RUMAH SAKIT

Upload txt melalui

Proses entry melalui E- Pengiriman berkas
Aplikasi Pengajuan
klaim INACBGs klaim ke Kantor Cabang
Klaim

1. Rumah Sakit mempersiapkan berkas pengajuan klaim dan berkas pendukung verifikasi klaim
2. Berkas Pengajuan Klaim di scan untuk selanjutnya di kirim melalui email ke Kantor Cabang BPJS
3. Kesehatan
Berkas pendukung verifikasi klaim di scan untuk selanjutnya di upload pada aplikasi EKLAIM
INACBG v5
 Persiapan Penagihan Klaim Covid-19 oleh FKRTL
Kepada
Kelengkapan Berkas Pengajuan Klaim
1.Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) yang
ditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan
2.Usulan permohonan pembayaran klaim pasien
disertai dengan rekapitulasi pasien yang
ditandatangani oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
3.Surat Perintah Kerja (SPK) Pembayaran
Klaim Tagihan Pelayanan yang ditandatangani oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan bersama
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
4.Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim Tagihan
Pelayanan yang telah ditandatangani bersama BPJS
Kesehatan
Di kirim melalui email Kantor Cabang
BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Berkas Pendukung Verifikasi Klaim Covid-19
1. Kartu identitas yang minimal memuat NIK;
2. Resume medis yang mencantumkan riwayat penyakit,
diagnosa, terapi, tindakan dan tempat perawatan
pasien (ruang isolasi dibagi menjadi tekanan negatif
dan air natural flow, dengan ventilator atau tidak) yang
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP);
3. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostic
laboratorium, rontgen dan lainnya);
(hasil
bantuan sumber lainnya untuk alat pelindung diri (APD)
4. Bukti pendukung lainnya seperti faktur pembelian dan
danpenggunaan ambulans;pemulasaran jenazah dan
obat- obatan,
5.6. Surat Perintah Rawat Klaim
Surat Kematianuntuk Inaphanya kasus
Pemulasaran RITL
Jenazah
v5. encrypted hasil keluaran aplikasi E-Klaim
7. TXT
INACBG
Di upload melalui aplikasi e-claim
Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban Mutlak

• Statement dari RS terhadap kebenaran

klaim yang diajukan.
• Konsekwensi apabila klaim yang diajukan
tidak benarpengembalian
Permohonan Pembayaran Klaim Pasien

Statement dari RS terhadap kebenaran klaim yang

diajukan beserta Rekapitulasi Pasien Covid-19
Surat Perintah Kerja antara PPK dengan Rumah Sakit

• Nomor Rekening dan bank pembayaran klaim

• Pernyataan APD dan obat2an dari bantuan / hibah
Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim

Kesepakatan antara BPJS Kesehatan terhadap Jumlah

Biaya Klaim yang disetujui dari hasil Verifikasi
 TATA CARA VERIFIKASI KLAIM COVID-19
Verifikasi Administrasi Verifikasi Pelayanan
1. Pemeriksaan administrasi terhadap kelengkapan 1. Verifikator wajib memastikan kelengkapan berkas klaim.
berkas klaim yang disampaikan oleh fasilitas 2. Verifikator melakukan perhitungkan biaya pelayanan dan
pelayanan kesehatan dengan cara memeriksa
kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang lama perawatan
dipersyaratkan. 3. Memastikan Pelayanan dan lama perawatan  satu
2. Mencocokan tagihan yang diajukan dengan bukti rangkaian pengambilan Swab, administrasi pelayanan,
pendukung yang dilampirkan. Akomodasi (kamar dan pelayanan di ruang rawat inap, jenis
3. Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan
dan keabsahan berkas maka fasilitas pelayanan ruang perawatan Intensif dan jenis ruang isolasi), jasa
kesehatan melengkapi kekurangan berkas yang konsultasi dokter, tindakan di ruangan, memakai alat
diperlukan. kesehatan ventilator, bahan habis pakai, pemeriksaan
penunjang diagnostik (laboratorium dan radiologi sesuai
indikasi), penggunaan APD di ruangan, obat-obat, rujukan
dan pemulasaran jenazah dan pemeriksaan tambahan dan
terapi sesuai indikasi medis
4. Dalam hal diperlukan, verifikasi dapat dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan yang mengajukan klaim.
 PENGELOLAAN KLAIM PELAYANAN COVID-19 OLEH BPJS
KESEHATAN

7 hari Kerja
START

BA Berkas Persetujuan Penyerahan

Klaim di Hitung berkas Lengkap Verifikasi BAHV ke
FKRTL
terima di KC 1 hari Kerja 3 hari kerja kemkes
1 hari Kerja 1 hari kerja
1 hari kerja

Kesesuaian Sepakat klaim

jumlah diajukan
dokumen lengkap
pendukung jumlah
klaim dengan dokumen dan
data pada data
aplikasi pendukung

22
 Beberapa hal yang perlu menjadi perhatian bersama

1. Input data pada aplikasi eclaim harus valid (NIK,usia pasien, tanggal masuk dan tanggal
keluar)tidak dapat di proses lebih lanjut dalam proses verifikasi
2. Hati- hati terhadap potensi temuan Auditor terhadap kondisi dibawah :
• Rujukan antar rumah sakit.
• Rumah Sakit menerima klaim dari perawatan pasien covid dari tempat perawatan lainnya.
• Penggunaan ICU dan ventilator diluar kapasitas Rumah Sakit
• Kesesuaian input koding terhadap standar yang telah ditetapkan
• Kesesuaian terhadap berkas pedukung verifikasi yang di upload terhadap kondisi
sebenarnya.
 Tata Cara Pembayaran Klaim

Apabila biaya
Klaim belum perawatan telah
Alkes, BHP, Obat &
Biaya Klaim dibayar APD dari bantuan
pernah dibayar pasien RS
via transfer wajib
tidak dapat
diajukan mengembalikan
diklaimkan

Uang Muka

24
 Kadaluarsa Klaim

Sumber Pembiayaan

DIPA BNPB

Sumber lain sesuai Undang Undang

25
 AGENDA

I. PENDAHULUAN

II. PENJAMINAN COVID-19

III. ADMINISTRASI KLAIM COVID-19

IV. PENUTUP
 IV. PENUTUP

1. Manajemen RS memastikan pemahaman tentang Petunjuk teknis Klaim Penggantian

Biaya Perawatan pasien Covid-19 kepada seluruh jajaran di FKRTL.

2. Memastikan wewenang dan tugas Rumah Sakit dalam mengelola klaim Covid-19
telah sesuai dengan regulasi yang berlaku.

3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam menyelesaikan

permasalahan klaim Covid-19 guna mencegah terjadinya potensi
kecurangan dalam memastikan pembayaran Klaim Covid-19

We are not a team because we work together. We Are a team because we respect,
trust and care for each other – Vala Afshar
27
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

21