Caso clnico

Dr. Carlos F. Snchez B. R1 GYO.

Nota de ingreso expulsin.

Nombre ORC

Se trata de paciente de 33 aos de edad multigesta con Dx de embarazo de 37 sdg + Trabajo de parto fase activa.

 AHF:
DMII abuela materna HAS negados CA negados Emb gemelares negados Retraso mental negados.

 APNP:
Residente y habitante de Torren Coahuila. Habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra-domiciliarios Habitan 5 personas y hay 2 habitaciones Zoonosis negada Tabaquismo, etilismo y toxicomanas negadas Edo. Civil unin libre Esc. Secundaria completa Ama de casa.

 APP:
Quirrgicos negados Transfucionales negados Traumticos negados Crnico degenerativos negados Alrgicos negados.

 AGO:
Menarca 12 aos, ritmo irregular 30-60dias x 3 das IVSA 15 aos Parejas sexuales 1 DOCMA Y DOCMA negados

 G3 P2 A0 C0

FUR desconocida.

G1 hace 16 aos parto de termino masculino que peso 2700grs G2 hace 6 aos parto de termino femenino que peso 3000grs G3 actual inicia con Ac. Folico y hierro desde la semana 12 1x1, no se aplico vacunas en el embarazo, aparentemente sin complicaciones durante el mismo y acude en el tercer trimestre a control prenatal y solo acude a 3 consultas.

 nico ultrasonido refiere:

Producto nico vivo, ceflico, placenta corporal posterior grado 1 normo inserta. Sexo masculino Fetometra para 34.5 sdg Peso 2750grs
Motilidad adecuada Tono muscular normal FCF 136 lat por min. ILA adecuado Movimientos respiratorios presentes.
BIENESTAR FETAL

 Padecimiento Actual:
10 jun 11 07:00hrs

Inicia con dolor tipo clico obsttrico de 4 hrs de evolucin, que aumenta en frecuencia e intensidad por lo que acude a HGT donde no es valorada y ella acude a esta unidad solo con sintomatologa comentada.

 Exploracin fsica:
Paciente tranquila conciente cooperadora con buena coloracion de tegumentos, bien hidratada, sin movimientos anormales. Torax:
Con buena entrada y salida de aire sin datos de espasmo, ruidos cardiacor ritmicos y de buena intensidad.

 Abdomen:
Globoso por tero gestante con actividad uterina regular, con fondo uterino de 29cm, con PUVI longitudinal ceflico dorso izquierdo con movimientos fetales presentes, con FCF 136 lat por min.

Extremidades:
Integras sin edema, buen llenado capilar y ROTs normales.

 Al tacto vaginal:
Cervix central con 5-6 cm de dilatacin con 70% borramiento, membranas integras producto abocado, y pelvis til.

IDX. EMB 37 SDG POR US TRANSPOLADO + TPFA.

Indicaciones:
AYUNO. Sol gluc al 10% 500cc en carga rpida Sol gluc al 5% 1000cc para vena permeable Vendaje de Ms Plvicos Tricotoma BHC, TP, TPT, Gpo y Rh. Pasa a expulsin.

 Laboratorios:
Hb 11.5 Hto 34.1 Leucos 13,700 Plaq 312,000 TP 12.9 TPT 32.3 Gpo O Rh positivo.

 Registro tococardiogrfico:

Nota de atencin al parto.

En sala de expulsin se coloca paciente en posicin de Sims, previa dilatacin y borramiento completo, se realiza asepsia y antisepsia, se colocan campos estriles, se pide a paciente realice maniobra de valzalba, se infiltra previamente zona de episiotoma, la cual se realiza mediolateral derecha, se aplica maniobra de Ritgen y se obtiene recin nacido vivo, se aspiran secreciones oronasales y se pinza y corta cordn umbilical para entregar a pediatra.

 Se procede a alumbramiento de placenta la cual se obtiene tipo Schultze con maniobra de Brandt-Andrews. Se revisa cavidad a cual se deja limpia, se procede a episiorrafia con crmico 00 por planos hasta afrontar piel con srgete continuo, se verifica hemostasia y se da por finalizado el procedimiento.

 HALLAZGOS:
Siendo las 08:26 hrs se obtiene recien nacido vivo masculino, peso 3375grs, talla 52 cm, Apgar 4-6 Silverman-Anderson 6-6 Capurro 41 semanas.

 Indicaciones:
Dieta normal. Solucin gluc. Al 5% 1000cc + 20U oxitocina para 6 hrs Ampicilina 1 gr iv cada 6 hrs Ketorolaco 30mg iv cada 8 hrs Vigilar STV SVPT Y CGE Avisar eventualidades.