GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS

Dr Daniel Cáceres
UPSJB
2008
 The Glomerular Syndromes
 Acute nephritic syndrome•
 Hematuria,azotemia, variable proteinuria, oliguria,
edema, and hypertension
 Rapidly progressive glomerulonephritis•
 Acute nephritis, proteinuria, and acute renal failure
 Nephrotic syndrome• >3.5 gm proteinuria,
hypoalbuminemia, hyperlipidemia, lipiduria
 Chronic renal failure• Azotemia ➙ uremia
progressing for years
 Asymptomatic hematuria or proteinuria•
Glomerular hematuria; subnephrotic proteinuria
Primary glomerular diseases leading to chronic glomerulonephritis (GN). The thickness of the arrows reflects the
approximate proportion of patients in each group who progress to chronic glomerulonephritis: poststreptococcal (1%
to 2%); rapidly progressive (crescentic) (90%), membranous (30% to 50%), focal glomerulosclerosis (50% to 80%),
membranoproliferative glomerulonephritis (50%), IgA nephropathy (30% to 50%).
Clasificación Histológica

Glomerulonefritis Idiopáticas
1. Mesangioproliferativa (IgA)
2. Cámbios mínimos
3. Focal y segmentaria
4. Membranoproliferativa
5. Membranosa
 Most Frequent
Clinical Fluorescence Electron
Disease Presentation Pathogenesis Light Microscopy Microscopy Microscopy

Poststreptococcal Acute nephritis Antibody mediated; Diffuse proliferation; Granular IgG and Subepithelial
glomerulonephritis circulating or planted leukocytic infiltration C3 in GBM and humps
antigen mesangium

Goodpasture syndrome Rapidly Anti-GBM COL4-A3 antigen Proliferation; crescents Linear IgG and C3; No deposits; GBM
progressive fibrin in crescents disruptions; fibrin
glomerulonephritis
Idiopathic RPGN Rapidly Anti-GBM antibody Proliferation; focal Linear IgG and C3 No deposits
progressive necrosis; crescents
glomerulonephritis
    Immune complex   Granular IgG or Deposits may be
IgA or IgM present

    ANCA-associated   Negative or No deposits

equivocal

Membranous Nephrotic In situ antibody-mediated; Diffuse capillary wall Granular IgG and Subepithelial
glomerulopathy syndrome antigen unknown thickening C3; diffuse deposits

Minimal change disease Nephrotic Unknown, loss of Normal; lipid in tubules Negative Loss of foot
syndrome glomerular polyanion; processes; no
podocyte injury deposits

Focal segmental Nephrotic Unknown, Ablation Focal and segmental Focal; IgM and C3 Loss of foot
glomerulosclerosis syndrome; non- nephropathy Plasma sclerosis and hyalinosis processes;
nephrotic factor(?); podocyte injury epithelial
proteinuria denudation
Membranoproliferative Nephrotic (I) Immune complex   (I) IgG + C3; C1q + (I) Subendothelial
glomerulonephritis syndrome C4 deposits
(MPGN) Type I

      Mesangial proliferation;    
basement membrane
thickening; splitting

Dense deposit disease Hematuria (II) Autoantibody:   (II) C3 ± IgG; no (II) Dense deposits
(MPGN Type II) alternative complement C1q or C4
pathway
  Chronic renal        
failure
IgA nephropathy Recurrent Unknown; see text Focal proliferative IgA +/- IgG, IgM, Mesangial and
hematuria or glomerulonephritis; and C3 in paramesangial
proteinuria mesangial widening mesangium dense deposits

Chronic Chronic renal Variable Hyalinized glomeruli Granular or  

glomerulonephritis failure negative
ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; GBM, glomerular basement membrane; RPGN, rapidly progressive glomerulonephritis.
 Enfermedad por cambios mínimos.
Manifestaciones clínicas.
 La enfermedad por cambios mínimos es responsable
del 80% de los casos de síndrome nefrótico en los
niños y de un 20% de los casos en el adulto.
 La edad más frecuente de presentación es entre los 2
y 6 años.
 Una proteinuria es de rango de SN si >3.5 gr/24 hr en
adultos y de 40 mg/h/m2 en niños.
 Se acompaña de hiperlipidemia, hipercoagulabilidad.
 Histopatológia: los glomérulos son normales a la
microscopía de luz, la inmunoflurescencia es negativa
y al microscopio electrónico existe una fusión de los
podocitos.
Tratamiento.
La base del tratamiento del SN x
enfermedad por cambios mínimos es la
corticoterapia, pueden existir pacientes
que no respondan a los esteroides así
como recidivas donde se puede usar
ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina A
 Prednisona, 60 mg/m2 de SC en niños, o 1-1.5
mg/kg/d en adultos x 4 semanas
 Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/d
 Clorambucil 0.1-0.2 mg/kg/d
 8-10 semanas hasta 1 año
 Nefropatía por IgA (Enfermedad de
Berger).
 Es la GN primaria más común en el mundo.
 El dx se establece por depósitos de la inmunoglobulina A en el
mesangio glomerular.
 La patogenia se desconoce (radicales libres de oxígeno)
Clínica.
 Hematuria macroscópica intermitente
 Asociada con una infección respiratoria alta o después de un
síndrome viral inespecífico.
 Hematuria microscópica asintomática con o sin:
 proteinuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica.
 Se presenta más en los hombres que en las mujeres en una
proporción de 6:1 y en el 80 % de los casos entre los 15 y 35 años
 Los niveles de complemento son normales.
 Los niveles de las inmunoglobulinas A se encuentran elevados
 La inmunoflurescencia renal revela depósitos mesangiales de IgA y,
en ocasiones, de C3 e IgG.
TERAPIA
 No hay un tratamiento específico
 Se debe indicar dieta libre de alérgenos, aceite de
pescado,
 inhibidores de la enzima convertidora cuando la
proteinuria es superior a 1 gr/ 24 horas,
 danazol y fenitoina pueden disminuir niveles de IgA,
 Inmunoglobulinas IV, esteroides e inmunosupresores
ante un rápido deterioro de la función renal.
EVOLUCION
 En general evoluciona lentamente
 Cerca de un tercio de los casos evolucionan hacia la
IRC en aproximadamente 25 años.
 Los indicadores de mal pronóstico son sexo
masculino, edad avanzada, proteinuria superior a 2
gr/día, HTA , ausencia de hematuria macroscópica e
IR en el momento del dx
 Glomerulonefritis membranosa.
Manifestaciones clínicas.
 Afecta a los adultos con un promedio entre los 30 y los 40
años. Es la causa más frecuente de SN en los adultos
(1Mundo) .
 Se observa más en los varones que en las mujeres.
 Presentan proteinuria y hematuria microscópica
(ocasionalmente).
 La hipertensión arterial no es frecuente.
 El complemento sérico es normal.
 En los pacientes con GN membranosa es necesario investigar
neoplasias como cáncer del colon, pulmón, estómago,
páncreas y mama ademas de colitis ulcerativa
 Otras causas de GN M pueden ser la hepatitis B y C, el LES,
las sales de oro, la penicilamina, el captopril y los AINES
 A la biopsia renal se observa un engrosamiento difuso de la
membrana basal causado por los depósitos subepiteliales de
IgG y C3.
Tratamiento.

 No hay un tratamiento especifico sin embargo se

puede utilizar prednisona a la dosis de 1 a 2
mg/kg/día durante 8 semanas buscando reducción
progresiva de la proteinuria
 Se han utilizado los esteroides más ciclofosfamida y
clorambucil con resultados variables.
 Si es secundaria a un medicamento suspender la
droga y tratar cualquier afección subyacente implicada
en la etiología de la GN M.
 Su pronostico es bueno y pueden existir remisiones
espontáneas
 Son signos de mal pronóstico proteinuria en rango
nefrótico, disminución de la filtración glomerular en el
momento del diagnóstico, edad avanzada y sexo
masculino.
 Los esteroides no influyen mucho sobre la
aparición de remisiones completas duraderas.
 Temporalmente reducen la proteinuria a niveles no
nefróticos.
 Glucocorticoides + Agentes citotóxico: efecto
beneficioso.
 Los protocolos de prednisona oral varían y la
ciclofosfamida se da durante 6 meses a 1 año.
 También pueden usarse ciclos secuenciales de
metilprednisolona EV, prednisona oral, y
clorambucil oral
 Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria.
Manifestaciones clínicas.
 Las lesiones de glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFS) se pueden encontrar en un 10%
de los pacientes adultos que presentan un síndrome
nefrótico.
 Además del síndrome nefrótico puede existir
hematuria microscópica y los pacientes suelen
presentarse con hipertensión arterial e insuficiencia
renal crónica.
 En el glomérulo se observa una lesión focal y
segmentaria de hialinosis y esclerosis con
adherencias a la cápsula de Bowman y fusión de los
pies de podocitos similar a la que se observa en la
enfermedad por cambios mínimos.
 La GEFS es en general idiopática pero puede
observarse en los que utilizan la heroína IV, en los
pacientes con SIDA (puede existir un efecto directo de
las proteínas vírales del HIV o la expresión renal del
gen del HIV), en los pacientes con reflujo
vesicoureteral, drepanocitosis y sarcoidosis.
Tratamiento
l No hay tratamiento especifico de esta afección y su
pronostico es malo y por ejemplo en los pacientes con
SIDA y GEFS la sobrevida en promedio es de 3
meses a 46 meses.
 Se pueden utilizar los esteroides como Prednisona 1
mg/Kg y los inmunosupresores valorando efectos
indeseables con éxito diferente ya que la evolución
hacia la IRC se hace en unos 8 años.
 GN Membranoproliferativa
Presentación clinica
 Combinacion variable de rasgos nefriticos y nefroticos
 Disminución aguda o subaguda del filtado glomerular,
 Sedimento urinario activo,
 Proteinuria que puede tener rango nefrótico

Patologia:
 Proliferacion difusa de células mesangiales e
infiltración del glomérulo por macrofagos, aumento de
la matriz mesangial con engrosamiento y repliegue de
la membrana basal glomerular
 Causas mas comunes.
 GN por inmunocomplejos
 Asociada a microangiopatia trombotica
 Asociada a enfermedades por deposito
 Postraspalnte de medula osea o renal
 Idiopatica
GNMP tipo I deposito inmunitario subepiteliales y
mesangiales
GNMP tipo II depósitos densos
intramembranosos con poca Ig, asociado a factor
nefritico C3
GNMP tipo III con rasgos de tipo I y GN
Membranosa
 Asociada a otras causas:
Enfermedades por inmunocomplejos
Infecciones crónicas
Enfermedades malignas
Hepatopatias
Otros: uso de heroína , sarcoidosis
 Evolución
cursa hacia falla renal, puede tener
progresión lenta y tener agudizaciones en el
tiempo, se espera que la enfermedad
termine con el paciente en reemplazo renal
(dialisis, trasplante)
 Terapia
 Se usa terapia sintomática
Dieta hiposódica < 3 gr/d
Dieta hipoproteica 0.6 gr/kg/d
Diureticos de asa
Diureticos tiazidicos (HCTZ)
IECA …
Inmunosupresores es incierto . Se intenta con
Prednisona 0.5 a 1 mg /Kg pero tiene una
evolución incierta para retrasar la progresión de
la enfermedad.
Esteroides y agentes citotóxicos no demostraron
ser valiosos.
 Hipercolesterolemia
 Su influencia sobre la mortalidad y morbilidad es
incierta.
 Lovastatina y sinvastatina producen 25-40% de
descenso del colesterol
 No se ha demostrado que reduzca el riesgo de
aterosclerosis ni de enfermedad isquémica
cardiaca o cerebral
 Complicaciones tromboembólicas
 Pueden producirse oclusiones espontáneas de las
venas periféricas, de las arterias periféricas, de las
arterias pulmonares o de las venas renales.