DEFINISI
Tuberkulosis Tuberkulosis Milier
penyakit infeksi pulmo dan ekstrapulmo penyakit limfo-hematogen sistemik akibat
yang disebabkan oleh Mycobacterium penyebaran Mycobacterium tuberculosis
tuberculosis. kronik, berulang, dari kompleks primer yang biasanya terjadi
dikarakteristikan dengan terbentuknya dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi awal.
granuloma dengan kaseosa, fibrosis serta bisa juga menyebabkan acute respiratory
kavitas. distress syndrome (ARDS).
Epidemiologi
• Dari seluruh kasus TB 1,5%
mengalami TB milier
• WHO 2-3 juta pasien meninggal
tiap tahun akibat TB Milier.
• Insidensi TB Milier tinggi di Afrika.
• Faktor risiko: sosial ekonomi yang
rendah, lelaki > perempuan, dan
faktor kesehatan.
• TB milier ini merupakan salah satu
bentuk TB berat angka kejadian
3-7% dari seluruh kasus TB dengan
angka kematian 25% pada bayi
• Tuberkulosis milier sering pada usia
<2 tahun
Etiologi
• bakteri batang (basil) lengkung,
gram positif, pleomorfik, tidak
bergerak, tidak membentuk spora.
• panjang 2-4µm
• aerob obligat
• tumbuh paling baik suhu 37-41ºC
• Dinding selnya kaya akan kompleks
Mycobacterium lipid:
• Mycolic acid tahan asam
tuberculosis • Wax-D untuk melawan respon
imun dan menimbulkan resistensi
terhadap daya bakterisid,
antibodi dan komplemen.
• fosfatid nekrosis kaseosa.
• parasit intraseluler (hidup dalam
sitoplasma makrofag)
• dapat bersifat dormant
Etiologi
masa inkubasi TB
• Waktu yang diperlukan sejak masuknya Mycobacterium tuberculosis hingga terbentuknya kompleks primer (4-8 minggu dengan rentang
waktu antara 2-12 minggu)
• kuman tumbuh hingga 103 -104 (jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler)
• Uji tuberkullin (-)
Individu dengan sistem imun baik sistem imun seluler berkembang dan proliferasi bakteri terhenti, sejumlah
kecil bakteri tetap hidup dalam granuloma.
Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk alveolidimusnahkan oleh imunitas selular
spesifik (cellular mediated immunity, CMI).
Setelah itu fokus primer di jaringan paru resolusi sempurna (fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami
nekrosis perkejuan dan enkapsulasi). Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi
Bakteri dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini tapi tidak menimbulkan
gejala sakit TB.
Cara penyebaran bakteri
bronkogen
Limfogen
• kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer limfohematogen
hematogen
• langsung masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Penyebaran hematogen kuman TB dapat
berupa:
• Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar)
• Paling sering
• kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit gejala klinis (-)
• kuman bereplikasi membentuk koloni kuman, mencapai berbagai organ, bersarang di limfe superfisialis, hidup
dalam bentuk dormant.
• Sarang di apeks paru focus Simon (berpotensi menjadi fokus reaktivasi terjadi TB apeks paru pada saat
dewasa (daya tahan tubuh menurun)
• Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik generalisata akut)
• Tuberkulosis milier
• Bakteri masuk dan beredar dalam darah ke seluruh tubuh.
• timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut
• Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang).
• jarang
• Bentuk penyebaran ini terjadi bila focus perkejuan di dinding vascular pecah dan menyebar ke seluruh tubuh,
sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah
Manifestasi Klinis
Meningiti Kelainan
Akut TB tulang
s TB kulit
demam tinggi remittent,
tampak sakit berat,
limfadenopati superfisial,
splenomegali dan
hepatomegali yang akan
terjadi dalam beberapa
minggu. Demam
nyeri kepala, penurunan nyeri, bengkak pada
bertambah tinggi dan tuberkuloid, papula
kesadaran, kaku kuduk, sendi yang terkena dan
terus menerus. foto nekrotik, nodul atau
muntah proyektil dan gangguan atau
rontgen thorax biasanya purpura
kejang. keterbatasan gerak.
masih normal. Beberapa
minggu kemudian,
hampir diseluruh organ
terbentuk tuberkel difus
multipel, terutama
diparu, limpa, hati dan
sumsum tulang.
Pemeriksaan penunjang
Tuberculin Skin Test (TST) atau Mantoux Funduskopi
Test
•
• Tuberkuloid koroid
Jenis tuberkulin:
– OT (Old Tuberkulin)) tuberkel single atau
– Tuberkulin PPD (Purified Protein Derivatif) multipel, berwarna
• PPD-S (Seibert) dan PPD-RT23.
putih keabuan atau
• Cara :
– Suntikkan 0,1 ml PPD-RT 23 2TU, PPD-S 5 TU kekuningan dan
atau OT 1/2000 intrakutan di volar lengan bawah berdiameter 0,5–3 mm
– 48-72 jam kemudian dibaca
dapat dilihat di koroid
– Interpretasi:
• Indurasi > 10 mm→ reaksi + (sedang /pernah mata.
terinfeksi)
• Indurasi 5 – 9 mm → reaksi meragukan (kesalahan
teknik /memang ada infeksi/ setelah BCG. Perlu
diulang dengan konsentrasi yang sama)
• Indurasi 0 – 4 mm → reaksi negatif (tidak ada
infeksi)
Pemeriksaan penunjang
Hematologi Anemia
Leukositosis
Neutrofilia
Lymfositosis
Monositosis
Thrombositosis
Leukopeni
Limfopenia
Thrombositopeni
Peningkatan ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate)
Peningkatan CRP (C-reactive protein)
Biokimia Hiponatraemia
Hipoalbuminaemia
Hipercalcaemia
Hipophosphatemia
Hiperbilirubinaemia
Peningkatan serum transaminase
Peningkatan serum alkaline phosphatase
Peningkatan serum feritin
Pemeriksaan Penunjang
T-cell-based
interferon-gamma • IGRAs memiliki spesifitas yang sangat baik (lebih tinggi dibandingkan
release assay tuberkulin) dan tidak dipengaruhi oleh vaksinasi BCG.
(IGRAs)
( suspected
rejan
• berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang
tidak membaik dengan pengobatan
tuberculosis) • pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit
Mungkin TB •
•
Uji tuberculin positif (10 mm atau lebih)
Foto roentgen paru sugestif TB
(probable • Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB
• Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT
tuberculosis)
• Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya
• Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis tuberkulosis.
• Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname)
• Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
• Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
• Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)
• Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut
• Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: Tanda bahaya:
kejang, kaku kuduk, penurunan kesadaran kegawatan lain, misalnya sesak napas, foto toraks
menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura, gibbus dan koksitis
• Pasien dengan jumlah skor ≥6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT, Bila
skor <6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB maka perlu dilakukan pemeriksaan
diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal,
pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan
Diagnosis banding
• Acute respiratory distress syndrome
• Addison disease
• Blastomikosis
• Cardiac tamponade
• Disseminated intravascular coagulation
• Epididymal tuberculosis
• Hypersensitivity pneumonitis
• Pneumocystis carinii pneumonia
• Pneumonia bakterial
• Community-acquired pneumonia
• Pneumonia fungal
• Pneumonia viral
Alur penatalaksanaan TB
OAT Lini Pertama
Isoniazid Rifampisin Pirazinamid
• bakterisid dan sangat efektif • bakterisid pada intrasel dan • berpenetrasi baik pada jaringan
terhadap kuman dalam keadaan ekstrasel dan cairan tubuh
metabolik aktif, bakteriostatik • Rifampisin diabsorbsi melalui • bakterisid hanya pada intrasel
terhadap kuman yang diam. sistem gastrointestinal pada saat suasana asam, dan diabsorbsi baik
• efektif pada intrasel dan ekstrasel perut kosong pada saluran cerna.
kuman, dapat berdifusi ke dalam • Oral,dosis 10-20 mg/kgBB/hari, • Per oral, dosis 15-30 mg/kgBB/hari
seluruh jaringan dan cairan tubuh dosis maksimal 600 mg/hari, dengan dosis maksimal 2
• adverse reaction sangat rendah dengan satu kali pemberian per gram/hari. Kadar serum puncak 45
• Dosis 5-15 mg/kgBB/hari, hari. μg/ml dalam waktu 2 jam.
maksimal 300mg/hari, dan • Efek samping: perubahan warna • Efek samping adalah
diberikan dalam satu kali urin, ludah, sputum dan air mata, hepatotoksisitas, anoreksia, dan
pemberian, per oral. menjadi warna oranye kemerahan. iritasi saluran cerna.
• Sediaan tablet 100 mg dan 300 gangguan gastrointestinal (mual • Pirazinamid tersedia dalam bentuk
mg, dan dalam bentuk sirup 100 dan muntah) dan hepatotoksisitas tablet 500 mg,
mg/5cc. (ikterus/hepatitis)
• Metabolisme di hati • sedian kapsul 150 mg, 300 mg dan
• dapat menembus sawar darah 450 mg.
plasenta, tetapi kadar obat yang
mencapai janin/bayi tidak
membahayakan.
• pasien anak yang menggunakan
isoniazid mengalami peningkatan
kadar transaminase darah
OAT Lini Pertama
Etambutol Streptomisin
• jarang diberikan pada anak toksisitasnya • bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman
pada mata. ekstraseluler pada keadaan basal atau netral
• bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid • penggunaannya penting pada pengobatan
jika diberikan dengan dosis tinggi fase intensif meningitis TB dan MDR-TB
• Dosis etambutol 15-20 mg/kgBB/hari, • dosis 15-40 mg/kgBB/hari intramuskular,
maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50
Kadar serum puncak 5 μg dalam waktu 24 μg/ml dalam waktu 1-2 jam
jam. • melewati selaput otak yang meradang
• tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 • berdifusi baik pada jaringan dan cairan pleura
mg. • di eksresikan melalui ginjal
• Eksresi utama melalui ginjal dan saluran • Toksisitas utama streptomisin: nervus
cerna. kranialis VIII telinga berdegung (tinismus)
• neuritis optikus dan buta warna merah-hijau dan pusing.
• dapat diberikan pada anak dengan TB berat • dapat menembus plasenta dapat merusak
dan kecurigaan TB resisten-obat saraf pendengaran janin
OAT Lini Kedua
Penatalaksanaan
Pengobatan TB dibagi
Respons keberhasilan
menjadi dua fase:
terapi: hilangnya demam
• fase intensif: minimal tiga
setelah 2-3 minggu
macam obat selama2 bulan kortikosteroid
pertama. Biasanya diberikan 4- pengobatan,
(prednison)
5 macam OAT kombinasi peningkatan nafsu
rifampisin, isoniazid, 2mg/kgbb/hari selama 4
makan, perbaikan
pirazinamid dan etambutol OAT diberikan pada anak minggu full dose (dibagi
atau streptomisin kualitas hidup dan
setiap hari dalam 3 dosis) kemudian
• fase lanjutan : dua macam peningkatan berat
obat selama 4 bulan atau lebih, diturunkan secara
badan. Gambaran milier
biasanya diberikan rifampisin perlahan (tappering off)
dan isoniazid pada foto toraks
selama 1-2 minggu
berangsur-angsur
menghilang dalam 5-10
minggu
Dosis OAT Kombipak pada anak
Keterangan:
Bayi dengan berat badan <5 kg dirujuk ke RS
Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.
Anak dengan BB > 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.
Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
Evaluasi Pengobatan
evaluasi klinis pemeriksaan LED
• penambahan berat badan, hilangnya • digunakan sebagai sarana evaluasi bila
demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu pada awal nilainya tinggi.
makan dan lain-lain
Pneumoth
orax
(kesulitan
bernafas,
dispneu
TB
dan nafas
pendek,
abse enteritis lymphodenitis
meningitis (nyeri TB (Tersering
ARDS batuk
kering dan
s TB
tuberculom
a abdomen dicervical
adenitis,
perubaha paru dan
demam)
limfadenitis
kolli)
n fungsi
dan
struktur
anatomi
jantung)
Komplikasi Tuberkulosis Milier
2. World Health Organization. Tuberculosis Control in the South-East Asia Region. The Regional Report. 2012: p. 77-83.
3. World Health Organization. WHO. [Online].; 2010 [cited 2012 November 28. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf..
4. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. 2012: p. 2-98.
5. Rahajoe NN, Setyanto DB. Diagnosis Tuberkulosis pada Anak. In Buku Ajar Respirologi Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta, 2012: p. 194-227.
6. Basir D, Yani FF. Tuberkulosis dengan Keadaan Khusus. In Buku Ajar Respirologi Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,
2012:. p. 228-45.
7. World Health Organization. Management of TB meningitis and miliary TB . Guidance for national tuberculosis programmes on management of
tuberculosis in children. 2006: p. 10-50.
8. Reviono , Probandari AN, Pamungkasari EP. Keterlambatan Diagnosis Pasien Tuberkulosis Paru di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Journal of
Respiratory Indonesian. 2008; 28 1: p. 1-10.
9. Kemenkes RI. Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia. In Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Jakarta, 2011: p. 16-59.
10. World Health Organization. WHO. [Online].; 2009 [cited 2012 November 28. Available from:
http://www.who.int/TB /publications/global_report/2009/key_points/en/index.html.
11. CDC. CDC. [Online].; 2008 [cited 2012 November 28. Available from: http://wonder.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000425/p0000425.asp
12. Kelompok Kerja TB Anak IDAI. Diagnosis & Tatalaksana Tuberkulosis Anak. Departemen Kesehatan Indonesia. Jakarta, 2008.
13. Rahajoe NN, Setiawati L. Tatalaksana TB. In Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 214-27.
14. Rahajoe NN, Setiawati L. Epidemiologi. In Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 162-6.
15. Kar A. Characterization, Classification and Taxonomy of Microbes. In Pharmaceutical Microbiology. New Age International Ltd. New Delhi,
2008: p. 23-62.
16. Levinson W. Mycobacteria. In Review of Medical Microbiology and Immunology. The McGraw-Hill Companies. United State of America,
2008: p. 25-45.
17. Rahajoe NN, Setiawati L. Patogenesis dan Perjalanan Penyakit TB . In Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta, 2012: p. 169-76.
18. Said M, Boediman I. Imunisasi BCG pada Anak. In Buku Ajar Respirologi Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p.
252-259.
19. Ahmad S. Pathogenesis, immunology and Diagnosis of Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. Clinical and Developmental Immunology.
2010 October 26; 2011: p. 1-17.
Terima kasih