•
heater-humidifier
(menghangatkan gas sampai
37°C dan absolute humidity
sampai 44mgH2O/liter. )
•
sistem delivery yang terdiri
dari reservoir air steril, sirkuit
nonkondensasi dan interface
pasien ( nasal cannula ) ,
•
Beberapa alat memerlukan
udara tekan selain high flow
meter oxygen
Beberapa alat
HFNC yg ada Optiflow
•
•
LIPI –Gerlink
•
BMC
•
Robomix ( Gunadarma )
•
Beberapa mesin ventilator mempunya fitur
high flow oxygen Therapy ~ HFNC
MEKANISME KERJA
• Hal ini akan gangguan fungsi sel silia epitel saluran napas, juga akan
timbul reaksi inflamasi , kongesti, dan meningkatnya airway
resistance
•
Alat HFNC dilengkapi dgn air warmer dan humidifier yg dihubungkan
ke sirkuit.
•
Kondisi ideal yg dibutuhkan agar fungsi mukosa normal adalah 100%
relative humidity pada temperature 37°C
•
Dengan kondisi ideal , bersihan sel silia akan menunjukkan
perbaikan , yg akan mencegah timbulnya infeksi berulang karena
tidak berfungsinya sel silia
•
Beberapa HFNC devices hampir mencapai BTPS yg ideal (body
temperature and pressure saturated), dgn 99.9% relative humidity
Heated and Humidified
Inspiratory Demands
•
Salah satu keunggulan high-flow nasal cannula adalah dapat memberikan flow rates
gas yg sangat tinggi dalam upaya memenuhi kebutuhan minute ventilation ( Ve )
pasien
• Hal ini sangat penting, karena pada kondisi acute respiratory failure, pasien dapat
bernapas secara cepat dgn ekstrim
•
Jika pasien dgn high minute volume (> 20 L/min pd orang dewasa ) kemudian diberikan
terapi oksigen 15 L/min NRB mask, tentu tidak akan memenuhi kebutuhan
•
Mekanisme utama untuk menurunkan work of breathing pasien adalah dengan
mencapai minute ventilation yg dibutuhkan pasien dengan menggunakan flow tinggi
•
HFNC juga akan menurunkan preload dgn cara
meningkatkan intrathoracic pressure ( mirip efek
PEEP ) pada pasien yg menggunakan ventilasi
mekanik
•
Roca et al. : penelitian pd 10 NYHA Classification III -
heart failure tetapi bukan dlm kondisi akut.
Penggunaan HFNC akan menyebabkan inspiratory
collapse IVC yg dilhat dgn menggunakan
echocardiogram
Roca O, Pérez-Terán P, Masclans JR, Pérez L, Galve E, Evangelista A, Rello J. J Crit Care. 2013;28:741–746
BMJ Open Resp Res 2017;4:e000200
Lighter
•
Pasien lebih memilih
menggunakan HFNC
•
Pasien juga lebih memilih HFNC
daripada standard nasal cannula
karena gas yg dialirkan hangat
dan lembab
•
Kondisi di atas menyebabkan
kepatuhan pasien menggunakan
terapi O2 dengan HFNC lebih
tinggi dibandingkan NIV lain
Frat JP, Coudroy R, Marjanovic N, Thille AW. Ann Transl Med. 2017;5:297
Patient comfort
•
HFNC dari berbagai penelitian juga lebih nyaman untuk pasien dibandingkan NIV klasik seperti CPAP,
NRM ataupun RM
•
Peneliti lain mendapatkan keunggulan HFNC dalam hal toleransi pasien terhadap terapi oksigen yg
diberikan dibandingkan dengan terapi oksigen lain . Hal ini terlihat pada pasien dgn acute respiratory
failure , juga pada pasien pasca ekstubasi
•
Ini juga bisa memberikan bantuan dan perawatan paliatif kepada pasien yang sebelumnya menolak
perawatan dan / atau intubasi yang mempertahankan hidup
•
HFNC juga bermanfaat pada pasien demensia yg tdk nyaman dgn facemask
•
Rasa nyaman pasien ini sangat penting khususnya ketika terapi berkepanjangan diperlukan, karena
masker wajah klasik kadang-kadang
Calvanotidak
T. P., Sill J.praktis,
M., Kemp K. R., menghambat pemberian
Chung K. K., Use of a High-Flow makan
Oxygen Delivery System dan
in a Critically berbicara , atau
Ill Patient
With Dementia, Respir. Care, 53 (12), 1739-1743, 2008
menyebabkan claustrophobia, sehingga menyebabkan kurang patuh terhadap terapi.
Tiruvoipati R., Lewis D., Haji K., Botha J., High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask : A randomized crossover trial in extubated patients, J. Crit. Care, 25 (3)
463-468, 2010
O2 Dilution
•
Selama selalu diasumsikan 1 l/menit O2
melalui nasal cannula akan memberikan
4% FiO2 di atas udara ruangan, yg berarti
jika diberikan O2 1 l/menit via nasal
cannula maka akan memberikan fraksi
25% , jika diberikan 2 l/menit akan
memberikan FiO2 29%
•
Hal ini dikenal sebagai rule 1:4 , dan
konsep ini diterima secara luas
•
Untuk memberikan FiO2 yg efektif kepada
pasien, maka patient's minute ventilation
Washout of Dead-
space
•
HFNC mampu memberikan
flow continue fresh gas dgn
kecepatan tinggi sehingga
akan membuang dan
menggantikan CO2 dgn O2
•
Menghilangkan ruang rugi
pada rongga Nasofaring
•
Kedua mekanisme tersebut
menyebabkan perbaikan
WOB pasien
Deadspace washout and carbon dioxide elimination
• HFNC memberikan flow tinggi ke pasien sehingga akan mengurangi/ menghilangkan ruang rugi pada
rongga nasopharyngeal . Frizzola et al. Meneliti fenomena ini pada acute lung model Piglets,
membandingkan HFNC dgn CPAP dengan randomized crossover study. Penelitian ini mendapatkan
peningkatan gas exchange dgn HFNC ( tergantung pada kecepatan flow ) yg diukur dari kadar PaO2 dan
PaCO2 arterial. Yg juga menarik adalah eliminasi CO2 lebih baik pada piglet yg menggunakan HFNC
dibandingkan CPAP.
•
Dead-space washout juga diteliti oleh peneliti Jerman, menggunakan 2 buah mode imitasi jalan napas
atas yg diisi dgn gas pendeteksi. Keluaran gas pendeteksi pada model yg diberikan HFNC dievaluasi
menggunakan dynamic infrared CO2 spectroscopy dan atau radioactive gamma camera imaging.
Peneliti mendapatkan eliminasi gas pendeteksi yg berlangsung cepat dan tergantung oleh flow yg
diberikan . Dengan penemuan tersebut diasumsikan bahwa HFNC bisa mengatasi kondisi rebreathing
CO2 dan upaya mengatasi hiperkarbia pada acute respiratory failure (ARF)
Frizzola M., Miller T. L., Rodriguez M. E., Zhu Y., Rojas J., Hesek A., et al., High-Flow nasal cannula : Impact on
Oxygenation and Ventilation in an Acute Lung Model, Pediatr. Pulmonol., 46 (1), 67-74, 2011
Möller W., Celik G., Feng S., Bartenstein P., Meyer G., Eickelberg O., et al., Nasal high flow clears anatomical dead
space in upper airway models, J. Appl. Physiol., 118, 1525-1532, 2015
Reduction in the Metabolic Cost of Breathing
•
Dalam kondisi normal , sistem nasofaring akan menghangatkan dan melembabkan udara yg masuk sampai suhu
37 °C dgn kelembaban 100% relative humidity . Proses ini membutuhkan energi yg signifikan
•
Gas pada keadaan 100% RH akan menahan air sebanyak sebelum menjadi droplet. Dalton's law : makin hangat
gas makin menahan banyak uap air per unit volume RH . Pada saat gas melewati rongga nasofaring , energi
panas yg dikeluarkan tdk hanya untuk menghangatkan tapi juga membuat uap air. Proses ini membutuhkan
energi yg cukup banyak. Proses ini hanya akan terjadi pada saat udara sekitar atau udara yg dihirup dingin dan
kering
•
Formula simple energi yg digunakan untuk mengatur kondisi gas adalah : :Etotal/L=Eg·(37−Tamb)
+Evap·(44mg−AHamb)
•
Etotal/L : total energi yg dikeluarkan per liter gas yg dihirup, Eg : energi yg dibutuhkan menghangatkan 1 L gas
tiap 1 °C (± 1.2 J), Evap : energi yg dibutuhkan 1 mg air meningkatkan suhu dari 37 s/d 100 °C dan
mempertahankan panas penguapan 1 mg air (.263 ± 2.260 J ). Tamb : temperature gas sekitar yg dikurangi dari
suhu tubuh(37 °C). Ahamb : kelembaban absolut gas sekitar per liter dan merupakan pengurangan dari
kelembaban absolut gas pada suhu tubuh dan jenuh (44 mg H2O/L)
•
Contoh : udara sekitar pd suhu kamar (21 ° C) dan 50% RH (mengandung 9 mg air / L). Setiap liter udara perlu
dinaikkan 16 ° C dan 35 mg air diuapkan ke dalamnya, membutuhkan 107,5 J (26 Kalori) per liter gas inspirasi.
Respiratory Medicine, Volume 103, Issue 10, October 2009, Pages 1400-1405
Oleh karena itu, orang dewasa dengan volume tidal 500 ml khas dan kecepatan pernapasan 12 napas / menit
mungkin memerlukan sekitar 156 kalori / menit untuk gas pendingin.
Strengths and drawbacks of high flow nasal
oxygen therapy
Kelebihan Kekurangan
•
Mudah diset up dan digunakan •
Iritasi mukosa nasal ( jarang )
•
Resiko kulit terluka lebih kecil •
Kurang nyaman
•
Beban kerja perawat lebih ringan dibanding NIV •
Pilek
•
Tidak ada claustrofobia •
Pneumothoraks pada newborn
•
Penggunaan interface lebih stabil dibandingkan •
Terasa panas
terapi O2 lain •
Perubahan penciuman
•
Pasien masih dpt makan/minum/berkomunikasi •
Letak nasal kanul berubah
•
Berisik
•
Pergerakan terbatas
•
RESIKO TERLAMBAT INTUBASI
•
When FiO2 ≤ 40% is reached, flow can be
gradullay redcued by 5-10 L/min every 2-4
hours.
•
Switching to conventional O2 therapy should
be considered when FiO2 < 35% and flow < 20
L/min
Tanda tanda kegagalan penggunaan HFNC
•
RR meningkat
•
Thoracoabdominal asynchrony timbul 15-30 menit setelah penggunaan.
•
Tidak ada perbaikan oksigenasi
Penggunaan
di IGD &
ICU
•
Hypoxaemic (de novo) acute respiratory failure
therapy in intensive •
Acute cardiogenic pulmonary oedema
care, OR and ED •
Post-surgical hypoxaemia
•
Do-not-intubate order and palliative care
Acta Anaesth. Belg., 2016, 67, 63-72
Pertimbangan umum
https://err.ersjournals.com/content/26/145/170028
early predictors for HFNc failure
Menggunakan
predictor ROX
index
Bower and He Critical Care (2020) 24:371
Indikasi Kontra indikasi peralatan
• Mempertahankan • Luka bakar daerah • Bantal
O2 > 90% muka • Suplemen O2
• Mild to moderate • Spinal injury • Bantalan gel
ARDS • Severe ARDS • Monitoring kontinyu
• Fr muka atau pelvis
• Fr tulang iga/dada
• ICP meningkat / TBI
• Severe
aritmia/hipotensi
• Multiple trauma
• IOP meningkat
• Hempotisis masif
• Trakeostomi < 24 jam
• RR > 30, PCO2 > 65
mmHg
• Perlu segera intubasi
• Delirium, mual
muntah, hamil
Evidence
•
In the nascent COVID-19 era, Caputo et al have reported their ED experience using awake self-proning for 50
consecutive patients with COVID-19 with SpO2 < 93% on supplemental oxygen, excluding patients requiring NIV.
The median SpO2 on supplemental oxygen therapy improved from 84% to 94% after 5 min of self-proning; seven of
the patients did require endotracheal intubation within 60 min of the intervention
•
In a case series of 24 patients, Elharrar et al found that 63% of patients tolerated 3 hours or more of proning and 25%
had a > 20% increase in PaO2 but returned toward baseline on resupination
•
Sartini et al52 found improvements in PaO2:FIO2 ratio and SpO2 that were sustained 60 min after pronation in 80%
of the patients. All patients experienced a decrease in respiratory rate and most felt an improvement in comfort
•
Xu et al,53 10 patients with diagnosed COVID-19 infection and P/F < 300 were given early awake proning for more
than 16 hours per day combined with HFNC. None of these patients required invasive mechanical ventilation and all
How?
•
First, you need to carefully select the appropriate patient. Patients who should be
considered include those with normal mental status, those who can communicate, are able
to move by themselves, and are otherwise hemodynamically stable (other than mild
tachycardia, tachypnea, and hypoxemia)
•
Next, explain repositioning and the benefits to the patient. A handout or video may work
best for the patient to understand. Ensure the oxygen support systems have adequate
tubing length and that appropriate patient support (pillows) are available. Patients should
have the call light/button within easy reach
•
Continue all monitoring, including blood pressure, saturation, respiratory rate, and pulse.
•
Once ready to begin, assist the patient to the first position and document vital signs and
work of breathing
Physiologic Effects, Indications, and Recommended Precautions With High-Flow
Nasal Cannulas,
Noninvasive Ventilation, and Awake Proning
2. Compression of alveoli
3. V/Q mismatch
There are several mechanisms for
why proning assists
1. Homogenous ventilation
and redistributed blood
flow, improving V/Q
matching and oxygenation
4. Improves secretion
clearance
Physiology of proning – what is going on here?
https://emcrit.org/pulmcrit/awake-prone-covid/
Position change
kesimpulan
•
Beberapa fitur High Flow Nasal Therapy seperti heated & humidified, memenuhi inspiratory
demand pasien, meningkatkan Functional Residual Capacity, lighter ( simple, ringkas ,
mudah digunakan ), mencegah O2 dilution serta menghilangkan ruang rugi ( washout dead
space ) merupakan keunggulan dibandingkan Conventional Oxygen Therapy lainnya
•
High Flow Nasal Therapy dapat diaplikasikan pada pasien ICU, kamar operasi, UGD dan
ruang perawatan
•
Penilaian awal pasien yg akan diberikan High Flow Nasal Therapy merupakan kunci
kebehasilan terapi
•
ROX index bisa menjadi predictor keberhasilan / kegagalan terapi High Flow Nasal
•
Penggunaan High Flow Nasal Therapy pada pasien COVID juga dianjurkan oleh beberapa
organisasi kesehatan dunia dengan syarat proteksi diri yang memadai untuk tenaga kesehatan
yang melakukan