EPIDEMIOLOGÍA:
Clostridium tetani, bacteria anaerobia Gram(+), formadora
de esporas.
Formas vegetativas pueden ser inactivadas por calor,
desinfectantes y ATB, las esporuladas no. Estas formas
estan ampliamente distribuidas contaminando suelo y
tierra.
Incidencia global: cerca de 1 millón de casos por año. La
mayoría en pacientes > 60 años.
Inmigración : por nula o inadecuada inmunización
AEV.
Mortalidad: 28/100.000 en paises en vías de desarrollo,
0.1/100.000 en USA,en EEUU se reportaron 124 casos entre
1995-1997
Tétanos
Apnea
Fracturas óseas, arrancamiento de
inserciones tendinosas o rabdomiolisis.
Paciente conciente,experimenta severo
dolor en cada espasmo, se debe ser cauto en los
comentarios que se realiza
Disfunción autonómica:hipercrinia
generalizada, diaforesis, hipo o
hipertensión,taqui o bradicardia, broncoespasmo
, alterac. Cardíacas, aumento de temperatura,
Gran eliminación de catecolaminas, cuadro
semejante al feocromocitoma.Miocarditis
Hemorragia digestiva, shock.
Tétanos localizado:
Observación clínica
Ac antitetánicos indetectables
Cultivos de C.tetani de heridas no útil (puede
haber falsos positivos o los cultivos para
anaerobios ser negativos)
El envenenamiento por estricnina puede
simular trismo, realizar estudios toxicológicos
de orina y suero
Diferenciar de: reacciones distónicas a
neurolépticos, infecciones dentales ,
abscesos, artritis temporomaxilar etc,
TRATAMIENTO
I. Diagnóstico y estabilización: 1° hora
después de la presentación
Valorar vía aérea y ventilación.Si es necesario,
realizar intubación endotraqueal usando
benzodiacepinas para sedación y bloqueo
neuromuscular (Ej: vecuronium 0.1 mg/kg)
Sonda nasogástrica para alimentación enteral
Obtener muestras para nivel de antitoxina,
estricnina, antagonistas de la dopamina,electrolitos,
urea, creatinina, CPK,y determinación urinaria de
mioglobina.
Determinar la puerta de entrada, período de
incubación, período de desarrollo e hria de
inmunización.
Administrar benztropina o difenhidramina para
descartar una reacción distónica a un agente
bloqueador dopaminérgico.
Administrar una benzodiazepina IV
(diazepan en incrementos de 5 mg, o
lorazepan en aumentos de 2mg) para
controlar el espasmo y disminuir la rigidez;
GABA agonistas, indirectamente antagonizan
los efectos de la toxina. Si esta dosis
compromete la vía respiratoria o la
ventilación, intubar usando un agente
bloqueante neuromuscular de corta acción.
Benzodiacepinas IV = propylene glycol=
puede dar ac. Láctica
Tranferrir al paciente a una zona oscura,
silenciosa de la unidad de terapia.
Fase de manejo temprano : primeras 24 horas
Administrar (HTIG), 500 IU,IM, o Gammaglobulina
hiperinmune antitetánica para uso EV, 5000 UI cada 12 hs
(Tetavenin)
Administrar en diferente sitio, toxoide tetánico adsorbido
Metronidazol 500 mg IV, cada 6 hs por 7-10 días
Si los espasmos producen alteración de la vía aérea
realizar traqueostomía para colocación de tubo endotraqueal
bajo bloqueo nueromuscular.
Debridar heridas
Alimentación enteral o parenteral. Protección gástrica
Administrar benzodiacepinas para controlar los
espasmos y producir sedación .Si no se logra un adecuado
nivel instituir bloqueo neuromuscular (pancuronio, vecuronio
6 –8 mg/H). Continuar benzodiacepinas para sedación, realizar
EEG para asegurar somnolencia. El bloqueo neuromuscular se
debe discontinuar diariamente para acceder a un examen
diario del paciente y disminuir la posibilidad de acumulación
excesiva.
III: Fase de manejo intermedio: proximas 2- 3 semanas