Depresiones

Dr. Sergio Rojtenberg

 DEPRESIONES
NIÑOS
ATÍPICA
ADOLESCENTES

TÍPICA
? MAYORES

DSM IV-TR BIPOLAR GÉNERO

CRÓNICAS
PSICÓTICA

CATATÓNICA SUBCLÍNICAS
MELANCÓLICA
COMORBILIDAD

ROJTENBERG, S. Depresiones y Antidepresivos.

Editorial Panamericana 2001.

 La Depresión es una Importante
Preocupacion de Salud Pública
• Uno de cada seis adultos experimenta depresión en el curso de su vida1
• La cuarta causa mayor de carga de enfermedad a nivel global
(morbilidad + mortalidad)2
• El suicidio es la 11a. causa principal de muerte en Estados Unidos (la
tercera entre adolescentes y adultos jóvenes)3
• Casi el 90% de los pacientes deprimidos presenta alteraciones de
moderadas a severas en el trabajo, el hogar, las relaciones o el
funcionamiento social1

1. Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.

2. WHO World Health Report; 2001.
3. Anderson RN, et.al. National Vital Statistics Report; 2003.
Naturaleza de Síntomas Iniciales
y Detección de la Depresión
Psicosocial Otra

somáticos*
Problemas
17% 7%

psicosociales
Problemas
†
Somática
(76%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10
0
Pacientes detectados por el médico
Naturaleza de síntomas iniciales que sufren depresión/ansiedad (%)

*Diagnóstico de depresión y ansiedad que sólo se manifiestan por molestias y atribuciones somáticas (n=9).
†
Diagnóstico de depresión/ansiedad que se manifiesta por lo menos con 1 problema psicosocial (n=13).
Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.
 Recurrencias
luego de la recuperación del episodio índice
N = 378
Posibilidad acumulativa de recurrencia (%)
100
87
90 80 81 82 82
80 71 74 75
70 66 68
59 62
60 52
50 43
40
28
30
20 13
10
0
0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tiempo en años Estimación de Kaplan-Meier

Lavori and Keller et al 1994
Keller et al unpublished data
(years 6-15)
Depresión:Quejas Somáticas Comunes

Fatiga
Cefaleas
Malestar
Algias erráticas o vagas
Sueño Alterado
Disfunción Sexual
Estrés
Quejas GI

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 1. Detection and Diagnosis.
Clinical Practice Guideline, Number 5. AHCPR publication no. 93-0550. April 1993.
Depresión e infarto miocárdico
Impacto sobre la mortalidad a 6 meses
Frasure-Smith y col. JAMA, 1993

Por ciento de mortalidad

25

20

15

10
Deprimidos (n=35)
5 No deprimidos (n=187)

0
0 1 2 3 4 5 6
Meses
 Riesgo Cardiovascular y Depresión

• Asociación presente en hs. y ms., diferentes

edades, diferentes países
• Depresión y Riesgo de EC
Dm: 1½ - 2 veces
DM: 3 - 4 veces
• Depresión aumenta mortalidad cardíaca
Dm: OR. 1.6
DM: OR. 3.0
Ferketich AK et el. Arch Intern Med. 2000;160:1261-1268
Pennix BW et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227
La Depresión en el largo plazo
CONCEPTO EVOLUTIVO CON
TENDENCIA A LA CRONICIDAD

CONCEPTO EPISÓDICO CON

TENDENCIA A LA RECURRENCIA

ROJTENBERG, S. Depresiones y Antidepresivos.

Editorial Panamericana 2001.

 Comorbilidad en Trastornos de
Ansiedad /Depresión*
56% (TP + depresión3)

42% Fobia TP 48%

(fobia simple + Específica TEPT (TEPT +
depresión2) depresión4)

TAG Depresión TAS 37%

62% (TAS +
(TAG + depresión2)
depresión1) Superposición:
Más del 60 %
27%
TOC (TOC + depresión5)

*La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnóstico de cada trastorno de
ansiedad durante toda la vida.
1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364.
2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.
3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.
4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.
Depresión :Algunas consecuencias
• Seguimiento de 55 años: 9 veces más mortalidad
Vaillant y col., 1998

• Factor independiente de riesgo cardiovascular

Michelson y col., 1996
• Aumento de la incidencia de osteoporosis

• Complica y puede preceder a la diabetes

Tucker, 1999

• Aumenta el riesgo de ACV (1.7)

P\S\L Consulting Group, 2000

• Cuadruplica el riesgo de contraer cáncer de mama

Gallo JJ, Armenian HK, Ford DE, Eaton WW,
Khachaturian AS
Cancer Causes Control 11:751-8 2000
 Stress

↑ glutamato
NMDA ↑ cortisol Desconocido (IL-1β?)

GR
↑ Ca ++ ↓ BDNF

↑Actividad enzimas
↓ Soporte trófico
Ca ++ dependientes ↓ Transportador Gl

↑ Radicales libres Camino

↓ Capacidad energética Erk – MAP kinasa
Ruta de las CASPASAS Vía Akt

Atrofia, debilitamiento y muerte neuronal

Síntomas emocionales y físicos:
Un vínculo neuroquímico compartido en Depresión?

5-HT y NA estan
fuertemente vinculadas con Vias ascendentes
Depresión y Ansiedad del Dolor
Vias descendentes
del Dolor
5-HT y NA modulan la
sensibilidad al dolor mediando
la vía descendente
 Fases del Tratamiento de la
Depresión mayor
Recuperación
Remisión
Recaída Recurrencia

“Normalidad”
x x
Recaída Residuales
Respuesta
Severidad

Síntomas

Síndrome
x

Fases del tratamiento Agudo de Continuación de Mantenimiento

Pro enfe

(6 - 12 sem) (4 - 9 meses) (1 año o más)

gre rm

Tiempo
sió eda
nh d

Fuente: Kupfer, D. J.: Long-term treatment of depression. J. Clin. Psych. 1991; 52

(Suppl): 28 - 34. Copyright 1991, Physician’s Postgraduate Press.
aci
a la
Tratamiento de la Depresión
2-5% población afectada por depresión (100%)
50% busca ayuda médica (50%)
50% es reconocida (25%)
50% es “tratado” (12.5%)
50% es tratado adecuadamente (6%)
70% remite (4%)
Conclusión: 4 de cada 100 pacientes
con depresión remitiran
 Duración del Tratamiento
Recomendaciones de Grupo Internacional de
Consenso sobre Depresión y Ansiedad
Continuar tratamiento por un mínimo de 12 meses para lograr remisión

RESPUESTA
FASE INICIAL DE TRATAMIENTO FASE DE CONTINUACIÓN

0 8 8 52
Semanas Semanas
Establecer eficacia y respuesta Consolidar respuesta y lograr remisión
 El Estudio STAR*D: una menú de cuatro
platos que nos deja queriendo más.
AJP, November 2006
Volumen 163. Número 11
1864-1866

The STAR*D Study: A Four-Course Meal That Leaves Us Wanting More. AJP,
November 2006. Vol.163, 11: 1864-1866.
 STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression) Alternativas de Tratamiento Secuenciadas para
Aliviar la Depresión.I
• STAR*D: mayor estudio prospectivo secuencial de
tratamientos para la depresión.
• 3.671 pacientes.41 lugares (18 cuidado primario).
• Excluidos psicóticos y bipolares.
• Más del 75% tenían depresión recurrente o crónica
• El 61,5% tenía un diagnóstico psiquiát. concurrente
• 83% había recibido tratamiento previo por su
episodio actual (N=3.057 de 3.671)
The STAR*D Study: A Four-Course Meal That Leaves Us Wanting More. AJP,
November 2006. Vol.163, 11: 1864-1866.
 STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression) Alternativas de Tratamiento Secuenciadas para
Aliviar la Depresión. II

• 1/3 logra remisión con tratamiento inicial

• Tasa declina con fallas sucesivas del tratamiento (1).

• Tasas de remisión fueron 36,8%; 30,6%; 13,7% y 13%.

• Remisión cae substancialmente tras dos tratamientos fallidos.

• Podría avalar que DR: dos fallas previas en el tratamiento.

(1)Rush AJ, Kraemer H, Sackeim HA, Fava M, Trivedi MH, Frank E, Ninan PT, Thase ME, Gelenerg AJ,
Kupfer DJ, Regier DA, Rosenbaum JF, Ray O, Schatzberg AF: Report by the ACNP Task Force on
response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology 2006; 31: 1841-1853.
 STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression)
Alternativas de Tratamiento Secuenciadas para Aliviar la Depresión.VII

• Pacientes con remisión tuvieron menor recaída que

aquellos que solamente respondieron.
• Entre los que alcanzan remisión, las tasas de recaída fueron
33,5%; 47,4%; 42,9% y 50,0% luego de los cuatro pasos
del tratamiento.
• Las tasas de recaída con respuesta fueron aún mayores
(rango=59% a 83%).
• En los pasos 3 y 4, además de bajas tasas de remisión
(13,7% y 13,0%), casi la mitad de los que remitían
recayeron.

The STAR*D Study: A Four-Course Meal That Leaves Us Wanting More. AJP,
November 2006. Vol.163, 11: 1864-1866.
STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depressio
Alternativas de Tratamiento Secuenciadas para Aliviar la
Depresión.IX

• Los investigadores notan que luego de cuatro tratamientos la

tasa acumulativa de remisión es 67%.
• Pero si la meta es la recuperación sostenida, debe
considerarse la recaída.
• Se encuentra una tasa acumulativa de recuperación sostenida
del 43% luego de 4 tratamientos, usando un método similar
al de los autores pero tomando en cuenta las tasas de recaída.

The STAR*D Study: A Four-Course Meal That Leaves Us Wanting More. AJP, November
2006. Vol.163, 11: 1864-1866.
EROTONINA Y TRATORNOS NEUROPSIQUIATRICO

Depresión
Ansiedad TOC

T. Alimentación S. Fatiga Crónica

Esquizofrenia Alcoholismo
5HT
Autismo D. Alzheimer

S. Tourette Sociopatías

T. Dolor Crónico
T. Déficit Atencional

Gentileza Alvaro Lista

 Efectos Farmacológicos
de las Moléculas Serotonérgicas (ISRS)

Selectividad y Especificidad
Reduce depresión
Inhibición Efecto ansiolítico
Antidepresivo Recap. 5HT
Trastornos GI

Disfunción sexual

Adaptado de Richelson. In: Current Psychiatric Therapy.

1993: 232-239.
 ISRS (?) : Efectos Farmacológicos
CYP
Inhibición
Recap DA 1A2
CYP2D6
Inhibición
SERTRALINA Inhibición FLUVOXAMINA Recap. 5HT
Recap. 5HT CYP3A3,4

Sigma Sigma
Agonista
5HT2-
C
CYP 2D6

Inhibición
FLUOXETINA Recap. 5HT
CYP3A3,4

Inhibición Inhibición
Recapt. recap
CYPD26 NE NE
CYPD26

CYPD26
CITALOPRAM Inhibición Inhibición
Recap. 5HT PAROXETINA Recap. 5HT

ESCITALOPRAM Inhibición
Recap. 5HT
Modificado de Stahl, S.2002. H1
 ISRS: COBERTURA DE
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
APROBADOS FDA
ISRS DM TP TOC TAS TAG TEPT TPM OTROS
Paroxetina* + + + + + + + ?
Sertralina† + + + + +
?
Fluoxetina‡ + + +
Fluvoxamina§ + ?
CitalopramII +

* Paxil® (paroxetine HCI) . GlaxoSmithKline; 2002.

†
Zoloft® (sertraline HCI) . Pfizer; 2001.
‡
Prozac® (fluoxetine HCl) . Eli Lilly and Co.; 2001.
§
Luvox® (fluvoxamine maleate) . Solvay; 2000.
II
Celexa™ (citalopram HBr) . Forest Pharmaceuticals; 2001.
ISRS (?) : Efectos Farmacológicos

Inhibición
recap
CYPD26 NE

PAROXETINA Inhibición
Recap. 5HT
ACH

H1

Modificado de Stahl, S.2002.

 Efectos Farmacológicos
de los Antidepresivos duales
Reduce la depresión
Activación psicomotora
Efecto antiparkinsoniano

Inhibición
Recap DA

• Selectividad Reduce la depresión

Inhibición Efecto ansiolítico
• Especificidad VLF / DLX Recap.5HT Trastornos GI
•Integración sistemas Disfunción sexual

terapéuticos
Inhibición
recaptación
NA
Reduce depresión
Efecto ansiolítico
Temblores
Taquicardia
Disfunción eréctil/eyaculatoria

Richelson. In: Current Psychiatric Therapy. 1993: 232-239.

 Pacientes: Tasas Abandono Semanales
Tasa de Abandono de Pacientes tratados con ATD (ISRSs, TCAs)

60%
50% 51%
50% 44%
39%
40% 35%
32%
28%
30%
21%

20%

10%
0%
0%
Pre-Tx Sem Sem Sem Sem8 Sem1 Sem Sem1 Sem1
2 4 6 0 12 4 6

Lin EH, et al. Med Care 1995;33:67-74

 Ampliado de:
Tollefson, 1995. 5-HT2 5-HT3 5-HT1

5-HT1 T. Sexuales Naúseas

Acatisia Vómitos
Ansiolítico T. Sueno Diarreas
ATD T. Aliment.
Psicosis

5-HT1B 5-HT1D 5-HT1C Ansiogénesis

5-HT1A

Canales
Adenilciclasa PI Catiónicos Adenilciclasa
Rápidos

(+/-) (-) (+) (+) (-)

 Perfil de principales NT en los AD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Serotonina Noradrenalina Dopamina

ANALISIS Y PROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO DE LA DEPRESION
DR. SALVADOR GONZALEZOTOÑO 2004
 Bupropion

100%
► Antidepresivo con perfil único 90%
► Inhibidor de recaptación de NA y DA 80%
70%
► Sin efecto significativo en R 5HT, M1, 60%
50%
Adrenérgicos y H1. 40%
► Bajo índice de perturbaciones sexuales 30%
20%
► Bajo índice de alteraciones en el peso 10%
► Bajo índice de sedación o somnolencia 0%

Flu
Ser
Im
Du
Ve
Cit
Esc ram
Am pram
Pa
Mi
Bu
rox ina
nla
ipr

rta
pro
lox

alo
oxe
t

ita
i tr i
ral

fax
am

zap
etin
etin

p
lo

piò
t

p ti
ina
ina
Riesgo de convulsiones dosis dependiente

ina
ina
►

ina
l

n
a

a
Serotonina Noradrenalina Dopamina

Wellbutrin
► Eficacia antidepresiva
sostenida

► Eficaz como Zoloft y

Prozac

► Eficacia sostenida en
largo plazo, previniendo Wellbutrin
recurrencias
 Importancia de interrogar sobre
Disfunción Sexual

Pacientes con disfunción sexual por

antidepresivos
20% referencia espontánea 59% ante pregunta
directa

Wellbutrin
11/05/04-exp
 Disfunción Sexual Referida con
ISRS

Wellbutrin
11/05/04-exp
 Creencias Públicas* sobre las
características de los Antidepresivos
• Los antidepresivos son adictivos? Sí 80 %
• Cambian la personalidad?
• Una persona que toma Sí 69
%
antidepresivos, sigue siendo la
misma? No 57
• Los antidepresivos tienen efectos %
negativos?
Sí, fuertes 71 %

* Nurnberg, Wurzburg, Alemania Stefanek, et al., 2001

 Antidepresivos en Bipolaridad

► Están muy poco estudiados y son objeto de

polémica

► Inducen viraje: TCs>IMAO>VFX>IRSS (PRX) >

BPP

► Pueden desestabilizar el curso

► Quizás menos efectivos que en UPs

Largo Plazo: ¿A quién
tratar?
Trat. de mantenimiento: ¿qué pacientes?
• Tres episodios
OMS, 1989; AHCPR, 1993; WPA, 1998

• Dos episodios más condiciones probables

de recurrencia en poco tiempo o dificultades
para la nueva recuperación
‡ Separados por 5 años
OMS, 1989; Montgomery, 19
‡ Separados por un año
WPA, 1998
‡ Ponderación de diversos factores de
riesgo
AHCPR, 1993; Hirschfeld, 1994; Keller, 1998
Trat. de mantenimiento -2004:
Riesgo de origen neurobiológico
• Anormalidades regulación hormonal del stress
con elevacion de glucocorticoides o índices
anormales del eje HHA (hipotalámo-hipófiso-
adrenal)
• Imágenes de RM que señalan atrofia en
hipocampo o amígdala sin otra causa aparente
• Anormalidades en el EEG de sueño: proporción
δ disminuída, ↓ de ondas lentas de sueño o ↓
tiempo de latencia REM
Greden J., ed. Treatment of recurrent depress
Review of Psychiatry vol 20:143-170, Apr. 200
 Trat. de mantenimiento - Indicaciones
Alto riesgo: Riesgo menor:

• Dos episodios en un año • Comienzo post 60 años o

• Recurrieron un año post antes de 20
interrupción • Historia familiar de
• Episodios severos, súbitos recurrencia o bipolar
o riesgo letal • Comorbilidad (Ansiedad y
abuso de sustancias)
• Síntomas residuales
• Antec. Resistencia
• Depresión crónica
• Depresión doble •Unico sostén de familia
“Circunstancia personal o laboral que haria •Alto desempleo
de un próximo episodio algo muy riesgoso •Cobertura social inadecuada
para el paciente”
Greden J., ed. Treatment of recurrent
depression
 Relaciones entre Farmacocinética (FC), Farmacodinamia (FD)
y Variación Biológica en determinar resultados de tratamiento

Magnitud Efecto:
Efecto

FD X FC X Variación Biológ. Indiv.

Respuesta Clínica

Potencia Mec. Acción X [Droga Biofase] X Biología paciente

Preskorn, SH.
 Relaciones entre Farmacocinética (FC), Farmacodinamia (FD)
y Variación Biológica en determinar resultados de tratamiento

Magnitud Efecto:
Efecto

Potencia Mec. Acción [Droga Biofase] X

X XXXXX Biología paciente

Respuesta Clínica será más eficaz?