Programas de control de la

tuberculosis
Silvia Quadrelli
Instituto de Investigaciones
Médicas Alfredo Lanari
 Carga global de tuberculosis estimada
(2002)
Población mundial 6.000 millones
Población infectada con M.
TB 1.900 millones
Enfermos TB actuales 16 millones
Casos nuevos cada año 8.2 millones
Muertes por año 1.8 millones
Muertes TB/VIH por año 230.000
98% de las muertes por TB suceden en países en desarrollo
 Control de la Tuberculosis

Intervenciones

Agente Individual Comunidad

 Epidemiología de la TBC
• La exposición a un caso potencialmente
contagioso es un pre-requisito para ser infectado.
• Hay factores que determinan:
– el riesgo para llegar a estar infectado ,
– la probabilidad que un individuo infectado desarrolle
una tuberculosis
– la probabilidad que un individuo enfermo muera de
tuberculosis.
• Enfoques epidemiológicos:
– epidemiología analítica (propone distinguir e identificar
los fa c t o res que aumentan la probabilidad de pasar de
un estadio al siguiente)
– epidemiología descriptiva ( pone de relieve la frecuencia
y la distribución de la infección , de la enfermedad y de
la muerte)
– epidemiología predictiva, (intenta prever el curso
probable de la epidemia de tuberculosis en una
Factores que determinan el riesgo de
exposición al bacilo

• número de casos incidentes contagiosos en

la comunidad
• duración de su contagiosidad
• número y la naturaleza de las interacciones
entre un caso y un sujeto susceptible (un
contacto) por unidad de tiempo de
contagiosidad.
 Exposición

contacto entre dos individuos en

una proximidad suficiente como para permitir
la conversación entre ellos o, dentro
de espacios confinados donde el reemplazo
del aire (ventilación) ha sido incompleto
entre las visitas sucesivas de dos personas.
Número de interacciones caso-contactos
por unidad de tiempo

• Densidad de la población
– Menor en áreas rurales
– Influencia del tipo de viviendas

• Tamaño de la familia
• Condiciones climáticas
– Climas fríos
– Espacios mal ventilados

• Edad: trasmisión intrageneracional

 Cambio en la mediana de edad de los pacientes con Tuberculosis
(hombres y mujeres) en Finlandia, 1954-1995

70
Mediana de edad (años)

60

Hombres
50

40 Mujeres

30

60 70 80 90
Año de Notificación
Härö AS. Tuberculosis and Respiratory Diseases Yearbook 1998;24:101-3
 toser una sola vez equivale a
5 minutos de conversación a alta voz,
en términos del número de núcleos de
gotitas resultantes, de los cuales
alrededor de la mitad se encuentran
aún suspendidos en
el aire 30 minutos después de la tos.
 Tiempo de caída de gotitas de agua en el aire saturado
Tiempo de caída (seg) desde

10000
2 m. (escala log.)

1000

100

10

0.001 0.01 0.1 1

Diámetro de la gotita (mm) (escala log.)

Wells WF. Am J Hyg 1934;20:611-8

• El éxito de la transmisión requiere núcleos
de gotitas contagiosos, de un tamaño lo
suficientemente pequeño como para
llegar a los alvéolos
• Las partículas más grandes generalmente
caen más rápidamente al suelo o, si son
inhaladas, son atrapadas por el sistema
mucociliar del y luego tragadas
 Contagiosidad
• Se requieren unos 5000 bacilos por ml de
esputo para producir una baciloscopia
positiva y unos 10.000 para catalogar una
baciloscopia como positiva con 95% de
probabilidad
• La baciloscopia es una buena prueba para
identificar los casos más infecciosos
• Contagiosidad relativa de los casos con
solamente cultivo positivo: mucho más baja
• 17% de las transmisiones son atribuíbles a
casos índice con baciloscopia negativa
 Infección tuberculosa entre Contactos Intimos (Niños > 15 años)
según la situación bacteriológica del Caso Indice
70 BK+/c+

60
Porcentaje de infectados

BK-/c+
50

40
BK-/c-

30 BK+/c+
BK+/c+
20
BK-/c-
10 BK-/c+ BK-/c-
BK-/c+
0
Bedfordshire Rotterdam Saskatchewan
1948 - 1952 1967 - 1969 1966 - 1971
Shaw JB, et al. Am Rev Respir Dis 1954;69:724-32
van Geuns HA, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:107-21
Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106
 Infección tuberculosa en niños según tipo de contacto y estado
bacteriológico del caso, British Columbia y Saskatchewan, 1966-1971

40
Intimo
35
Porcentaje de infectados

30
25
20
15
Casual Intimo
10
5 Casual
0
Baciloscopia + Baciloscopia -
Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106
Riesgo de infección entre contactos según la proximidad al caso índice
• La tuberculosis no es tan fácilmente
transmisible
• Se requería un promedio de 12 a 18
meses de exposición a los pacientes
tuberculosos, para que un estudiante de
enfermería se infectara, en la era pre-
quimioterapia
• Rol de la ventilación: máscaras de alta
eficacia??
Distribución del tamaño de la reacción cutánea a 5 UT de Tuberculina
PPD-S en 5544 pacientes con Tuberculosis, Estados Unidos

20
Porcentaje de reactores

15

10

0
0 5 10 15 20 25 30

Induración (mm)
Edwards LB, et al. Am Rev Respir Dis 1969;99(4, part 2 of 2):1-132
 Distribución del tamaño de la reacción cutánea a 5 UT de Tuberculina
PPD-S en reclutas de la Marina de Estados Unidos, según historia de contacto

4 Historia de contacto
Porcentaje de reactores

Diferencia
No historia de contacto
3

0
0 5 10 15 20 25 30

Induración (mm)
Edwards LB, et al. Am Rev Respir Dis 1969;99(4, part 2 of 2):1-132
 Una induración de 10 mm indica una
probabilidad de más de 70% para la
infección tuberculosa en una persona
con antecedente de contacto con un
paciente tuberculoso, mientras que el
mismo tamaño de la induración indica
una probabilidad de sólo 10% en una
persona sin este antecedente.
 La influencia de la vacunación
BCG sobre los resultados de las
pruebas cutáneas de tuberculina
está claramente relacionada con
el tiempo transcurrido después de
la vacunación.
 Distribución de la reacción cutánea a la tuberculina 2 meses y medio
y 4 a 5 años después de la vacunación BCG en Madrás y en Puerto Rico
30 A los 2 meses y medio
Chingleput
A los 4 años
20

10
Porcentaje de reactores

0
0 5 10 15 20 25 30
20
Induration (mm)
A los 4 a 5 años
Puerto Rico

10

0
0 5 10 15 20 25 30
Induración (mm)
Tuberculosis Prevention Trial, Madras. Indian J Med Res 1980;72(suppl):1-74
Comstock GW, et al. Am J Public Health 1974;64:283-91
• La sensibilidad de la prueba cutánea de tuberculina está
mucho mejor definida que su especificidad.
• Reacciones cruzadas por micobacterias ambientales
• En algunos países el umbral puede ser 16 a 19 mm
• Técnica del espejo: número de sujetos infectados se
calcula duplicando el número de sujetos cuyos tamaños
de reacción son superiores al del modo + el número de
sujetos cuyos tamaños de reacción están localizados en
el modo.
• Especificidad con este diámetro es de 100%,
• Problemas:
– se pierde una gran cantidad de información
– no siempre se puede identificar fácilmente un modo,
• la elección de la localización exacta del modo es crucial
para el cálculo de la prevalencia de la infección
 Prevalencia de infección tuberculosa
según edad, en niños sanos, París 1910
100
Porcentaje de reactores

80

60

40

20

0
0 5 10 15

Edad (años)
Mantoux C. Presse Méd 1910;2:10-13
 Prevalencia de infección tuberculosa
por edad y sexo, Dinamarca 1950-1952
Prevalencia de infección (%) Hombres
80 Mujeres

60

40

20

0
0 5 10 15 25 35 45 55

Edad (años)

Groth-Petersen E, et al. Bull World Health Organ 1959;5:5-49

 El riesgo de infección disminuye de
manera constante pero no a la misma
velocidad en distintos países
 Prevalencia de infección tuberculosa, según
la edad, en encuestas transversales en Suiza

100
Prevalencia de infección (%)
1920
1953/54
80
1967

60 1978

40
1990
20 (corregida)

0
0 10 20 30 40 50 60
Edad (años)

Zuberbühler JG. Thesis, University of Zürich, 1981:1-121

Hofer S. Thesis, University of Zürich 1982;1-45
Haefliger E. Prax Klin Pneumol 1982;36:335-64
Haefliger E. Therapiewoche Schweiz 1989;5:855-66
Rieder HL, et al. Schweiz Med Rundschau 1990;79:675-9
 Tendencia en el riesgo anual de infección
en determinados países europeos
Ingla
terra
y Ga
10 les Serbia
Polonia
Esl
o ven
i
Riesgo (%) (escala log.)

a No
Descenso anual (%) r ue
ga
1 0%
5% Fr
an
cia
10% Ho
l an
0.1 da
15%

0.01

1900 1920 1940 1960 1980

Año
Waaler H, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:5-61 Sutherland I, et al. Tubercle 1983;64:241-253
Sutherland I, et al. Bull Int Union Tuberc 1971;45:75-114 Styblo K, et al. Bull Int Union Tuberc 1969;42:5-104
Lotte A, et al. Int J Epidemiol 1973;2:265-82 Vynnycky E, et al. Int J Tuber Lung Dis 1997;1:389-96
 Riesgo anual de infección tuberculosa
Región Sudeste Asiático de la OMS

2
(escala log.)
Riesgo (%)

Descenso anual (%)

0.5 de referencia
1%

5% India
0.2 Indonesia
10%
Tailandia

0.1

50 60 70 80

Año
Cauthen GM. WHO Document 1988;WHO/TB/88.154:1-34
 Riesgo anual de infección tuberculosa en países de escasos
recursos económicos de las 5 regiones de la OMS
4
Afganistán
Riesgo de infección (%)

3 Africa

Américas
Tailandia
Lesotho Corea Sudeste Asiático
2 Gambia Pakistán Mediterráneo Oriental
Filipinas
Botswana Pacífico Occidental
China
Tanzania
1
Samoa
Argentina Malasia Argelia
Libia
Kuwait Bahrain
0
70 75 80 85
Año
Cauthen GM, et al. WHO Document 1988;WHO/TB/88.154:1-34
 Prevalencia de infección tuberculosa,
por grupos de edad, en Africa subsahariana

No infectados por
20 M. tuberculosis
Porcentaje de la población total

Infectados por
M. tuberculosis
15

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Edad (años)
Data courtesy: ten Dam HG, World Health Organization, 1990
 Infeción y trasmisión
• La tasa de transmisión del bacilo depende del número de
fuentes de infección en una sociedad.
• Styblo estimó que en la era pre quimioterápica , una fuente de
infección contagiaba un promedio de 20 personas durante 2
años
• Durante toda la vida, el riesgo de desarrollar una tuberculosis
contagiosa después de una infección es de 5% → dos casos
prevalentes corresponden a un caso nuevo por año, cada uno
produciendo 10 transmisiones exitosas por año.
• En una comunidad con 100 casos contagiosos prevalentes por
100. 000 habitantes, ocurren 1000 transmisiones en un año, es
decir que el 1% de la población se infecta.
• Sin embargo , no se puede deducir necesariamente la
incidencia de la tuberculosis del conocimiento del riesgo actual
de i n fección.
Factores de riesgo para el desarrollo de
enfermedad
Factores de riesgo de padecer
Tuberculosis en sujetos infectados
Referencia: Infección
pasada hace > 7 años
Infección < 1 año
Infección VIH
Lesiones fibróticas
Silicosis
Carcinoma de Cabeza y Cuello
Hemofilia
Tratamiento inmunosupresor
Hemodiálisis
Bajo peso corporal
Diabetes
Fumador importante
Gastrectomía
Cortocircuito Yeyuno-Ileal
Dosis infectante

1 2 5 10 20 50 100

Riesgo relativo (escala log)

 Enfermedad
Casos declarados de Tuberculosis en Estados Unidos, 1953-1997

80000
Número de casos (escala log.)

40000

20000

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Año de Notificación
Centers for Disease Control and Prevention. Reported Tuberculosis in the United States 1996:1997:5
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1998;47:253-7
Incidencia estimada de tuberculosis en el mundo en 1995

Europa Oriental

Europa Occidental y otros países industrializados

Américas, excluyendo Estados Unidos y Canadá

Mediterráneo Oriental

Africa

Pacífico Occidental

Sudeste Asiático

0 1 2 3 4
Número de casos (en millones)
Dolin PJ, et al. WHO Document 1993;WHO/TB.93.173:1-34
Tasa de incidencia estimada de tuberculosis
(América Latina, 2003)
Tasa de incidencia estimada por 100.000 hab.
> 85 >50-84 25-49 <24
Bolivia Bahamas Argentina Caribe
Ecuador Brasil Belice inglés
Guatemala Colombia Chile Costa Rica
Guyana El Salvador México Cuba
Haití Panamá Uruguay Canadá
Honduras Paraguay Venezuela EUA
Nicaragua Surinam J amaica
República Puerto
Dominicana Rico
Perú
 
 Tasa de incidencia de nuevos casos de tuberculosis,
según nivel socioeconómico, Upstate New York 1973

120
Casos por 100.000 por año

100

80

60

40

20

0
0 2 4 6 8 10 12
Nivel socieconómico
Hinman AR, et al. Am J Epidemiol 1976;103:486-97
 Ratio de la tasa de tuberculosis entre no blancos y blancos,
Estados Unidos 1953 - 1987

5
Ratio de la tasa

50 60 70 80

Año de Notificación
Rieder HL, et al. J Am Med Assoc 1989;262:385-9
 Influencia del VIH
• En EEUU la epidemia de VIH ha incrementado el
riesgo de TBC y desplazó la enfermedad a
poblaciones más jóvenes
• No existen pruebas de que el VIH haya afectado
seriamente la epidemiología de la TBC en Europa
occidental
• En el África subsahariana la eidemia de TBC ha sido
muy afectada por la epidemia de VIH → un tercio de
los casos de TBC entre 1985 y 1993 no habrían
ocurrido en África subsahariana si se hubiera
mantenido la tendencia anterior.
 Notificaciones de tuberculosis, según tipo de enfermedad
Tanzania Continental, 1984 - 1995
20000 Baciloscopia positiva
Número de casos

15000

Baciloscopia negativa
10000

Extrapulmonar
5000

Recaídas
0
85 90 95

Año de notificación

Tanzania NTLP / IUATLD. Progress Report 1996;No. 36

 Cambio en la seroprevalencia de VIH entre los
pacientes con tuberculosis en Tanzania, 1992 y 1995

60
Porcentaje de infectados

50 Urbano Mujeres

Rural Hombres
(escala log.)

40

30

20
1991-93 1994-96 1991-93 1994-96

Tanzania NTLP / WHO / IUATLD. Unpublished data 1997

 Un modelo que pretende predecir la
magnitud futura del problema de la
tuberculosis en África subsahariana ,
sugiere que, aun con las hipótesis más
optimistas, la tuberculosis aumentará
en 50 a 60% entre 1980 y 2000.
 Mortalidad
Letalidad acumulativa de la tuberculosis
pulmonar con baciloscopia positiva no tratada
100
Reino Unido
Suecia
Porcentaje de muertes

80

Dinamarca
60

40

20

0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Años después del primer ingreso

Thompson BC. Br Med J 1943;2:721
Berg G. Acta Tuberc Scand 1939;(suppl):1-207
Buhl K, et al. Bull World Health Organ 1967;37:907-25
 Mortalidad por tuberculosis en 3 ciudades europeas
estimada de los datos disponibles, 1750 - 1950

1000
Londres Estocolmo
Muertes por 100.000

800 Hamburgo

600

400

200

0
1750 1800 1850 1900 1950

Año
Grigg ERN. Am Rev Tuberc Pulm Dis 1958;78:151-72
¿Quién habló de echar
un yugo
sobre el cuello de esta
raza?
¿Quién ha puesto al
huracán
jamás ni yugos ni
trabas,
ni quién al rayo detuvo
prisionero en una jaula?
Si me muero, que me
muera
con la cabeza muy alta.
Muerto y veinte veces
muerto,
la boca contra la grama,
Según las estimaciones de la OMS de
las muertes atribuibles a la
tuberculosis para los años 1990-2000,
menos del 1% de las muertes
ocurrirían en los países
industrializados. En África se espera
un aumento desproporcionado de la
mortalidad
 Fracaso de los esfuerzos
mundiales para controlar la TB
• financiación y el compromiso político
inadecuados
• la organización inadecuada de los
servicios;
• la gestión inadecuada de los casos
(casos diagnosticados y no curados);
• exceso de confianza en la vacuna
BCG.
Tuberculosis emergencia mundial: fracaso

• se basaron en servicios especiales de

asistencia antituberculosa, que no lograron
establecer el seguimiento directo de los
casos tratados y no estuvieron al alcance de
muchos de los enfermos;
• utilizaron regímenes terapéuticos
inadecuados, y no recurrieron a regímenes
terapéuticos normalizados
• carecieron de un sistema de gestión de la
información que permitiera evaluar de forma
rigurosa el resultado de los tratamientos.
 Nueva estrategia
1. establecimiento de una red descentralizada de
diagnóstico y tratamiento basada en los
servicios de salud existentes e integrada en la
atención primaria en salud (APS);
2. buena gestión del programa basada en la
responsabilidad y la supervisión del personal
de salud;
3. empleo de un sistema interno de evaluación
para la búsqueda de casos nuevos y de
recaídas y para la realización de análisis
detallados de los resultados terapéuticos.
Estrategia de control de la TB

Administrar una quimioterapia de corta

duración (QCD) normalizada, bajo
observación directa al menos en la fase inicial
del tratamiento, por lo menos a
todos los casos identificados de TB con
baciloscopia positiva (fuentes de
infección).
 Metas
• Curar el 85% de los casos nuevos detectados
de TB con baciloscopia positiva.
– Los PCT que logran al menos una tasa de curación
del 85% tienen las siguientes repercusiones:
• la prevalencia de la TB y la tasa de transmisión de la TB se
reducen de inmediato
• la incidencia de la TB disminuye gradualmente;
• la farmacorresistencia adquirida es menor (de modo que el
futuro tratamiento de la TB es más fácil y barato).
• Detectar el 70% de los enfermos de TB con
baciloscopia positiva del esputo.
 Las claves

• Tratamiento
• Detección
• Participación comunitaria
• Adaptación local
• Interés médico
UN PCT EFICAZ SE CARACTERIZA
POR UNA TASA ELEVADA
DE CURACIONES, UNA ESCASA
FARMACORRESISTENCIA
ADQUIRIDA Y,
A LA LARGA, UNA TASA ELEVADA
DE DETECCION.
 Medidas de prevención

• ❏ Tratamiento de los casos con baciloscopía

positiva
– Para esto es imprescindible aumentar el acceso de las
poblaciones de riesgo al diagnóstico y al tratamiento mediante el
aumento de la equidad
– Igualmente importante → preocupación y conocimiento por
parte de los médicos

• ❏ Tratamiento de la infección latente

– Isoniazida 5 mg/kg/d por 6 meses en sujetos de riesgo

• ❏ Medidas para disminuir la trasmisión nosocomial

– No más de dos semanas de aislamiento en TBC Bc+
– Alto riesgo de la TBC multiresistente
Todo paciente puesto bajo tratamiento antituberculoso
debe ser registrado como un caso de tuberculosis.
Aquéllos cuyos esputos tienen bacilos visibles al
examen microscópico directo, deben ser registrados
como casos con baciloscopia positiva. Todos los otros
serán registrados en una categoría diferente que los
distinga claramente de los casos con baciloscopia
positiva (casos con baciloscopia negativa o
extrapulmonares).
Tratamiento de los casos positivos
Requerimientos de una droga anti-TBC eficaz

 Capacidad de prevenir la emergencia de

resistencia en la droga acompañante
 Capacidad bactericida temprana
 Actividad esterilizante

Mitchison DA. Tubercle 1985;66:219-25

 Acción de las drogas antituberculosas
Intensidad Prevención de Actividad Poder
de actividad resistencia bactericida esterilizador
Alta Isoniazid temprana
Isoniazid Rifampicin
Rifampicin Pyrazinamide
Ethambutol
Ethambutol Rifampicin Isoniazid
Streptomycin
Streptomycin Streptomycin
Pyrazinamide Pyrazinamide Thioacetazone
Baja Thioacetazone Thioacetazone Ethambutol

Mitchison DA. Tubercle 1985;66:219-25

Introduction of Directly Observed Therapy and Program Indicators
of Tuberculosis Control, Tarrant County, Texas 1980-92
1.2 DOT
Multidrug-resistant relapse
Number of cases per 100,000 population
0.8

0.4

0.0
1.2
Primary resistance
0.8

0.4

0.0
1.2
Acquired resistance
0.8

0.4

0.0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992

Year of notification
Weis SE, et al. N Engl J Med 1994;330:1179-84
Bases del éxito de un programa DOT
1. el compromiso de las autoridades en la aplicación
de un PCT
2. la detección de casos mediante el examen
microscópico de la baciloscopia de esputo en todas
las personas con posible TB en los servicios
generales de salud
3. la quimioterapia normalizada de corta duración a
por lo menos todos los casos de TB con
baciloscopia positiva, en condiciones adecuadas
de tratamiento de los casos;
4. un suministro regular e ininterrumpido de todos los
medicamentos antituberculosos esenciales;
5. un sistema de vigilancia para la supervisión y
evaluación del programa.
 Situación Global de la Expansión de la
Estrategia DOTS/TAES, 2002
o Multiresistencia a las drogas antituberculosas (MDRTB)
en 63 de los 72 países encuestados de 1994–1999.
o 73.4% (155 de 210) de los países aplican DOTS/TAES.
o 61% de la población mundial tiene acceso a la estrategia
DOTS/TAES.
o El 60% de los nuevos casos infectocontagiosos
(Pulm Bk+) fueron detectados bajo DOTS/TAES.
o En comparación con el año 1999, hubo un incremento de
143000 casos Bk+ que fueron reportados bajo
DOTS/TAES (2000–2001). Con este incremento las
metas se lograrían en el 2013. Es necesario incrementar
la búsqueda de casos Bk+ a 330.000 por año para
lograr las metas el 2005.
 TB en el 2003: ¿Dónde estamos?
• Los casos todavía aumentan en África y en la ex-
URSS.
• TB/VIH & MDR-TB están siendo tratados pero no son
aún un problema resuelto.
• Los países conocen mejor sus limitaciones para el
control de la enfermedad
• Debilidad en los sistemas de salud pública:
comunidades, cuidado primario, prisiones,
administración urbana, sistema de seguridad social.
• Falta participación del sector privado.

Resultado final: A nivel global, no estamos aún en camino

para el logro de las metas en el año 2005.
 Rasgos esenciales de un PCT
• Unidad central.
• Manual del PCT disponible en cada distrito.
• Sistema de registro y notificación que utiliza registros
normalizados.
• Programa de capacitación sobre todos los aspectos del
conjunto de medidas.
• Red nacional de servicios de baciloscopia en estrecho
contacto con los servicios de APS y sometidos a un control de
calidad periódico.
• Servicios terapéuticos que forman parte del sistema de APS y
otorgan prioridad a la quimioterapia de corta duración bajo
observación directa.
• Suministro regular de medicamentos y de material de
diagnóstico.
• Plan de supervisión.
• Plan de desarrollo del proyecto, en el que figuran pormenores
sobre el presupuesto, las fuentes de financiación y las
responsabilidades.
Algunos logros de los PCT basados en DOT

• En la India, desde 1998, más de un millón de enfermos han

recibido tratamiento, y 50.000 comienzan el tratamiento cada
mes. A principios de 2002 se habían salvado 200 000 vidas y
economizado más de $ 400 millones en costos indirectos.
• En China, (segundo puesto en la lista de países con elevada
morbilidad) 1,3 millones de personas con tuberculosis
infecciosa fueron tratadas con DOTS durante el decenio
pasado, y el 90% se han curado. Los casos activos de
tuberculosis se han reducido en un 35% en las zonas que
aplican ese tratamiento,
• Dos países con alta morbilidad, Viet Nam y el Perú, ya han
conseguido superar las metas mundiales de control de la
tuberculosis para 2005, que consisten en identificar el 70% de
todos los casos y curar el 85% de los casos identificados.
Tratamiento de la infección latente
• La administración de quimioprofilaxis masiva ,
en todos los contactos positivos de menos de 35
años o en los adultos jóvenes PPD positivos es
cuestionada ante el incremento de la resistencia
primaria del bacilo a la Isoniacida
• El Programa Nacional no lo contempla
• Se ha propuesto realizar PPD a los contactos
adultos y una nueva PPD a los 45 días en
aquellos no reactivos → viraje tuberculínico →
quimioprofilaxis durante 6 meses
 Contactos en niños
• En los niños sintomáticos o con signos de
enfermedad, independientemente del resultado
de la PPD, se realizarán las acciones
correspondientes para el diagnóstico de TBC
(radiografía, bacteriología de esputo, lavado
gástrico, líquido pleural, LCR, etc.) y se los
tratará en consecuencia.
• Si se descarta la enfermedad → quimioprofilaxis
con Isoniacida a una dosis de 5 mg/kg/día:
 Contactos niños
• Niños HIV negativos:
– no reactores: hasta 3 meses luego de la negativización del foco
(QP primaria). Máximo 6 meses. En los recién nacidos y niños
de un mes de edad o mayores que no hayan recibido BCG→
BCG y profilaxis
– Niños reactores al PPD:hasta 3 meses luego de la
negativización del foco (quimioprofilaxis secundaria). Como
máximo 6 meses
• Niños HIV positivo:
– no reactores: hasta 3 meses luego de la negativización del foco
(quimioprofilaxis primaria). Máximo 6 meses. En los recién
nacidos y niños de 1 mes de edad o mayores que no hayan
recibido BCG previamente, con inmunidad normal, → BCG y
quimioprofilaxis.
– reactores (Mantoux de 5 mm o más) durante un año
(quimioprofilaxis secundaria)
 Consideraciones particulares. Personas HIV positivo

• Toda persona HIV+ reactiva (Mantoux igual o mayor a 5 mm),

luego de descartar exhaustivamente tuberculosis, debe recibir
quimioprofilaxis durante un año, por considerárselo infectado.
• Los HIV+ no reactivos al PPD se les administrará profilaxis
cuando presenten uno o más de los siguientes hallazgos:.
• CD4 < 400/mm3.
• Linfocitos totales < 1500/ mm3.
• Padezcan o hayan padecido una enfermedad marcadora o
2 o más de las siguientes condiciones:
• fiebre de más de 30 días de causa desconocida,
• Diarrea de más de un mes de evolución
• descenso de peso involuntario > 10 %,
• candidiasis oral y leucoplasia vellosa.
 Problemas con la QP
o Dificultades para asegurar la
adherencia
o Eficaz pero ineficiente
o Raros efectos adversos
o Dificultad para tener certeza al
excluir TBC
 Consideraciones sobre la QP

Asegurar la factibilidad logística y material:

o Contactos de la casa > personas con

factores de riesgo > grupos de riesgo >
población general
o Costo de las drogas: isoniazid << rifampicin,
pyrazinamida

o Percepción del riesgo → adherencia

 BCG
• Es una de las 8 incluidas en el Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI, OMS) y en el calendario de
vacunación de nuestro país.
• Recomendación OMS→ aplicar BCG al nacimiento, o en
el primer contacto con los servicios de salud, en los
países donde la tuberculosis (TBC) continúa siendo
prevalente.
• En Argentina, la cobertura medida por el porcentaje de
vacunados antes de los 7 días de vida alcanzó al 65%
en 1998, siendo del 100% al año de vida
• Cada año se vacunan en el mundo más de 100 millones
de niños.
 Otras políticas para la aplicación de BCG

• Vacunación previa prueba tuberculínica. En el

Reino Unido se aplica así a los niños de 12-13
años→objetivo: proteger a los tuberculino-
negativos al terminar la escuela, en que
aumentarán las ocasiones de posible infección.
• Re- vacunación (booster). Se emplea en ciertos
países de América Latina (Uruguay), en Europa
del Este, en Suiza y Portugal.
• Algunos países han discontinuado la
vacunación (Suecia, República Checa), y otros
nunca la incluyeron entre las medidas de control
(EE.UU.)
 De acuerdo a las recomendaciones de la Unión
Internacional contra la Tuberculosis (UICTER), la
vacunación puede ser discontinuada en un país, si
existe un sistema de notificación eficiente y confiable;
y al menos una de las siguientes condiciones:
notificación anual de casos de TBC pulmonar con
baciloscopía positiva menor de 5/100.000,
notificación anual media de un caso de meningitis
TBC por cada 10 millones de habitantes, en los
últimos 5 años, y/o riesgo anual de infección TBC
menor al 0.1%.
•30,6 casos por cada 100.000 habitantes
•14 casos de meningitis (3.5 casos por 10 millones
de habitantes)
•Mortalidad 2.8 por 100.000 habitantes
 Ventajas y desventajas de la BCG

• Ventajas:
1. bajo costo relativo
2. buena disponibilidad
3. sistemas de control de calidad
estandarizados
4. escasas complicaciones secundarias y
contraindicaciones
5. protección contra la tuberculosis
 La vacunación BCG es realmente efectiva
contra la TB?
• La eficacia de la vacunación BCG aplicada antes del contacto con
el bacilo salvaje (en recién nacidos) está bien comprobada.
• Previene las formas primarias graves por diseminación
hematógena: la TB miliar y especialmente la meníngea.
• La reducción del riesgo de enfermar en los vacunados fue 50%, y
alcanzó a 83% cuando los casos de TB habían sido confirmados
por bacteriología o histología,
• No se ha demostrado protección de la vacuna BCG contra la TB
secundaria (post- primaria) del adulto, ya sea ésta debida a
reinfección exógena, o a reactivación endógena de una
primoinfección «latente».

• La vacunación BCG tiene escaso efecto epidemiológico indirecto

sobre la transmisión de la TB,
• Es una vacuna de acción individual y su efecto es directo,
disminuyendo la frecuencia de las formas primarias infantiles,
• Se sugiere que la inmunidad se puede mantener durante 10 años o
más
La disminución de la incidencia de meningitis
TB en menores de 4 años, en nuestro país,
coincide con coberturas de vacunación
crecientes y mantenidas en el tiempo.

Entre 1980 y 1997 la incidencia total de TB

disminuyó en un 42% y la de TB pulmonar en
cerca de 35% (de 46.5 a 30.1/100.000),
mientras que en el mismo período la incidencia
de meningitis TB en menores de 4 años bajó
casi 90%
Ventajas y desventajas de la BCG
• Desventajas:
– no comprobada protección contra TBC
secundaria (TBC pulmonar del adulto),
– capacidad de determinar respuesta positiva a
la tuberculina,
– recomendación de no aplicar a sujetos con
SIDA clínico.
– resultados obtenidos en estudios sobre
eficacia de BCG han sido variables.
– hay en estudio nuevas vacunas.
La vacunación BCG, aplicada al recién
nacido, continúa siendo una
herramienta para el control de la TBC,
que complementa la estrategia básica
de búsqueda de casos para su
tratamiento y cura. No se le debe exigir
al BCG más de lo que da: proteger
contra las formas primarias de TBC, en
los países donde el riesgo de infección
en la primera infancia continúa siendo
importante.
 Algunas medidas de control hospitalario

• Aumento de la ventilación en áreas en que se

hospitalizan pacientes con TBC
• Exposición solar tanta como sea posible
• Prohibición de admitir pacientes con SIDA y TBC en la
misma área de internación
• Estricto control de la ventilación en las áreas en que se
trabaja con cultivos de Mycobacterium tuberculosis y en
áreas en que tosen los pacientes (sala de endoscopía)
• Cuando se toman muestras de esputo: tratar de que se
hagan en ambientes al aire libre