STATE OF THE ART MANAGEMENT OF IRON

DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN

Nur Melani Sari

Divisi Hemato-Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

nur.melani.sari@unpad.ac.id
outline
1 Defisiensi Besi: Masalah Komunitas Yang Perlu
Dituntaskan
2 Faktor Risiko dan Teori Dasar DB dan ADB
Penting untuk Diagnosis
3 Algoritma Diagnosis ADB pada anak
4 Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi
Praktik dan Rekomendasi Screening DB dan
5
ADB
Pemilihan Suplemen Besi Oral yang Tepat dan
Penanganan Efek Sampingnya berdasarkan
6 Teori Dasar
Prinsip Pencegahan dan Tatalaksana DB dan
7 ADB
8 Tantangan dalam Pemberian Suplemen Besi dan
Tatalaksana ADB di Indonesia
State of the Art Management of
Iron Deficiency Anemia in Children
 Mengapa Defisiensi Besi dan Anemia Defisiensi Besi?

Defisiensi Besi dan Anemia Defisiensi Besi

Mielinisasi saraf,
Defisiensi Mikronutrien
. • Gangguan kognitif Fungsi neurotransmitter,
paling umum didunia • Penurunan kapasitas Metabolisme saraf
aktivitas fisik Diferensiasi neural
• Gangguan respon imun Gangguan neurocognitive jangka panjang
The brain’s window of opportunity
DB dan ADB dapat menyebabkan berbagai 100 day HPK
masalah klinis
Leordal B. J Pediatr. 2015 October ; 167(4 0): S8–S14
 Penyebab Defisiensi Besi di Negara Berkembang

Pertumbuhan Peningkatan Kebutuhan

ANEMIA

Pelepasan besi dari

Kehilangan Meningkat
penyimpanan
berkurang
Defisiensi Besi

Absorpsi Menurun

Infeksi Kehilangan Darah

Tuberkulosis
Diare

Diet tidak adekuat

Status Sosioekonomi rendah

Parasitisme
Kejadian infeksi yang tinggi
Pelayanan kesehatan yang kurang

Scientific Reports volume 5, Article number: 16670 (2015) 

Risk factors for iron deficiency anemia in
adolescent

Faktor Risiko Pada Remaja

Heavy menstrual (>80 mL/month

History of gastrointestinal or other
blood loss
Vegetarian or vegan diet
Low body weight or malnutrition,
Previous diagnosis of IDA
Presence of a chronic illness, or
history of blood donation.

Obesity
[Low-quality diets, inflammation, or
increased needs relative to body
weight]
Algoritma Evaluasi ADB pada anak 6 bulan – 12 tahun
Kadar Hb rendah
<11 g/dL (6 bulan - <5 tahun)
<11.5 5 - 11.5 g/dL
Anamnesis terfokus:
; TIBC: total iron-binding capacity. - Diet/faktor risiko lain (prematuritas, susu sapi berlebih, ASI
* Temuan tipikal ADB pada pemeriksaan darah rutin eksklusif tanya suplementasi besi)
adalah kadar Hb yang rendah (Hgb <11 g/dL) dan - Masalah kesehatan lain (eg. Kehilangan darah, epistaxis
MCV yang rendah (anemia mikrositik). Temuan ini berulang, menstruasi berkepanjangan, malabsorbsi,
tidak menyingkirkan beberapa penyebab anemia lain, gangguan GI, gangguan hematologi lain, inflamasi)
seperti anemia akibat penyakit kronis/inflamasi, atau - Riwayat keluarga dengan anemia/hemoglobinopati
talasemia. Kadar serum ferritin yang rendah selalu (Thalassemia)
terjadi pada defisiensi besi, namun kadar ferritin yang
normal/meningkat tidak menyingkirkan defisiensi besi.
¶ Evaluasi dapat mencakup pemeriksaan kadar besi - Gejala tipikal ADB akibat diet - Gejala atipikal ADB akibat diet
(serum iron, ferritin, TIBC), apusan darah tepi,  Usia < 3 tahun  Usia> 3 ;<12 tahun
elektroforesis Hb, dan evaluasi perdarahan GI,  Faktor risiko diet  ATAU tidak ada faktor risiko diet
pemeriksaan untuk inflamasi (eg, C-reactive protein  
Sedang tidak sehat ATAU kemungkinan lain penyebab anemia
[CRP]), dan menilai ulang hasil screening pada saat
anak lahir untuk menilai apakah anak memiliki sifat
pembawa talasemia (tidak dapat didiagnosis dengan - Konfirmasi dengan pemeriksaan darah rutin, termasuk
Hb elektroforesis). MCV
Δ Konseling diet mencakup pengukuran perbaikan
intake besi, dan mencegah pemberian susu sapi
berlebih. Infants tidak boleh mengonsumsi susu sapi Tidak tipikal untuk Konsisten dengan ADB Pemeriksaan lain
Bukan Anemia
non-formula. Untuk anak 12 bulan/lebih, pemberian ADB
susu sapi harus dibatasi, yaitu <20 oz (600 mL) per
hari. Bila ditemukan darah pada pemeriksaan feses, Evaluasi lengkap
seluruh produk yang mengandung susu harus Evaluasi lengkap
untuk menentukan Coba terapi besi ( 3 mg/kgBB/hari dan untuk menentukan
dihentikan dan pasien harus dievaluasi kembali untuk konseling diet
menentukan penyebab pendarahan GI. anemia anemia
◊ Pada anak dengan ADB, peningkatan Hb (>1 g/dL)
diharapkan terjadi dalam 4 minggu pada kasus
anemia ringan/sedang (baseline Hgb 7 to 11 g/dL), ADB terkonfirmasi Hb meningkat > 1 g/dL Evaluasi lengkap untuk menentukan
dan dalam 2 minggu pada anemua berat(baseline Hgb  Lanjutkan suplementasi besi selama 1- penyebab anemia
<7 g/dL). 2 bulan setelah kadar darah rutin
normal Kepatuhan baik? Toleransi terhadap
 Berikan panduan diet untuk mencegah suplemen?
ADB berulang Mengatasi ketidakpatuhan
acquelyn M Powers, MD, MS, Upto date 2020
Donald H Mahoney, Jr, MD
 Anamnesis
Pendekatan Diagnosis  Gejala Anemia [ Hematologi and Non Hematologi]
 Komplikasi Anemia [ Decompensatio Cordis]
 Diagnosis banding Anemia
 Etiologi Anemia
 Faktor Risiko Anemia
 Pertumbuhan dan Perkembangan
 Pemberian Nutrisi

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan status generalis dan gejala patognomonik (kuku sendok,
rambut mudah rontok)
Tidak ada pembesaran liver, limfa, dan kelenjar getah bening
Komplikasi Anemia
Pemeriksaan Laboratorium

Berdasarkan Ketersediaan pada Fasilitas Kesehatan

Darah lengkap, Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW, Ret Hb,
Ret%)
Apus darah perifer: sel pensil, sel cerutu
Kadar besi (serum iron, TIBC, ferritin]
 individu populasi
Status Besi Diagnostik:
Screening: asimptomatik
asimptomatik/simptomatik
Pencegahan pada
StageKelompok
1 Berisiko
Stage 2 Tatalaksana
Normal Storage Iron limited Erythropoesis Anemia Defisiensi Besi
Iron deficiency
[Deplesi Besi]

Penyimpanan besi
+600 Transportasi besi
Besi eritron

-600
Ferritin (µg/l) 100±60/Normal < 25 (menurun]/ < 10-12 < 10-12
Saturasi Transferin* (%) 35±15/Normal < 30/Normal < 12-16/Menurun < 12-16/Menurun
Haemoglobin (g/dl) Normal Normal Normal Rendah (<11 g/dL)

Reticulocyte Hemoglobin Normal Normal Menurun Menurun

1 Adapted from Crichton RR et al. Iron Therapy With a Special Emphasis on

* Saturasi transferi dikalkulasi sebagai serum
Intravenous Administration (4th edition). UNI-MED Verlag AG, Bremen, Germany, 2008
iron/total iron binding/total iron binding
capacity (SI/TIBC) Upto Date, 2020
 Vicious Cycle of DB/ADB
Diagnosis Banding
Anemia Hipokromik Mikrositik

___________________________________________________________
Pemeriksaan ADB *Talasemia Minor *Anemia kronis
Laboratorium
___________________________________________________________
MCV ↓ ↓ N/↓
Fe serum ↓ N ↓
TIBC ↑ N ↓
Saturasi Transferin ↓ N N/↓
FEP ↑ N ↑
Feritin serum ↓ N ↑
___________________________________________________________

*Anemia karena keracunan timbal

Pustika Amalia, Kongres Nasional Talasemia, 2023
Apus Darah Tepi

Indeks
Pencegahan dan Tatalaksana DB dan ADB di Negara Berkembang
SUPLEMENTASI BESI 2

Pertumbuhan Peningkatan Kebutuhan

ANEMIA

Pelepasan besi dari Kehilangan Meningkat

penyimpanan berkurang Defisiensi Besi

Absorpsi Menurun TATALAKSANA ADB 3

Infeksi Kehilangan Darah

Diet tidak adekuat MODIFIKASI DIET

Status sosioekonomik rendah 1

MEMPERBAIKI PELAYANAN Parasitisme

KESEHATAN Kejadian infeksi yang tinggi
Pelayanan kesehatan yang kurang
Deworming
Kelambu
Scientific Reports volume 5, Article number: 16670 (2015) 
 Modifikasi Diet 1
Kelompok Usia Rekomendasi Diet
Bayi Melalukan pemberian ASI eksklusif
selama 6 bulan
Bila menggunakan susu formula,
perkaya zat besi (>6.7 mg/L zat besi)
Perkenalkan dengan makanan
pendamping yang tinggi besi saat
usia 4-6 bulan
Hindari susu sapi yang tidak
dimodifikasi (nonformula) hingga usia
12 bulan
1-5 Batasi susu sapi harian (<600 mL/20
oz)
Memberikan setidaknya 3 makanan
berat/hari yang tinggi zat besi
Keterangan
ASI memiliki kadar besi yang rendah
(0.3-1 mg/L), namun memiliki
bioavailabilitas yang tinggi
Susu formula rendah besi tidak boleh
diberikan
Kebutuhan zat besi dapat dipenuhi
dengan 2 porsi sereal yang kaya zat
besi
Bubur daging merupakan sumber zat
besi yang baik
Risiko defisiensi besi meningkat pada
anak yang meminum susu sapi >24
oz per hari
Contohnya sereal tinggi zat besi, 3 oz
daging sapi, atau 4 oz tahu
 2
Profil Hematologi
Risiko Infeksi
Pertumbuhan
Suplementasi Besi Toksisitas Radikal
Bebas
Neurodevelopment

01 02
KeuntunganThe Good
Suplementasi Besi The Bad
Risiko Suplementasi Besi

03 04
Suplementasi Besi pada Bayi Preterm Iron Supplementation in Full term Baby
Suplementasi Besi pada Bayi Aterm
 Berat badan  Mulai saat usia 6 bulan
 Dosis optimal 2–3 mg/kgBB/hari  Strategi intermiten
 Inisiasi dini  3 bulan per tahun
 Perhatian khusus pada BBLR  Tentukan risiko DB atau ADB
Efek Utama Pemberian Suplementasi Besi
• Menurunkan prevalensi anemia sebanyak 39%
• Dapat meningkatkan Hb sebanyak 6,3 gr/L dan meningkatkan
serum ferritin sebanyak 18,5 ng/mL

Andersen CT, et al. BMJ Global Health 2023;8:e010745. doi:10.1136/bmjgh-2022-010745

Rekomendasi IDAI
 Strategi

Untuk daerah dengan prevalensi menengah 20–40%: strategi regimen

intermiten dapat dipertimbangkan.

1x per minggu

2x per minggu Suplementasi zat besi yang murah, efektif dalam pengobatan
DB dan dinegara dengan tingkat DB >40%, WHO
3x per minggu merekomendasikan pemberian suplementasi zat besi yang
universal bagi ibu hamil dan anak

De-Regil LM, Jefferds MED, Sylvetsky AC, Dowswell T. Intermittent iron supplementation for improving nutrition and development in children under 12 years of age (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011(12).
Pena Rosas JP, De Regil LM, Rogers LM, Bopadikar A. Translating re-search into action: WHO evidence-informed guidelines for safe and effective micro-nutrient interventions. J Nutr. 2012;142(1):197–204
 Heterogenitas dalam Suplementasi Besi
• Tidak ada perbedaan yang signifikan saat suplementasi besi
diberikan secara rutin (3-7x/minggu) ataupun intermittent
(1-2x/minggu)  Meskipun, pemberian suplementasi rutin dapat
meningkatkan serum ferritin dan Hb yang lebih tinggi
• Durasi pemberian yang lebih panjang dapat meningkatkan serum
ferritin lebih tinggi setelah dilakukan penyesuaian dengan baseline
anemia
• Pemberian dosis menengah (disesuaikan dengan usia) dapat
memberikan luaran yang lebih baik
• Ferrous sulfat merupakan formulasi terbaik untuk meningkatkan Hb
dan serum ferritin, serta dalam menurunkan ADB

Andersen CT, et al. BMJ Global Health 2023;8:e010745. doi:10.1136/bmjgh-2022-010745

 Pengaruh Suplementasi Besi

• Penelitian menunjukkan pemberian suplementasi besi secara

oral tidak berpengaruh terhadap status antropometri dan infeksi
anak
• Bahkan didaerah endemik malaria tanpa program khusus
malaria, pemberian suplementasi besi dapat meningkatkan
insidensi malaria

Andersen CT, et al. BMJ Global Health 2023;8:e010745. doi:10.1136/bmjgh-2022-010745

 Cukup Bulan (6–24 bulan)
Panduan Rekomendasi Suplementasi Besi

WHO, 2016 Rekomendasi IDAI, 2011:

o Mulai saat usia 6 bulan
o 10–12.5 mg
o 3 bulan per tahun
o Setting: prevalensi tinggi
(40%)
Sesuai dengan kematangan
absorpsi zat besi o Mulai saat usia 4 bulan
Sesuai dengan o Durasi setiap hari–2 tahun
rekomendasi ASI o Dosis: 2 mg/kgBB/hari
eksklusif o Setting: prevalensi tinggi
(40%)

(sangat direkomendasikan,
Bukti kualitas menengah)

Systematic review dari 33 studi

(4–23 bulan)

Menurunkan risiko Stunting

Defisiensi besi Anemia Defisiensi Besi Efek Samping
anemia Wasting
RR: 0,3 RR: 0,14 RR: 1,1
RR: 0,61 P >0,01
 Cosupplementation

• Penelitian menunjukan tidak adanya perubahan yang signifikan

saat zat besi diberikan bersamaan dengan suplementasi zinc
• Zat besi yang dikombinasi dengan vitamin A juga tidak
menunjukkan adanya perubahan yang signifikan  pemberian
vitamin A saja dapat meningkatkan luaran anemia

Andersen CT, et al. BMJ Global Health 2023;8:e010745. doi:10.1136/bmjgh-2022-010745

 Prinsip Tatalaksana Anemia Defisiensi Besi 3

1 Membuat diagnosis

2 Mencari dan mengeliminasi

Oral
etiologi

Intravena
3
Penggantian zat besi yang hilang
Transfusi

4
Memperbaiki nutrisi

5
Edukasi pasien dan keluarga

Özdemir N. Iron deficiency anemia in children, Türk Ped Arş 2015; 50: 11-9
ORAL FE

Oral Fe terikat ke dalam plasma transferrin setelah

dilepaskan dari membrane basolateral sel intestinal

Jenis senyawa kimia setiap sediaan obat oral Fe berbeda:

o Trivalen (Fe3+ atau ferric)
o Divalen (Fe2+ atau ferrous)

Dibentuk dalam iron salt atau iron polysaccharide

complexes

ferrous gluconate, ferrous

fumarate, ferrous sulfate Fe direduksi oleh brush-border Fe divalent akan masuk ke
ferrireductase (duodenal permukaan lumen enterosit
cytochrome B -DCYTB) agar melalui divalent metal
dapat diabsorpsi oleh usus transporter 1 (DMT1)
 Paracelular route: passive difussion Saturated transferin
Fe2+

NTBI

IPC
NO passive difussion &different mechanism
 Faktor yang Memengaruhi Penyerapan Zat Besi

Parameter penyerapan besi

1) Stabilitas keasaman
lambung
citrate 6
2) Bentuk sediaan
3) Status penyimpanan besi
individu
4) Dosis
5) Besi elemental
6) Bioavalabilitas
7) Inhibisi phytate
34
 VARIASI SEDIAAN ZAT BESI ORAL
Enteric coated tablet Ferrous Sulfat

lama Ferrous Salts Ferrous Gluconate Semakin

banyak
efek
Ferrous Fumarate samping
Kompleks besi
polisakarida Ferrous Succinate

Chelated Iron

baru
Carbonyl Iron Fe0 Tambahan
Group (Formulasi Gallenic)
Absorpsi yang lebih buruk
Lebih mahal
http://www.mdedge.com/jfponline/article/60027/are-any-oral-iron-formulations-better-tol Iron fortificant
erated-ferrous-sulfate
The Scientific World JournalVolume 2012,
Perbandingan Sediaan Oral
Ferrous Salt IPC Carbonyl Iron Chelated Iron
Deskripsi Sediaan oral lama • Sediaan oral baru • Sediaan oral baru • Sediaan oral baru
• Mengandung besi non-
ionic dan polimatosa • Sediaan zat besi yang • Iron amino-acid
sangat baik dengan chelates merupakan
partikel yang kecil konjugat ion
ferrous/ferric dengan
• Absorpsi besi yang asam amino
lambat
[ferrous bis-glycinate
(20% elemental iron
content), ferric
trisglycinate and
ferrous glycine
sulphate.]
Bioavailabilitas • Bioavailabilitas baik • Tidak ada interaksi • Absorpsi baik dan Tidak ada efek pada
• Menurun secara dengan makanan/obat digunakan dalam sintesis warna/rasa makanan
signifikan dengan • Bioavailabilitas sama Hb (baik saat penelitian
pytat, tanin dengan FS pada hewan dan Bioavailabilitas tinggi
• Tidak dapat manusia) pada makanan yang
ditambahkan pada mengandungnya
makanan/susu • Kurangnya perubahan
warna atau rasa pada
makanan 7/9/23

Indian pediatrics 2004:41:807-815

Perbandingan Sediaan Oral
Ferrous Salt IPC Carbonyl Iron Chelated Iron
Efikasi Klinis • Murah dengan • Memiliki efikasi yang • Pada infants 5-72 bulan • Pada infants 6-36
bioavailabilitas yang sama dengan FS menunjukan peningkatan bulan, menunjukkan
baik. Efek samping • Memiliki efek buruk Hb dalam 30 hari peningkatan Hb pada
gastrointestinal (23%) pada cupper dan zinc 2 kelompok, namun
• Ferrous sulphate • Tidak ada efek samping peningkatan terjadi
memiliki rasa asin gastrointestinal lebih tinggi pada
yang tidak disukai • Tidak ada perubahan ferritin
sebagian besar anak warna gigi
• Memiliki efek buruk
pada cupper dan zinc
Keamanan • Overdosis garam - Besi IPC diabsorpsi di • Toksisitas jauh lebih • Konjugat memiliki sifat
dapat dengan mudah usus melalui sedikit dibandingkan ion pro-oksidan yang rendah
merusak ‘mucosal pertukaran ligan besi sehingga membatasi
kerusakan radikal bebas
barrier’ sehingga sehingga pada
dan lingkungan yang
dapat terjadi toksisitas keadaan overdosis, stabil
akut sistem transportasi
usus dapat rusak • Campuran dengan
mikronutrien lain;
kehilangan lebih sedikiit
vitamin B2 dan B6, retino,
asam askorbat, dan
vitamin K dibandingkan
FS
 Peringatan
Sediaan Kekuatan Kandungan Persentase Sediaan Persentase
availabilitas Fe++
Sediaan tablet oral
Sediaan tablet oral
Fe Fumarate 300 mg/cap 99 mg/cap 33,3%
Fe Gluconate 300 mg/tab 35 mg/tab 11,6% Ferric chloride 44%

Fe sulphate 300 – 325 60 – 65 mg/tab 20% Ferric sulfate 27%

mg/tab
Ferric hydroxite 50%
Fe succinate
Ferric ammonium citrate 18%
Fe 160 mg/tab 65 mg/tab 32%
sulphate,sustaine
d release Ferric saccharate 10%
Fe oxalate 305
Ferric pyrophosphate 25%
Polysaccharide- 150 mg/tab 150 mg/tab 34
iron complex Ferric orthophospate 28%
Sediaan sirup oral
Fe fumarate 60 mg/ml 20 mg/ml NafeEDTA 14 %

Fe sulphate Drops : Drops :

75mg/ml 15mg/ml
syrop : syrop : 6mg/ml
30mg/ml
CARA UNTUK MEMINIMALISIR EFEK SAMPING
SEDIAAN BESI ORAL
Kepatuhan Minum Obat
Dampak Ketidakpatuhan Minum Obat
• Memperburuk penyakit
• Memperpanjang masa perawatan 
meningkatkan biaya perawatan
• Menimbulkan komplikasi
Penyebab Ketidakpatuhan Minum
Obat
• Kurangnya pemahaman mengenai
penyakit dan cara mengonsumsi obat
• Tingkat Pendidikan dan penghasil orang
tua yang rendah
• Lokasi rumah yang jauh dari fasilitas
kesehatan
• Orang tua sibuk sehingga lupa
memberikan obat
• Merasa terganggu dengan efek samping
obat
Tips Meningkatkan Kepatuhan
• Edukasi mengenai penyakit dan pentingnya pengobatan
• Edukasi manfaat dan cara pemberian obat kepada orang tua
pasien selengkap mungkin
• Edukasi risiko ketidakpatuhan minum obat
• Menggunakan alat pengingat (eg jam alarm)
• Membuat tulisan pengingat ditempat yang mudah dilihat
(contoh kaca wastafel, tempat tidur)
• Pada daerah yang jauh dari fasilitas kesehatan, dapat dilakukan
kunjungan rumah dari fasilitas kesehatan

37
Kegagalan Setelah Pemberian Suplementasi Besi

• Kesalahan diagnosis (eg, thalassemia minor): PERLU DIPERHATIKAN!

• Adanya penyakit lain yang memengaruhi respons pengobatan (eg, anemia akibat
penyakit kronis, gagal ginjal kronis)
• Pasien tidak mengonsumsi obat
• Obat tidak diserap (eg, digunakan bersama dengan antacid, malabsorpsi)
• Kehilangan zat besi (darah) atau kebutuhan melebihi jumlah obat yang dikonsumsi (eg,
perdarahan GI yang berkepanjangan dan parah, pasien dialisis)
Terima kasih