SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

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En la actualidad se ha demostrado que la etiologa del Cncer Crvico Uterino (CaCu)

es viral
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es el agente etiolgico del CaCu

Virus del Papiloma Humano

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El papel causal de las infecciones por el virus del papiloma humano en el cncer cervical ha quedado documentado ms all de cualquier duda razonable

Es una causa necesaria, para el desarrollo del cncer crvico uterino, sin embargo, no es suficiente

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El VPH pertenece a la familia papillomaviridae
El virus papiloma afecta a ms de 60 especies incluyendo mamferos, reptiles y anfibios Sin embargo es especfico de cada especie El virus papiloma de los mamferos no puede afectar a los reptiles y viceversa

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El VPH tiene una estructura icosadrica, posee cpside, mide 55 nm y consta de 72 capsmeros Tiene una especificidad por la piel y las mucosas, en las que produce proliferacin epitelial o fibroepitelial
Cpsides de VPH, aproximadamente 55 nm de dimetro

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El DNA de su ncleo se organiza en
una doble cadena y equivale al 12% del peso molecular del virin Su peso molecular es de 5,000,000 daltons Cuenta con 8,000 pares de bases Para que un tipo viral sea diferente a otro, necesita existir una diferencia entre fragmentos subgenmicos del 50%

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El genoma viral contiene seis genes no estructurales o de expresin temprana o precoz (E1, E2, E4, E5, E6 y E7) Los capsmeros estn formados por protenas L1 (mayores) y L2 (menores) La cpside contiene 360 copias de protenas L1 y 12 copias de L2

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Existen ms de 100 tipos de VPH y por lo menos 30 de ellos infectan el rea genital Hay autores que clasifican a los VPH como de alto, mediano y bajo riesgo para presentar CaCu Sin embargo la clasificacin actual ms aceptada es la de VPH de alto y bajo riesgo para desarrollar CaCu

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Tipos de alto riesgo (oncognicos Tipos de bajo riesgo (no o asociados con el cncer) oncognicos)

Los VPH definitivamente carcinognicos o de alto riesgo son el 16 y el 18 y se encuentran en ms del 70% de los cnceres del crvix uterino

Causan verrugas genitales benignas. El 90% de las verrugas se deben a los tipos 6 y 11

Otros tipos oncognicos comunes Otros tipos de bajo riesgo son: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, comunes son: 30, 40, 42, 43, 58, 59, 68 y 82 44, 54, 61, 72, 73 y 81

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Genotipos del papiloma virus
18 6 11 16

VPH DE ALTO RIESGO: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

VPH DE BAJO RIESGO: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81

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Relacin de prevalencia de VPH, edad e incidencia de cncer cervical 25 VPH prevalencia (%)
20

Cncer cervical
20 15 10 5

18

Casos de Cacu/100,000

16
14 12 10 8

VPH

6 4 2

0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65

Edad (aos)
Sources: NCI SEER Data, 1990-94; Melkert et al., 1993. Int J Canc 53:919.

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Panorama Epidemiolgico del Virus del Papiloma Humano

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Se calcula que un 1% de la poblacin sexualmente activa tiene condiloma acuminado (verrugas genitales)

Cerca de un 10% de la poblacin sera positiva para el VPH y el 4% de la poblacin podra tener lesiones por VPH si se evala mediante citologa e histologa
Un 60% de la poblacin podra tener anticuerpos detectables en que indicara que en algn momento se ha expuesto a algn tipo de VPH Entre un 5% y 30% de las personas infectadas, tienen varios tipos de VPH

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En mujeres jvenes la frecuencia de infeccin por VPH es muy alta: hasta un 50% de las mujeres adolescentes y adultas jvenes la adquieren en los primeros 4-5 aos de tener vida sexual La mayor frecuencia de la infeccin se presenta entre los 20 y los 25 aos De ellas, hasta un 25% desarrollan lesiones escamosas epiteliales de bajo grado (LEIBG), no obstante, en el 90-95% de las mujeres jvenes la infeccin por VPH remite sola sin ningn tratamiento

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En mujeres jvenes sexualmente activas la frecuencia de la infeccin por VPH es tan alta que una mujer puede infectarse, curarse de la infeccin y volverse a infectar por un nuevo tipo de papiloma virus, que a su vez cura espontneamente despus de algn tiempo

El 5080% de las mujeres tendr una infeccin por VPH durante sus vidas
En Mxico alrededor de 9% de mujeres con vida sexual activa tienen infeccin con VPH

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La mayora de las infecciones por el VPH remitir espontneamente sin dejar secuelas graves El tiempo habitual de resolucin espontnea de las infecciones transitorias por papiloma virus es de 6 a 18 meses Es necesario que se d una infeccin por papiloma virus de alto riesgo persistente para el desarrollo, mantenimiento y progresin a lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG o NIC 2-3) El cncer de cuello uterino constituye una complicacin poco habitual de una infeccin cervical comn producida por un VPH de alto riesgo

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Resultados de la infeccin por VPH
Infeccin VPH
Tipos de bajo riesgo Tipos oncognicos

6, 11, otros
Verrugas genitales

16, 18, otros Infeccin cervical

Tratamiento
Regresin

NIC 1/2

NIC 2/3

Regresin

Cncer crvicouterino

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Cncer crvico-uterino: Progresin de lesiones precursoras a cncer Por cada 1,000 mujeres con infeccin por VPH de alto riesgo: 100 desarrollarn anomalas citolgicas cervicales 8 desarrollarn lesin escamosa intraepitelial de alto grado (NIC III) 1.6 desarrollarn cncer crvico-uterino

McIntosh N. Documento sobre estrategia JHPIEGO. 2000.

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Progresin de la Enfermedad

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El papiloma virus es un agente ubicuo, puede afectar tanto a hombres como a mujeres, siempre y cuando exista exposicin al VPH por medio de la actividad sexual, diferenciando su implicacin en la gnesis del CaCu
Su periodo de incubacin va de 8 semanas a 40 aos

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Factores de riesgo para adquirir la infeccin por VPH
Ser menor de 25 aos
Primera relacin sexual antes de los 17 aos Parejas mltiples u ocasionales

Pareja masculina que tiene o ha tenido mltiples parejas sexuales

Padecer o haber padecido infecciones de transmisin sexual

Antecedente de no usar condn

No estar circuncidado o tener pareja masculina no circuncidada

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Factores de riesgo para adquirir la infeccin por VPH Tabaquismo Desnutricin Deficiencia de antioxidantes Pacientes con inmunodeficiencias NUNCA HABERSE PRACTICADO EL ESTUDIO CITOLOGICO

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Modo de Transmisin del VPH
Se transmite fcilmente: Por contacto directo piel con piel y en el caso de genitales por medio de la relacin sexual y con ms frecuencia durante el contacto sexual con penetracin Otros tipos de contacto genital en ausencia de penetracin pueden causar infeccin, pero es mucho menos comn No es necesario el coito con penetracin para infectarse El condn reduce el riesgo, pero no protege adecuadamente de la exposicin al VPH McIntosh N. Virus del papiloma humano y cncer cervical. JHPIEGO 2000.

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Modo de Transmisin del VPH
An las clulas muertas descamadas durante el coito pueden contener papiloma virus y permanecer infecciosas por varios das
La infeccin por el VPH puede detectarse en objetos inanimados (fomites) como la ropa o superficies ambientales, sin embargo no se conoce ningn caso de transmisin por esta va

La madre puede transferir el virus al recin nacido (transmisin vertical) durante el parto, pero es extremadamente rara y da como consecuencia la papilomatosis larngea juvenil

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La infeccin puede ser: Clnica, Subclnica o Latente En las lesiones, el DNA viral persiste en los queratinocitos EL VPH 16 es el tipo ms frecuentemente encontrado en las lesiones intraepiteliales cervicales, independientemente de la presencia y gravedad de la lesin El VPH 16 es el tipo ms frecuente en los CaCu invasores

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La infeccin persistente por VPH de alto riesgo est fuertemente asociada a la lesin intraepitelial de alto grado ya que aquella es la causante de las alteraciones celulares

La deteccin oportuna de mujeres portadoras de VPH de alto riesgo en crvix conduce a un tratamiento adecuado

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Duracin Promedio: 8 a 12 meses

Factores de riesgo y protectores en la historia natural de la enfermedad

Inmunidad Innata Anticuerpos Respuesta citotxica

Normal

Infeccin VPH

Persistencia

Lesin de Alto Grado

Invasin

Exposicin VPH Condn Vacuna Hbitos sexuales Mltiples parejas sexuales

Deteccin VPH

Tipo Viral Paridad Antecedente de tabaquismo Proceso inflamatorio Hormonas

Fuente: Johns Hopkins; Bloomberg; School & Public Health Human Papillomavirus Vaccination for cervical cancer prevention Focus on Asia

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Existen varios mtodos para detectar el VPH o las lesiones que causa: Citologa Biologa molecular (Hibridacin, PCR ) Colposcopa Microscopa electrnica Inmunofluorescencia

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Despus de confirmar el diagnstico, el tratamiento es relativamente sencillo Los tratamientos bsicamente son para destruir o extirpar el tejido afectado

En pacientes inmunodeficientes el tratamiento es

ms difcil, prolongado y con frecuencia intil, sin embargo stas pacientes deben ser vigiladas estrechamente en la clnica de colposcopa y con interconsulta con otros especialistas

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TRATAMIENTO

Substancias custicas (destruccin local) Sustancias qumicas (txicas) Modificadores de la respuesta inmune

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TRATAMIENTO

Remocin quirrgica con bistur o tijera Cauterizacin

Criociruga
Electrociruga Destruccin por laser

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CONCLUSIONES El papiloma virus esta CAUSALMENTE relacionado
con el cncer crvico uterino Los papiloma virus oncognicos se detectan virtualmente en 98.8% de todos los casos de CaCu y entre 80 y 90% de las lesiones intraepiteliales La infeccin por VPH de alto riesgo se considera como causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del CaCu Ello implica que con la presencia persistente del papiloma virus de alto riesgo se espera el desarrollo de CaCu Lo cual justifica el tamizaje con la prueba del papiloma virus (captura de hbridos)

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CONCLUSIONES
La infeccin por papiloma virus es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente y puede llegar a afectar del 50 al 80% de las mujeres con vida sexual La citologa anormal con resultado de lesin escamosa de bajo grado (LEIBG) es consecuencia de la infeccin aguda por VPH La mayora de las infecciones detectadas por citologa son transitorias y asintomticas De las mujeres infectadas por papiloma virus, la mayora nunca presentar cncer crvico uterino Solo una pequea fraccin de ellas progresar a NIC2-3 (LEIAG) y eventualmente a cncer

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CONCLUSIONES
La persistencia de la infeccin por VPH de alto riesgo oncognico es un requisito imprescindible para el desarrollo de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LEIAG, NIC 2-3 ) y cncer

Algunos factores de riesgo como tabaquismo, multiparidad, hormonales orales, estado inmunolgico, etc. contribuyen a incrementar el riesgo de progresin a cncer pero se desconoce el verdadero mecanismo de evolucin a cncer invasor
En mujeres infectadas por VPH de alto riesgo (16, 18) con citologa inicial normal, el desarrollo de lesin escamosa intraepitelial de alto grado (NIC 3) es significativamente mayor

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CONCLUSIONES
La poblacin en general, desconoce el papel real de la infeccin por VPH en el CaCu Es necesaria una educacin individual del tema cuando se informe de un resultado de citologa anormal El tamizaje con la prueba del papiloma virus (captura de hbridos) es una buena estrategia en el grupo de mujeres de 35 a 64 aos de edad Es importante consolidar en la poblacin la informacin, educacin, promocin para la salud, acceso a los servicios, calidad y calidez, as como la capacitacin, difusin, conviccin, empata, compromiso y proaccin de los trabajadores para la salud