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TRAL DEL IDAD CEN UNIVERS CUADOR E CIENCIAS LTAD DE FACU MDICAS MEDICINA UELA DE ESC DIOLOGA CAR

REALIZADO POR: Alvarado Pico Eduardo Leonel Anda Andrade Francisco Xavier

Hipertensin Arterial

Los datos del National Health and Nutrition Examination Survey han indicado que 50 millones ms de americanos tienen elevada la presin arterial (PA) precisando alguna forma de tratamiento. La prevalencia mundial estimada podra ser de aproximadamente un billn de individuos, y aproximadamente 7.1 millones de muertes al ao se podran atribuir a la hipertensin

El conocimiento de la hipertensin ha mejorado desde un nivel del 51% de americanos en el periodo 1976 a 1980 hasta el 70% en 1999 a 2000. El porcentaje de hipertensos en tratamiento se ha incrementado desde el 31% al 59% en el mismo periodo, y el porcentaje de personas con PA alta controlada por debajo de 140/90 mmHg se ha incrementado del 10 al 34%.

Descenso del porcentaje de la frecuencia de mortalidad ajustada por edad de ictus por gnero y raza: EEUU, 1970 a 2000

Aproximadamente el 30% de los adultos desconoce an su hipertensin, ms del 40% de los hipertensos no estn tratados.

El incremento de riesgo est presente en todos los grupos de edad desde 40 a 89 aos.

Para cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 en PAD, hay el doble de mortalidad tanto para enfermedad isqumica cardiaca como para ictus. En la elevacin de la PA lo importante son los acontecimientos de ataque cardaco, insuficiencia cardiaca, ictus, y enfermedades renales

Clasificacin de la Presin Arterial

La clasificacin est basada en la media de dos ms medidas adecuadas, tomada la PA sentado en dos ms visitas en consulta.

La pre hipertensin no es una categora de enfermedad. Ms bien es una designacin para identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar HTA, Tanto pacientes como mdicos estn alertas al riesgo y preparados para intervenir retrasar el desarrollo de la enfermedad.

Importancia de la PAS

El aumento de la PAS continua a lo largo de la vida En contraste de lo que ocurre con la PAD, que aumenta hasta aproximadamente los 50 aos, tiende a nivelarse en la siguiente dcada, y puede permanecer igual descender en los aos posteriores.

La hipertensin diastlica predomina antes de los 50 aos, bien sola en combinacin con elevaciones de la sistlica. La prevalencia de hipertensin sistlica se incrementa con la edad, y a partir de los 50 aos representa la forma ms comn de hipertensin. La PAD es un factor de riesgo CV ms potente que la PAS hasta los 50 aos; a partir de entonces, la PAS es de una importancia mayor

Prevencin de HTA

Si se pudiera prevenir disminuir el aumento de la PA con la edad, gran parte de la HTA, enfermedades renales y cardiovasculares e ictus podran evitarse. Han sido identificados un nmero importante de factores causales de la HTA Se ha estimado que una reduccin de 5 mmHg de PAS en la poblacin resultara en un 14% de reduccin global en la mortalidad debida al ictus, un 9% en la debida a ECV, y un 7% en mortalidad por todas las causas

HTA

Las barreras para la prevencin incluyen:


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Normas culturales Insuficiente atencin a la educacin sanitaria por los mdicos generales, Raciones de comida grandes en los restaurantes Dficit de alimentos saludables disponibles para elegir en muchas escuelas, lugares de trabajo y restaurantes, Dficit de programas de ejercicio en las escuelas, Cantidades elevadas de sodio aadidos a los alimentos por parte de la industria y los restaurantes, y Alto costo de los productos alimentarios bajos en sodio y caloras

Precisin de la Medida de la PA en Consulta

El equipo, si es aneroide, de mercurio electrnico, debe ser validado y debidamente calibrado. El tomador de la PA deber estar entrenado en la tcnica estndar, y el paciente deber estar adecuadamente preparado y posicionado

La PAS es el primero de dos ms sonidos de Korotkoff claros (inicio de la fase 1), y la desaparicin de los ruidos de Korotkoff (inicio de la fase 5) se utiliza para definir la PAD Est indicada la medida en posicin de pi peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin.

Evaluacin del Paciente

La evaluacin del hipertenso tiene tres objetivos:

Valorar estilos de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular enfermedades concomitantes que puedan afectar al pronstico y las guas de tratamiento Identificar causas de la alta PA Valorar la presencia ausencia de dao en rganos vulnerables y ECV

La evaluacin del paciente se hace a travs de la historia clnica, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos

Pruebas de Laboratorio y otros Procedimientos Diagnsticos

Las pruebas de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluyen ECG, anlisis de orina, glucemia y hematocrito, potasio srico, creatinina, y calcio, perfil lipdico que incluya HDL y LDL y triglicridos

DE IN RAC ALO V ICO GN OR AO D ICO LN UBC S

Debido

a la importancia del dao orgnico subclnico como un estado intermedio en el continuo de la enfermedad vascular y como determinante del riesgo cardiovascular total, deben buscarse con detenimiento signos de afectacin orgnica mediante las tcnicas adecuadas:

CORAZN

El electrocardiograma debe formar parte de la valoracin bsica de todos los sujetos con presin arterial elevada, con objeto de detectar hipertrofia ventricular izquierda, patrones de sobrecarga, isquemia y arritmias. El ecocardiograma se recomienda cuando se requiera una deteccin ms sensible de la hipertrofia ventricular izquierda.

CORAZN

Mediante ecocardiografa pueden definirse patrones geomtricos, entre los cuales el de hipertrofia concntrica comporta el peor pronstico. La disfuncin diastlica puede valorarse por doppler transmitral.

VASOS SANGUNEOS

Se recomienda la exploracin ecogrfica de las arterias cartidas cuando se considere que la deteccin de hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomtica pueda resultar til. La rigidez de las grandes arterias puede determinarse midiendo la velocidad de la onda del pulso. La recomendacin de esta prueba podra ser ms amplia si su disponibilidad fuera mayor. Un ndice tobillo-brazo disminuido indica arteriopata perifrica avanzada.

RION

El diagnstico de afectacin renal hipertensiva se basa en la demostracin de una funcin renal disminuida o de una excrecin de albmina urinaria elevada. La estimacin a partir de la creatinina srica de la tasa de filtracin glomerular o del aclaramiento de creatinina debe ser un procedimiento habitual.

RION

En todos los hipertensos debe investigarse con tiras reactivas la presencia de protenas en orina, y, en caso negativo, se deben investigar concentraciones menores de protenas (microalbuminuria) mediante la determinacin del cociente albmina creatinina en orina.

FONDO DE OJO

Se recomienda su exploracin slo en la hipertensin grave. Cambios ligeros en los vasos retinianos son muy poco especficos, excepto en jvenes. nicamente las hemorragias, exudados y edema de papila, presentes slo en la hipertensin grave, se asocian con un mayor riesgo cardiovascular.

CEREBRO

En los hipertensos no son raros los infartos cerebrales silentes, infartos lacunares, microhemorragias y lesiones de la sustancia blanca, que pueden detectarse mediante TAC o RNM. Su coste y disponibilidad impiden el uso indiscriminado de estas tcnicas. En hipertensos ancianos, los test cognitivos pueden ser de ayuda para detectar un deterioro cerebral inicial.

CONCLUSIN

La evidencia del papel pronstico del dao subclnico contina creciendo. Tanto en hipertensos como en poblacin general, la presencia de HVI, placa carotidea, estrechamiento, rigidez, FGe reducida, microalbuminuria o proteinuria incrementan sustancialmente el riesgo CV total, conduciendo al hipertenso al rango de alto riesgo absoluto. Los cambios en HVI (ECG o Eco) inducida por el tratamiento reflejan los efectos en eventos CV.

STA P UE P RO T I CA PEU E RA T

La mayora de las guas sobre el manejo de HTA recomiendan el inicio del tratamiento farmacolgico en todos los pacientes con PAS de 140 mmHg o ms y/o PAD de 90 mmHg o mayores, y ajustar la estrategia de tratamiento por debajo de estos valores.

Posteriormente recomendaron que el rango de inicio sea de menor PA, una PAS entre 130 y 139 mmHg y PAD entre 85 y 89 mmHg en diabticos o historia de enfermedad renal, procurando conseguir cifras de PAS/PAD <130/80 mmHg.

CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

La decisin de iniciar el tratamiento antihipertensivo debera basarse en dos criterios: El nivel de presin arterial sistlica y diastlica El nivel de riesgo cardiovascular total basado en los antecedentes personales y/o la estimacin del riesgo cardiovascular total.

1)

2)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es conseguir la mxima reduccin en el riesgo cardiovascular a largo plazo Esto requiere tanto el tratamiento del aumento de la presin arterial como el de todos los factores de riesgo reversibles asociados La presin arterial debera ser reducida al menos por debajo de 140/90 mmhg (sistlica/diastlica) y a valores menores si es tolerado, en pacientes hipertensos

Los objetivos de presin arterial deben ser al menos < 130/80 mmhg en diabticos y otros pacientes de alto o muy alto riesgo, como los que tienen condiciones clnicas asociadas (ictus, infarto de miocardio, disfuncin renal, proteinuria). A pesar del uso de tratamiento combinado, reducir la presin sistlica a <140 mmhg puede ser difcil, ms an si se pretende rebajar a < 130 mmhg. Dificultades adicionales aparecern en el anciano y en diabticos, y en general en pacientes con dao cardiovascular. Para conseguir con ms facilidad los objetivos de presin arterial, el tratamiento debera iniciarse antes de que se desarrolle un dao cardiovascular significativo

S DE GIA AT E STR E NTO M IE ATA TR

CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA

Las medidas de estilo de vida deberan instituirse en cuanto sea posible en todos los pacientes, incluso en los que requieren terapia farmacolgica. La intencin es bajar la presin arterial, controlar otros factores de riesgo y reducir el nmero de dosis de antihipertensivos necesarios. Las medidas sobre el estilo de vida son tambin aconsejables en individuos con presin normal alta y factores de riesgo adicionales para reducir el riesgo de desarrollar hipertensin posteriormente.

Los cambios en el estilo de vida que estn ampliamente aceptados para descender la presin arterial o el riesgo cardiovascular, y que deberan ser considerados son:

1. Abandono del tabaco 2. Reduccin de peso (y estabilizacin posterior) 3. Reduccin del consumo excesivo de alcohol 4. Ejercicio fsico 5. Reduccin del consumo de sal 6. Incremento del consumo de frutas y verduras, y reduccin de consumo de grasas saturadas y totales

Debido a que el cumplimiento a largo plazo de estas medidas es bajo y la respuesta en la presin arterial altamente variable, los pacientes bajo tratamiento no farmacolgico deberan ser seguidos de cerca para iniciar los frmacos cuando sean necesarios y adecuados en el tiempo.

ELECCIN DE ANTIHIPERTENSIVO

El principal beneficio de la terapia antihipertensiva es el descenso de la presin arterial por s mismo. Las cinco clases principales de frmacos antihipertensivos diurticos tiazdicos, calcioantagonistas, IECA, ARA y -bloqueantes son apropiadas para el inicio y el mantenimiento del tratamiento hipotensor, solos o en combinacin. Los -bloqueantes, especialmente en combinacin con tiazidas, no deberan utilizarse en pacientes con sndrome metablico o con alto riesgo de diabetes incidente.

En la eleccin de un determinado frmaco o combinacin de frmacos frente a otros, debe tenerse en cuenta lo siguiente: La experiencia previa favorable o desfavorable del paciente individual con una determinada clase farmacolgica El efecto de los frmacos sobre los factores de riesgo cardiovascular, en relacin al perfil de riesgo cardiovascular individual La presencia de dao orgnico subclnico, enfermedad cardiovascular manifiesta, enfermedad renal o diabetes, que pueden tratarse ms favorablemente con unos frmacos que con otros.

La presencia de otros procesos que puedan limitar el uso de ciertos grupos farmacolgicos antihipertensivos . Las posibilidades de interacciones con frmacos utilizados para otros procesos. otros

El coste de los medicamentos, tanto para el paciente como para los servicios de salud, si bien las consideraciones sobre el coste no deberan prevalecer nunca sobre la eficacia, tolerabilidad y proteccin del paciente a nivel individual

FACRMACOS PREFERIDOS

MONOTERAPIA FRENTE A TERAPIA COMBINADA

Independientemente del frmaco empleado, la monoterapia consigue el objetivo de PA slo en un nmero limitado de hipertensos. Es necesario utilizar ms de una agente para conseguir el objetivo en la mayora de pacientes. El inicio del tratamiento puede ser con monoterapia o dos frmacos combinados a bajas dosis, incrementando posteriormente las dosis si es necesario. Se podra iniciar el tratamiento con monoterapia en HTA ligera con un riesgo cardiovascular total bajo o moderado. Si la PA inicial est en grados 2 3 el riesgo cardiovascular es alto o muy alto, es preferible una combinacin de dos frmacos a dosis bajas.

En algunos pacientes no se consigue el control de PA con dos frmacos, siendo preciso combinar tres o ms. En hipertensos no complicados y en ancianos, los hipotensores deberan iniciarse gradualmente. En hipertensos de alto riesgo, el objetivo de PA debera conseguirse con rapidez, lo que es favorecido por la terapia combinada inicial y un rpido ajuste de dosis.

COMBINACIONES PREFERIDAS

Diurtico tiazdico e IECA Diurtico tiazdico y ARA II Calcioantagonista e IECA Calcioantagonista y ARA II Calcioantagonista y diurtico tiazdico -bloqueante y calcioantagonista (dihidropiridinico)

CIN IMA ROX AP A EN UTIC AP TER NES ICIO OND C LES ECIA ESP

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN ANCIANOS

Estudios aleatorizados en pacientes 60 aos con hipertensin sistlica-diastlica o con hipertensin sistlica aislada han mostrado que con tratamiento antihipertensivo puede conseguirse una marcada reduccin en la mortalidad y morbilidad cardiovascular La dosis inicial y la titulacin de dosis posteriores deberan ser ms graduales debido a una mayor posibilidad de efectos indeseables, sobre todo en las personas de mayor edad o ms delicadas

La presin sangunea ptima es la misma que en pacientes ms jvenes, es decir, < 140/90 mmHg o menos si se tolera. Muchos pacientes ancianos necesitan dos o ms medicamentos para controlar la presin arterial, y puede ser difcil conseguir descensos hasta < 140 mmHg de sistlica

El tratamiento mdico debera ser adaptado a los factores de riesgo, dao de rganos diana y condiciones cardiovasculares y no cardiovasculares asociadas, que son frecuentes en la poblacin anciana

Tratamiento antihipertensivo en diabticos

Un bloqueante del sistema renina-angiotensina debera ser un componente regular en el tratamiento combinado, y el preferido cuando la monoterapia es insuficiente. La presencia de microalbuminuria debera indicar el uso de tratamiento mdico antihipertensivo precoz tambin cuando la presin sangunea est en el lmite normal superior. Los bloqueantes del sistema renina angiotensina tienen un efecto pronunciado antiproteinuria y su uso debera ser priorizado. Las estrategias del tratamiento deberan considerar intervenciones conjuntas sobre todos los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo estatinas.

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con nefropata

Las medidas de proteccin para evitar la progresin de la disfuncin renal requieren: a) Control estricto de la presin sangunea (<130/80 mmHg y an ms bajo si hay proteinuria > 1g/da); b) Descenso de la proteinuria lo ms cercano posible a la normalidad. Para conseguir la presin sangunea ptima, se suele necesitar el tratamiento combinado de varios agentes antihipertensivos (incluyendo un diurtico).

Para reducir la proteinuria son necesarios un bloqueante del receptor de la angiotensina, un IECA o ambos. Una intervencin teraputica integrada (antihipertensivos, estatinas y tratamiento antiagregante) tiene que ser considerado frecuentemente en pacientes con dao renal porque en estas circunstancias el riesgo cardiovascular es muy alto

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad cerebrovascular

En pacientes con historia de ictus o AIT, el tratamiento antihipertensivo reduce de forma marcada la recurrencia de ictus y tambin baja el riesgo asociado que tiene de eventos cardiacos. El tratamiento antihipertensivo es beneficioso en pacientes hipertensos as como en sujetos que tengan la presin sangunea en el rango normalalta. El objetivo de la presin sangunea debera ser < 130/80 mmHg.

El tratamiento antihipertensivo debera iniciarse cuando las condiciones clnicas tras el ictus sean estables, normalmente varias semanas despus del evento.

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con enfermedad coronaria y fallo cardaco

En pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio, la administracin precoz de bloqueantes, IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina recude la recurrencia de infarto de miocardio y muerte. El tratamiento antihipertensivo es tambin beneficioso en hipertensos con enfermedad coronaria crnica.

Efecto beneficioso ha sido tambin demostrado cuando la presin sangunea inicial es < 140/90 mmHg y cuando se logran cifras sobre 130/80 mmHg o menos.

Tratamiento de la hipertensin en las mujeres

Los IECA y los antagonistas del receptor de la angiotensina deberan ser evitados en gestantes y en mujeres que se estn planificando la gestacin, por sus potenciales efectos teratognicos durante el embarazo. En hipertensiones no graves, es de eleccin el tratamiento oral con metildopa, labetalol, antagonistas del calcio y (menos frecuentemente) -bloqueantes.

En preeclampsia con edema pulmonar, la nitroglicerina es el medicamento de eleccin. El tratamiento diurtico no est indicado, porque el volumen plasmtico est reducido en la preeclampsia.

HIPERTENSIN RESISTENTE

Pobre adherencia al plan teraputico Fallo en la modificacin de los estilos de vida, incluyendo: ganancia de peso, ingesta excesiva de alcohol Toma prolongada de sustancias que elevan la presin arterial (regaliz, cocana, glucocorticoides, AINE, etc.)

Sndrome de apnea obstructiva del sueo Hipertensin sospechada de causa secundaria no

Dao orgnico irreversible o poco reversible Sobrecarga de volumen por tratamiento diurtico inadecuado, insuficiencia renal progresiva, elevada ingesta de sal o hiperaldosteronismo

Crisis hipertensivas: emergencias y urgencias

Las emergencias hipertensivas se caracterizan por elevaciones severas de la PA (>180/120 mm Hg.) complicadas con pruebas de disfuncin inminente o progresiva de los rganos diana. Requiere una reduccin inmediata de las cifras de PA (no necesariamente hasta lmites normales) para prevenir o limitar el dao de los rganos diana

Las urgencias hipertensivas son aquellas situaciones que se asocian elevaciones graves de PA sin disfuncin progresiva de rganos diana. Podran ser ejemplos los niveles superiores de hipertensin en estadio II asociados con cefalea intensa, disnea, epistaxis o ansiedad grave

La mayora de estos pacientes son hipertensos no cumplidores o estn tratados de forma inadecuada, a menudo con signos escasos o sin signos de dao orgnico Los pacientes que presenten una emergencia hipertensiva deben ser hospitalizados para monitorizacin continua de la PA y administracin parenteral del frmaco apropiado

Frmacos y otros agentes que afectan a la presin arterial

Alcohol

Un discreto consumo alcohlico no se asocia por lo general con aumentos de PA. La ingestin de cantidades mayores de alcohol tienen un efecto dosis dependiente sobre la PA, tanto en sujetos hipertensos como en normotensos. Un gran consumo de alcohol (>30 gr. da) desciende la PA en las siguientes 4 horas tras la ingesta. Entre 10 y 15 horas ms tarde, puede observarse un incremento de la PA.

Gracias

Frmacos Antihipertensivos Orales

BIBLIOGRAFA
remediar.gov.ar.pampa.avnam.net/files/7

%20Reporte%20completo.pdf - Sptimo

informe del comit nacional conjunto en prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial http://www.surhta.com/PDF/Revision2009_GuiaEuro http://www.riesgovascular.org/pre/Archivos/Guia_Eu