LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Kamis Malam, 06 April 2023
Jam 15.00 – 08.00 WIB
Supervisor : dr. Sarah Firdausa, M. Md. Sc., Sp. PD
Supervisor PINERE : dr. Eva Musdalita, Sp. PD-KR, FINASIM
Jaga 3 : dr. Dwi Teguh Irawan
Konsul Antar Ruang 1 : dr. Umar Ar Rasyidin Lubis
Konsul Antar Ruang 2 : dr. Rossyta Febriana
Konsul Antar Ruang Pinere : dr. Putra Basmayus
IGD Pinere : dr. Akmal Fachrial Riza
IGD : dr. Dolly Jazmi
dr. Fitrah Sari
dr. Ira Yuli Fitria
First Call Aqsa 1 : dr. Kurniawan
First Call Aqsa 2 : dr. Ilham Abdi
First Call Aqsa 3 : dr. Jose Asmara
First Call Zamzam : dr. Alisa Andalia
1
First Call Jejaring : dr. Gamalinino Fraduhasa
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. R
• Usia : 62 tahun
• Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Lhoksemawe
• Pendidikan terakhir : SMA
• Agama : Islam
• No RM :1-01-48-31

Keluhan : BAB berdarah berwarna merah segar 1 hari SMRS

2
 IGD
• Pasien datang dengan keluhan BAB darah berwarna merah segar yang dirasaakan 1 hari SMRS. Frekuensi BAB 2 kali,
volumenya ¼ aqua gelas. Darah bercampur dengan feses. Darah keluar menetes tidak ada.
• Riwayat BAB keras seperti kotoran kambing dikeluhkan dalam 1 bulan ini. Namun sekarang konsistensi sudah lunak dan
berwarna kuning sejak menggunakan obat pencahar. Frekuensi BAB 1 kali dalam sehari. Riwayat BAB hitam disangkal.
• Nyeri di anus dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk dan terdorong. Nyeri hilang timbul.
Nyeri akan hilang dengan sendirinya dalam 2-3 menit namun akan berulang kembali. Nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
Nyeri juga dirasakan ketika pasien ingin BAB. Tidak terdapat benjolan dianus.
• Nyeri perut dikeluhkan di sebelah kiri bawah. Nyeri dikeluhkan seperti tertusuk
• Mual dikeluhkan tanpa disertai muntah. Muntah darah atau muntah hitam tidak ada
• Nafsu makan menurun dalam 1 minggu ini. Pasien hanya sanggup makan ½ porsi dari makan biasanya.
• Penurunan berat badan dikeluhkan namun pasien tidak mengetahui berapa nilainya. Pasien hanya merasakan baju yang dipakai
semakin longgar.
• Pucat dan lemas tidak dikeluhkan, pandangan berkunang-kunang tidak dikeluhkan, keluhan telinga berdenging dan gangguan
pendengaran tidak dikeluhkan
• Demam tidak ada, batuk tidak ada,dahak tidak ada, riwayat batuk berdarah tidak ada
• Sesak nafas tidak ada
• Kebas pada kedua kaki sudah dirasakan pasien sejak 2 bulan ini. Kebas dirasakan hilang timbul.
• Luka di kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya hanya seperti gelembung air namun lama kelamaan menjadi luka
yang besar. Pasien berobat ke Bidan Desa, lalu diperiksa kadar gula dan didapatkan hasil 600 mg/dL.
• Bengkak pada kedua kaki tidak dikeluhkan.
• BAK hanya sekitar 150 cc dalam 24 jam. Riwayat nyeri saat BAK tidak dikeluhkan, BAK berdarah juga tidak dikeluhkan.

3
 IGD
• Pasien sudah berbaring dan aktifitas sehari hari pasien dibantu oleh keluarganya seperti makan, mandi, dan memakai
baju sejak 5 bulan ini. Tidak terdapat luka di punggung pasien.
• Pasien tidak gaduh gelisah dan tidak berteriak.
• Sulit tidur di malam hari disangkal. Mudah terbangun di malam hari disangkal.
• Pasien masih dapat mengenali anggota keluarganya dengan baik. Sehari-hari pasien banyak menghabiskan waktu di
rumah dengan keluarga. Pasien jarang keluar rumah karena kakinya sudah tidak terlalu kuat lagi berjalan. Kecenderungan
kehilangan minat dalam aktivitas sehari-hari serta tampak murung tidak ada.
• Mudah lupa terhadap kejadian yang baru terjadi atau orang-orang yang baru ditemui tidak dikeluhkan
• Riwayat Operasi pengangkatan payudara kanan dan terdiagnosa Kanker payudara pada tahun 2004 dan dilakukan
radioterapi
• Riwayat operasi Debridement di kaki kanan pada bulan 10 tahun 2022
• Pasien terdiagnosa Gagal Ginjal sejak bulan 2 tahun 2023. Pasien rutin menjalani hemodialisa setiap hari Rabu dan Sabtu.
• Riwayat Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang lalu. Kadar gula darah tertinggi yaitu 600 g/dl. Riwayat menggunakan
Insulin Aspart 6-6-6. Namun dalam 2 bulan terakhir kadar gula darah cenderung normal tanpa pemberian insulin

4
IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat: Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
SC Insulin Aspart 6-6-6 Pasien dulunya seorang Ibu Rumah Tangga yang
beraktivitas menjahit dan menjadi tukang pangkas
Lansoprazole 1x 30 mg
Pasien tinggal bersama suami, anak dan cucunya
Pasien berobat meggunakan BPJS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Operasi pengangkatan payudara kanan dan
terdiagnosa Kanker Payudara pada tahun 2004
Riwayat Debridement kaki kanan bulan 10 tahun 2022
Tidak ada Riwayat Transfusi darah

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita Kanker, gagal
ginjal dan DM

5
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 110/70 mmHg
• N : 104 x/menit, regular, tekanan/volume cukup
• RR : 20 x/menit, reguler
• T : 36,5 °C
• NRS :4
• BB : 42 kg
• TB : 150 cm
• IMT : 18,6 kg/m2 (Normoweight)

6
 PEMERIKSAAN KEPALA
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (+), merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-), membran timpani intak,
mastoid normal.

Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-),
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung Terdapat sisa darah yang telah kering dikedua lubang hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa Basah (+), sub lingual ikterik (-), atropi
papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (+), warna gigi putih kekuningan, Gigi geligi tidak lengkap
7
 PEMERIKSAAN LEHER

Tekanan Vena Jugularis JVP R-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula tidak
teraba

Arteri karotis Bruit (-)

8
 PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri, thrill (-), heaving (-), lifting (-),
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea midklavikula sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 > BJ2

Pulmonal: BJ1 > BJ2
Trikuspidal : BJ1 > BJ2
Mitral : BJ1 > BJ2

9
 PEMERIKSAAN THORAKS DEPAN
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-), normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), spider nevi (-), benjolan(-), spider nevi (-),
Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis Sela iga normal, emfisema subkutis
(-), benjolan(-), nyeri tekan (-), SF (-), benjolan(-), nyeri tekan (-), SF
kanan = kiri kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Redup Sonor
Auskultasi
Suara Vesikuler Vesikuler
pernapasan Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Menurun Vesikuler
Suara tambahan wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (-)

10
 PEMERIKSAAN THORAKS BELAKANG
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, benjolan(-), tulang Simetris, benjolan(-), tulang
belakang normal belakang normal

Palpasi Emfisema subkutis (-), benjolan(-), Emfisema subkutis (-), benjolan(-),

nyeri tekan (-), SF kanan=kiri nyeri tekan (-), SF kanan=kiri

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Redup sonor
Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan Vesikuler Vesikuler
Vesikuler menurun Vesikuler
Suara wheezing (-/-), rhonki (-/-) wheezing (-/-), rhonki (-/-)
tambahan
11
ABDOMEN
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan peristaltik abdomen dan
pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani, area troube tidak terisi
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), defance muscular (-), massa (-), shifting dullness (-), spleen tidak
teraba, hepar tidak teraba, fluktuatif (-), renal tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA
(-), Ludwig sign (-) murphy sign (-), mc burney sign (-)

EKSTREMITAS
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior Palmar eritema (-/-)
Udem : -/- , ikterik (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-), flapping tremor (-)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Palmar eritema (-/-)
Udem : -/- , ikterik (-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-), flapping tremor (-), Luka
dipunggung kaki kanan

12
Status lokalis a/r pedis et cruris dextra :
Inspeksi Ulkus di dorsal pedis, ukuran 7x5cm, Pus(+), bone exposure (-),
hiperemis di sekitar luka, swelling (-)
Palpasi Kalor (-), dolor (-) , krepitasi (-)
Pulsasi A. Poplitea (+), A. Tibialis posterior (+), A. Dorsalis pedis (+)

PEDIS ABI Score

P1 • ABI kanan : 1,1 (Normal)
E(7cmx4cm)
D1 • ABI kiri : 1,1 (Normal)
I3
S2

Wagner II (Ulkus dalam mencapai

tendon, disertai selulitis tanpa abses/
kelainan tulang)
13
Pemeriksaan Rectal Touche (Colok Dubur)
Inspeksi Benjolan (-) , Fistula (-) Tanda-tanda infeksi/peradangan (-)
Tonus Sfingter Jepitan Kuat (+)
Ani
Ampula Rekti Kolaps (-)

Mukosa Rekti Permukaan Licin (+), Benjolan (-)

Nyeri Tekan Ada

Jari Telunjuk Feces (+),warna feses kuning, Darah (-), Lendir (-)

14
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RZUDZA 06/04/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 11,6 12-15 g/dL
Hematokrit 35 37-47 %
Eritrosit 4,3 4,2 – 5,4 103/mm
Trombosit 269 150 - 450 103/mm
Leukosit 9,67 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 81 80 - 100 fl
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 34 32 - 36 %
Eosinofil 6 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 70 50 - 70 %
Limfosit 11 20 - 40 %
Monosit 12 2-8 %
15
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 26/02/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 70 < 200 mg/dL
Ureum 46 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 3,60 0,67 - 1,17 mg/dL
CCT 13 ml/minute
Natrium 132 132 - 148 mmol/L
Kalium 3,0 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 107 98 - 106 mmol/L
PT/APTT 0,93 / 0,99
Anti HCV Negatif Negatif
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Rapid HIV Non Reaktif Non Reaktif
Ca 10,8 8,6-10,3 mg/dL
Mg 2,3 1,6 – 2,6 mg/dL
Albumin 3,2 3,5 – 5,2 mg/dL
16
 Kebutuhan kalori basal

• BB: 42 kg TB: 150 cm IMT: 18,6 kg/m2

• BEE : 655 + (9,56xBB) + (1,7xTB) – (4,77xU)
= 655 + (9,56 x 42) + (1,7x 150) – (4,77x62)
= 655 + 401,52 + 255 – 295,74
= 1.015,78

• TEE = BEE x 1,2 x 1,2

• = 1081 x 1,2 x 1,2
= 1.463=1.500 kkal

Protein : 1,2 x 42 = 50,4 gram= 201 kkal

Lemak : 20% x 1500 = 300 kkal = 33 gram
Karbohidrat 1.500 – 300 - 201=999 kkal = 249 gram
17
EKG 06 April 2023

18
 EKG 06 April 2023

• Irama : sinus Takikardia • Gelombang T : T inverted (-)

• Heart Rate : 1500/14 = 107 kali/min • LVH : (-)
• Axis Frontal : normoaksis Sokolow-Lyon : S V2+ R V5 (20+12 = 32 mV)
• Axis Horizontal : normo rotation Kornel : S V3 + R aVL (10+1 =11 mV)
• Gel. P : 0,12 detik, 0,3 mv, bifasik di V1 • RVH : (-)
• PR interval : 0,16 detik • IMA : (-)
• Q patologis : (-) • VES : (-)
• QRS kompleks : 0,04 detik • Kesimpulan :
• Segmen ST : - Elevasi : (-) - Depresi : Sinus takikardia dengan HR 107 x/menit, normoaksis, biatrial
(-) enlargement 19
Normal Axis Jantung : 0º s/d -30º
EKG pasien : resultan sadapan I :+4
resultan sadapan aVF :+6

20
Foto Thoraks 06 April 2023
1.Identitas
Jenis kelamin : Ny. R
Marker : (+)
Klinis : BAB cair bercampur darah

21
FOTO THORAKS AP (06/04/2023) 2. Posisi Foto :
AP, ditandai clavicula tidak mendatar, scapula overlap lapangan paru, dan tampak depan adalah costae anterior
1. Identitas
Jenis kelamin : perempuan 3. Kualitas Film :
- inspirasi tidak cukup : 4 iga anterior dan 7 iga posterior
Marker : (+) - KV kuat: Vertebra torakal terlihat sampai Vlumbal
Klinis : BAB cair bercampur darah - Asimetris : Klavikula tidak sejajar dan sternum tidak tepat berada di tengahnya

4. Bandingkan (kanan dan kiri), Terpasang kateter Double Lumen dengan ujung distal setinggi Vth 9

5. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

a. CTR 49 %
b. Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung (+), apeks jantung tertanam (-), gambaran double contour pada batas
jantung kanan (-), boot Shape (-)
c. Paru :
− Parenkim : infiltrat (+) di lapangan bawah paru kanan, kavitas (-), nodul (-), emfisematus (-)
− Metastasis: (+) pada costae 2 s.d 6 dan Os Scapula kanan
− Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
c. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru normal
d. Trakea: medial (+)
e. Bronkus utama : normal
f. Hilus : menebal (-)
g. Pleura: penebalan pada pleura (-)
h. Jaringan lunak: tak tampak sweling, tak tampak emfisema subkutis
i. Tulang intake, tak tampak fraktur
j. Mediastinum: pembesaran (-)
k. Sela iga melebar (-)
L Diafragma kanan: letak tinggi , tenting (-) bentuk flattening (-)
m. Diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk kubah/flatening (-), tidak ada udara bebas di bawah diafragma,
diafragma datar (-)
n. Sudut kostofrenikus lancip

Kesan foto thorax : Metastasis pada costae 2 s.d 6 dan Os Scapua Kanan, Cor sulit
dinilai (tidak layak baca) 22
 Rontgen Pedis Dextra AP/ Lateral

Kesimpulan : Metastasis Pedis Dextra

23
Foto Klinis Pedis Dekstra

24
 Sesudah sakit
Sebelum sakit

Total saat ini : 9 Total saat ini : 4

25
8

26
SKOR : 7

27
28
 3
7
10

29
NORTON SCORE
4

Total 17
30
INANISI

31
Rapuh Score =2
32
33
RINGKASAN
ANAMNESA 13. Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang lalu. RPO : SC Insulin
1. BAB darah berwarna merah segar yang dirasaakan 1 hari SMRS. Aspart 6-6-6
Frekuensi BAB 2 kali, volumenya ¼ aqua gelas. Darah bercampur 14. Pasien terdiagnosa Gagal Ginjal sejak bulan 2 tahun 2023.
dengan feses. Darah keluar menetes tidak ada. 15. Pasien hanya berbaring dan aktivitas dibantu keluarga
2. BAB keras seperti kotoran kambing dalam 1 bulan ini. Riwayat BAB VITAL SIGN
hitam disangkal. 15. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
3. Nyeri di anus sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk dan 16. Kesadaran : Compos Mentis
terdorong. Nyeri juga dirasakan ketika pasien ingin BAB. Tidak terdapat 17. TD : 110/70 mmHg
benjolan dianus. 18. N : 104 x/menit, regular, tekanan/volume cukup
19. RR : 20 x/menit, reguler
4. Nyeri perut di sebelah kiri bawah.
20. T : 36,5 °C
5. Mual dikeluhkan tanpa disertai muntah. 21. NRS :4
6. Nafsu makan menurun dalam 1 minggu ini.
22. BB : 42 kg
23. TB : 150 cm
7. Penurunan berat badan dikeluhkan 24. IMT : 18,6 kg/m2 (Normoweight)
8. Pucat dan lemas tidak dikeluhkan, pandangan berkunang-kunang tidak
Skor Geriatri
dikeluhkan, keluhan telinga berdenging dan gangguan pendengaran tidak
dikeluhkan 25. MNA: total : 10 (malnutrisi)
9. Demam tidak ada, batuk tidak ada,dahak tidak ada, riwayat batuk 26. Barthel Sebelum sakit: 9 (ketergantungan sedang)
berdarah tidak ada 27. Barthel Saat Sakit: 4 (ketergantungan total)
10. Sesak nafas tidak ada 28. Rapuh Score = 2 (Pra Rapuh)

11. Kebas pada kedua kaki dikeluhkan.

12. Luka di kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu. Bengkak pada kedua
kaki tidak dikeluhkan. BAK hanya sekitar 150 cc dalam 24 jam. Riwayat 34
nyeri saat BAK tidak dikeluhkan, BAK berdarah juga tidak dikeluhkan.
 RINGKASAN
PEMERIKSAAN FISIK
29. RT :
Inspeksi : Benjolan (-), Fistula (-), Tonus Sfingter Ani : Jepitan Kuat (+), Ampula Recti : Kolaps (-), Mukosa Recti, Permukaan Licin (-), Benjolan (-), Nyeri
Tejan (+), Jari Telunjuk , Feses (+) berwarna Kuning, darah (-), lendir (-)
• Extremitas Inferior :
I : - Ulkus di dorsal pedis, ukuran 7x5 cm,Pus(+), bone exposure (-), hiperemis di sekitar luka, swelling (+)
P : Kalor (-), dolor (-) , krepitasi (-)
P : A. Poplitea (+), A. Tibialis posterior (+), A. Dorsalis pedis (+)
30. ABI score : ABI kanan 1,1 (normal) , ABI kiri 1,1 (normal)
31. P1, E(7cmx4cm), D1, I3, S2
32. Wagner II (Ulkus dalam mencapai tendon, disertai selulitis tanpa abses/ kelainan tulang)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
33. Hipoalbuminemia ringan ( Albumin : 3,2)
34. Ureum/ creatinin : 46/3,6, CCT : 13 mL/min/1,73 m2
35. Hipokalemia Ringan : Kalium : 2,9
36. EKG : Sinus takikardia dengan HR 107 x/menit, normoaksis, biatrial enlargement.
37. Rontgen Thorak : Edema Paru, Metastasis pada costae 2 s.d 6 dan Os Scapula Kanan, Cor dalam batas normal
38. Rontgen Pedis dekstra : Metastasis Pedis dekstra

35
PENGKAJIAN

36
DAFTAR MASALAH
1. Hematoskezia
2. Ulcus Diabetikum a.r pedis Wagner grade III
3. CKD Stage V on HD
4. DM tipe Normoweight
5. Ca Mammae dextra post Radioterapi (2004)
6. Hipokalemia ringan
7. Inanisi
8. Instabilitas dan jatuh
9. Impairment of vision
37
1. Hematoskezia
Atas dasar Pemeriksaan Fisik
Anamnesa • RT :
• BAB darah berwarna merah segar yang dirasakan 1 hari SMRS.
• Nyeri di anus dirasakan pasien sejak 4 hari yang lalu.
Inspeksi : Benjolan (-), Fistula (-), Tonus Sfingter Ani :
• Pucat dan lemas tidak dikeluhkan Jepitan Kuat (+), Ampula Recti : Kolaps (-), Mukosa Recti,
• Nafsu makan menurun dalam 1 minggu ini. Permukaan Licin (-), Benjolan (-), Nyeri Tejan (+), Jari
• Penurunan berat badan dikeluhkan namun pasien tidak mengetahui Telunjuk , Feses (+) berwarna Kuning, darah (-), lendir (-)
berapa nilainya.
• Riwayat BAB keras seperti kotoran kambing dikeluhkan dalam 1 Dipikirkan Suatu Hematoskezia e.c dd
bulan ini. 1. Proktitis
• Tidak terdapat benjolan dianus. 2. Divertikulitis
• Riwayat Operasi pengangkatan payudara kanan dan terdiagnosa
Kanker payudara pada tahun 2004 dan dilakukan radioterapi 3. Ca colorectal
4. Hemoroid Interna
Vital Sign
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang TERAPI
• Kesadaran : Compos Mentis Non Farmakologi
• TD : 110/70 mmHg • Tirah baring
• N : 104 x/menit, regular, tekanan/volume cukup • Diet Ginjal 1500 kkal/ hari + 50 g protein/ hari
• RR : 20 x/menit, reguler Farmakologi
• T : 36,5 °C • Kaltrofen Supp 3x100mg
• NRS :4 • Lactulac Syrup 3x 30 ml
• BB : 42 kg
• TB : 150 cm DIAGNOSTIK
• IMT : 18,6 kg/m2 (Normoweight)
• Colonoscopy

38
Monitoring
Pantau perdarahan

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana terapi dan pemeriksaan yang akan dilakukan selanjutnya
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kemungkinan-kemungkinan penyebab BAB berdarah pada pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet rendah laktosa, rendah fruktosa, dan rendah serat, makanan yang
mengandung kalsium, zat besi, vitamin D dan B12

39
2. Ulkus Diabetikum Wagner III
Atas Dasar Pemeriksaan Penunjang
Anamnesis
• Ro Pedis dextra : Metastasis Pedis Dextra
• Luka di kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya hanya seperti
gembung air namun lama kelamaan menjadi luka yang besar. Pasien berobat ke Dipikirkan suatu Ulkus Diabetikum Wagner III a.r Pedis dekstra dengan
Bidan Desa, lalu diperiksa kadar gula dan didapatkan hasil 600 mg/dL. Osteomielitis DD bone metastase
• Kebas pada kedua kaki sudah dirasakan pasien sejak 2 bulan ini. Kebas dirasakan
hilang timbul. Tatalaksana
• Riwayat operasi Debridement di kaki kanan pada bulan 10 tahun 2022 Non Farmakologis :
• Tirah baring
• Diet Ginjal 1500 kkal/ hari + 50,4 g protein/ hari
Pemeriksaan Fisik • Threeway
• Kesadaran : Compos Mentis • Rawat Luka Per hari
• TD : 110/70 mmHg
• N : 104 x/menit, regular, tekanan/volume cukup Farmakologis :
• IV. Ampicilin Sulbaktam 3g/6jam
• RR : 20 x/menit, reguler
• SC Heparin 5000 iu/12 jam
• T : 36,5 °C • Po Gabapentin 3x300mg
• NRS :4 • Po Ciprofloxacin 2x500mg

Pemeriksaan Fsisk Planning

• Konsul Bedah
• Extremitas Inferior :
• Biopsi tulang
I:
- Ulkus di dorsal pedis, ukuran 7x5 cm,Pus(+), bone exposure (-),
hiperemis di sekitar luka, swelling (+)
P : Kalor (-), dolor (-) , krepitasi (-)
P : A. Poplitea (+), A. Tibialis posterior (+), A. Dorsalis pedis (+)
• ABI score : ABI kanan 1,1 (normal) , ABI kiri 1,1 (normal)
• P1, E(7cmx4cm), D1, I3, S2
• 40
Wagner III (Ulkus dalam dengan osteomielitis atau abses)
2. Ulkus Diabetikum Wagner III
Pemeriksaan Diagnostik
• Kultur Dasar Luka +STAB
• USG Doppler extremitas inferior dextra
• CT Angiografi extremitas inferior dextra

Monitoring
Evaluasi luka/hari
Evaluasi tanda - tanda pendarahan
Darah rutin
APTT

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien :
- Mengedukasi kepada pasien mengenai pentingnya rawat luka perhari
- Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki termasuk di pasir dan air
- Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan , atau luka
- Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya
- Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim pelembab pada kulit yang kering
- Senam kaki diabetes

41
3. CKD Stage V
ANAMNESA Rencana Terapi:
• Pasien terdiagnosa Gagal Ginjal sejak bulan 2 tahun 2023. Pasien Non Farmakologi
rutin menjalani hemodialisa setiap hari Rabu dan Sabtu. • Tirah baring
• Riwayat Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang lalu. Kadar gula • Diet Ginjal 1500 kkal/ hari + 50 g protein/ hari
darah tertinggi yaitu 600 g/dl. Riwayat menggunakan Insulin • Threeway
Aspart 6-6-6. Namun dalam 2 bulan terakhir kadar gula darah
cenderung normal tanpa pemberian insulin Terapi Invasif
Hemodialisa setiap hari Rabu dan Sabtu
VITAL SIGN
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang Monitoring
• Kesadaran : Compos Mentis • Tekanan Darah
• TD : 110/70 mmHg • Balance Cairan
• N : 104 x/menit, regular, tekanan/volume cukup • Urin Output/hari
• RR : 20 x/menit, reguler • SI, TIBC, Elektrolit
• Adekuasi HD (Kt/V)
Laboratorium :
• Ureum/ creatinin : 46/3,6, CCT : 13 mL/min/1,73 m2 Edukasi
• EKG : Sinus takikardia dengan HR 107 x/menit, normoaksis, • Menjelaskan pasien untuk rutin hemodialisa
biatrial enlargement. • Menjelaskan batasan asupan cairan harian (jumlah BAK/24
jam+500ml)
Dipikirkan suatu CKD Stage V on Hemodialisa ec dd • Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien, bahwa
1. Diabetic Nefropati gangguan ginjal kronis tidak dapat disembuhkan
2. GNC

42
4. DM Tipe 2 Underweight
Atas Dasar Farmakologis :
Anamnesis -
1. Riwayat Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang lalu. Kadar gula
darah tertinggi yaitu 600 g/dl. Riwayat menggunakan Insulin Monitoring
Aspart 6-6-6. Namun dalam 2 bulan terakhir kadar gula darah Tekanan Darah
cenderung normal tanpa pemberian insulin IMT
2. RPO : SC Insulin Aspart 6-6-6 Lipid Profile
KGDP/KGD2PP
Hba1c
Vital Sign
• TD : 110/70 mmHg
Edukasi
• IMT : 18,6 kg/m2 (Normoweight)
1. Makan sesuai dengan jumlah kalori yang diberikan
2. Menjelaskan tanda hipoglikemia
Pemeriksaan Penunjang
3. Menjelaskan untuk kontrol secara teratur dan rutin
• KGDS : 70 mg/dL
menggunakan insulin
4. Menjelaskan pasien agar dapat memonitoring gula darah
Dipikirkan suatu DM Tipe 2 Normoweight secara mandiri

Tatalaksana
Non Farmakologis :
• Tirah baring
• Diet DM 1500 kkal/ hari + 50 g protein/ hari
• Threeway 43
5. Ca Mammae dekstra post Mastektomi total + Radioterapi
Atas Dasar Planning
Anamnesis Foto Lumbo-sacral
• Riwayat Operasi pengangkatan payudara kanan dan terdiagnosa
Kanker payudara pada tahun 2004 dan dilakukan radioterapi Edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
Vital Sign : dialami
• TD : 110/70 mmHg Menjelaskan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan kepada
• IMT : 18,6 kg/m2 (Normoweight) pasien
Menjelaskan tentang tatalaksana yang akan dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
• Foto Thorax: Metastasis pada costae 2 s.d 6 dan Os Scapua
Kanan, Cor sulit dinilai (tidak layak baca)
• Foto Pedis: Metastasis Pedis Dextra

Dipikirkan suatu Ca Mammae dekstra post Mastektomi

total+Radioterapi
Tatalaksana
Non Farmakologis :
• Tirah baring
• Diet Ginjal 1500 kkal/ hari + 50 g protein/ hari
• Threeway

44
6. Hipokalemia Ringan
ANAMNESA Monitoring
• Mual dikeluhkan tanpa disertai muntah. Evaluasi kalium
• Nafsu makan menurun dalam 1 minggu ini.
Edukasi
VITAL SIGN • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang kemungkinan penyebab hipokalemia
• TD : 110/70 mmHg
• N : 104 x/menit, regular, tekanan/volume cukup • Rencana pengobatan dan pemantauan saat pasien di rawat.
• Menjelaskan kepada keluarga makanan yang dapat
PEMERIKSAAN PENUNJANG membantu meningkatkan kalium dalam darah yaitu seperti
Laboratorium : pisang
• Hipokalemia Ringan : Kalium : 3,0
• EKG :Sinus takikardia dengan HR 107 x/menit, normoaksis, biatrial
enlargement.

Dipikirkan suatu hipokalemia ringan ec dd

1. Induced Insulin
2. Low intake

Non Farmakologis
• Tirah baring
• Diet Ginjal 1500 kkal/ hari + 50 g protein/ hari
• Threeway

Farmakologi
KSR 2 x 600 mg 45
7. Inanisi
ATAS DASAR TERAPI
ANAMNESA Non Farmakologi
• Nafsu makan menurun dalam 1 minggu ini. • Tirah baring
• Diet Ginjal 1500 kkal/ hari + 50 g protein/ hari
• Mual dikeluhkan tanpa disertai muntah. Muntah darah atau • Threeway
muntah hitam tidak ada
• Penurunan berat badan dikeluhkan namun pasien tidak Farmakologi
mengetahui berapa nilainya. -
Planning
Konsul gizi klinik
Konsul Gigi dan Mulut
PEMERIKSAAN FISIK
IMT : 18,6 kg/m2 (Normoweight) Edukasi
Gigi : Gigi geligi tidak lengkap • Menjelaskan mengenai penyebab dan faktor risiko kemungkinan terjadinya
kondisi pada pasien
• Menjelaskan rencana pengobatan terhadap pasien
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

• Hipoalbuminemia ringan ( Albumin : 3,2)

• MNA: total : 10 (malnutrisi)

Dipikirkan Suatu Inanisi ec dd

1) Enteric Problem
2) Oral Factors

46
8. Instabilitas dan jatuh
ATAS DASAR PEMERIKSAAN FISIK
ANAMNESA PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Luka di kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu. • Barthel Sebelum sakit: 9 (ketergantungan sedang)
Awalnya hanya seperti gembung air namun lama kelamaan • Barthel Saat Sakit: 4 (ketergantungan total)
menjadi luka yang besar. Pasien berobat ke Bidan Desa, • Rontgen Pedis dekstra : Metastasis Pedis dekstra
lalu diperiksa kadar gula dan didapatkan hasil 600 mg/dL.
• Bengkak pada kedua kaki tidak dikeluhkan. Dipikirkan suatu instabiltas dan jatuh ec dd
• Pasien sudah berbaring dan aktifitas sehari hari pasien 1) Faktor Intrinsik ( Luka di kaki, kaki terasa kebas)
dibantu oleh keluarganya seperti makan, mandi, dan 2) Faktor ekstrinsik ( penggunaan jamban jongkok, lantai kamar
memakai baju sejak 5 bulan ini. mandi yang licin, dan tidak ada pegangan kamar mandi)
VITAL SIGN
Planning pemeriksaan
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis Timed Up and go test
TD : 110/70 mmHg Uji menggapai fungsional
N : 104 x/menit, regular, tekanan/volume cukup Uji keseimbangan Berg
RR : 20 x/menit, reguler
T : 36,5 °C Edukasi :
NRS :4 • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai pentingnya
BB : 42 kg Latihan fisik, Latihan tai chi, adaptasi perilaku (bangun dari duduk
TB : 150 cm secara perlahan lahan, atau menggunakan perabotan untuk
IMT : 18,6 kg/m2 (Normoweight) keseimbangan)
• Menejlaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pentingnya
perubahan lingkungan seperti penerangan yang tidak menyilaukan
atau redup
• Rapikan karpet yang terlipat, lantai yang tidak licin, dan rata
• Sarankan keluarga untuk menggunakan wc duduk dan lantai kasar. 47
9. Impairment of vision
ATAS DASAR
ANAMNESA
• Gangguan penglihatan saat membaca dikeluhkan pasien namun pandangan berawan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
• Mata : Shadow test (-/-)

Dipikirkan suatu Impairment of vision ec Presbiospi

Rencana Diagnostik :
- Snellen Chart

Planning :
- Konsul mata

Tatalaksana :
-

Edukasi:
• Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan mata kabur saat membaca merupakan proses
degenaratif
 Problem analisis
Imunocompromise Diabetic
Nefropati
Proktitis DM CKD

Imunocompromise Aterosklerotik

Instabilitas dan
Ulkus Diabetik
Ca Mamae Jatuh

Impairment of
vision

hipokalemia Inanisi
Terima Kasih

50
Algoritme diagnosis PSMBB

Sumber : Harrison,
2016
51
 Sumber : Selseinger,
Gastrointestinal and liver
disease, 2016
52
DIAGNOSIS BANDING PSMBB Sumber : PPK

53
ALUR TATALAKSANA

Sumber : PAPDI VI

54
55
• Colonoskopi merupakan diagnosis utama menegaan diagnosa dan
terapeutik dibandingkan dengan Barium enema.
• Barium enema tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang
ditemukan secara kolonoskopi khususnya jejas angioplasti

56
Beberapa kelainan yang menyebabkan PSMBB, antara lain :

57
58
59
60
61
 Sumber : Selseinger,
Gastrointestinal and liver
62
disease, 2016
Sumber : Harrison’s Gastroenterology 2nd Edition

63
Sumber : PPK
PAPDI
64
Sumber : PAPDI
Edisi VI
65
TERIMA KASIH

66