Herror en medicina

Dr. Puede devolverme el

termómetro rectal
“ERRAR ES HUMANO”
 ERROR
• Concepto equivocado o juicio
erróneo
• Acción desacertada o equivocada
• Cosa hecha erradamente
• Equivocar: tener o tomar una cosa
por otra, juzgando u obrando
desacertadamente
IDENTI FICA NDO LA S CAU SAS DE LO S ERRORES:
Condiciones Latentes

Un accidente,
solo se está
esperando que
suceda...
 ¿QUE TAN RIESGOSAS SON LAS ACTIVIDADES HUMANAS?
(MODIFICADO DE LEAPE)

Peligrosos Ultra-seguros
Regulados
(>1/1000) (<1/100K)
100000
Cuidados
Total vidas pedidas

de salud Manejar
10000
por años

1000
Airolineas
100 Ferrocarries
Montañismo Manufactura Europeoss
10 Química
Jumping de Vuelos de Plantas
puentes Charter Nucleares
1
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Número de casos por cada víctima

 SOLUCIONES
LA LECCIÓ N DE LA S IN DU STRIA S DE “ ALT O R IE SGO” DE
ER RORES

• Aviación
– Seguridad del reporte de las operaciones de la
aviación comercial
– Seguridad Institutionalizada (investigación,
reporte, estándares)
– Técnicas: redundancia, tampones,
automatización
– Protocolos/ listas de cotejo
• Industria Nuclear
• NASA
Perrow C, Normal Accidents, 1984
 MODELO DEL “QUESO SUIZO”
El error se configura cuando diversas causas coinciden en
una momento determinado y lo generan
 DEFINICION DE ERROR MEDICO
• “Act o n o in tenciona do ( acció n u
om isió n) q ue no log ra alcanz ar su
objet ivo, o un acto q ue no lo gr a el
result ado es perad o”
-- Lucian L. Leape cirujano pediatra en 1984 realizó
una base de datos sobre problemas
de errores medicos

– “Fra caso d e un a s ec uenc ia pl ani ficada de

acti vi da des fi si cas o m enta les pa ra l ogr ar
un f in e l c ua l n o se pue da a tr ibui r a l a
suerte
-- James Reason
 EL ERROR EN MEDICINA
HITOS HISTORICOS
1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las
operaciones quirúrgicas¨
1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y
protección de los mismos¨
1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la
cirugía en el diagnóstico y la
terapeútica. Condiciones y límites de la
responsabilidad¨
1947 Debenedetti ¨Los caminos del error
clínico¨
EL ERROR EN MEDICINA
HITOS RECIENTES
1979 ACS Patient Safety Manual
1991 Harvard Medical Practice Study
1994 Leape LL: Error in Medicine
2000 IOM: To err is human: building a safer health
system (44000 a 98000 muertes por error
médico)
2000 Spencer F: Human error in hospitals, current
concepts BMJ
2002 Gawande A: Complications
 HOME | SEARCH | CURRENT ISSUE | PAST ISSUES | COLLECTIONS | HELP

at Your Institution | FAQ

Volume 347:1633-1638 November 14, 2002 Number 20

P
r
evious

Reporting of Adverse Events

Lucian L. Leape, M.D.

 LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2
RACIONALIDADES POSIBLES:

• EL MENOR ERROR POSIBLE

• EL MAYOR BENEFICIO
PROBABLE
A.Agrest (2000)

La cirugía es una disciplina cada vez

mas científica desde el punto de vista
de su conocimiento pero
Su aplicación a los pacientes
sigue siendo un arte
 Harvard Medical Practice
Study
• Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984
• Efectos adversos 3.7% de las admisiones
• 69% errores
• 27.6% negligencias
• 13.6% muertes

Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and Negligence

In Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse
Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).
Mapa de la Adversidad Médica
(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
HOSPITALIZACIONES
Resultado de análisis
de 30.000 pacientes
hospitalizados en 51
hospitales de NY

Evento Adverso:
Daño resultado de
una intervención
médica y no de la
enfermedad o
condición subyacente
3,3% Eventos del paciente
Adversos
 Mapa de la Adversidad Médica
(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
Hospitalizacione EVENTOS
s ADVERSOS
El 58% de los
eventos adversos
son evitables

El 2,6% del total de

eventos adversos
58% resultan en muerte
por
error 27,6% por
negligencia
 INSTITUTE OF MEDICINE ( IOM )
REPORT,
Noviembre 1999
• Errar es Humano: “Construyendo un Sistema mas
seguro de salud”
– Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales
por errores prevenibles
– Octava causa de muerte en Estados Unidos
– Costos: entre $17 y 29 biliones por año
– Solo “La punta del Iceberg”

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human

National Academy Press, 2000.
 EL ERROR EN MEDICINA
El error humano en Medicina se produce a 3
niveles cognitivos:
1) NIVEL DE CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
Información inadecuada o incorrecta
2) NIVEL NORMATIVO
Información correcta pero se aplica metodología
incorrecta
3) NIVEL DE DESTREZA O HABILIDAD
Información y metodología correcta pero ejecución es
imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
 EL ERROR EN
MEDICINA
ERROR

DAÑO

MUERTE
 TIPOS DE ERRORES:
– Errores de diagnóstico /
tratamiento
– Efectos adversos
medicamentosos
– Errores de proceso
ERROR – Errores Administrativos
(A ctivo/ RAZONES PARA COMETER
Hum ano) ERRORES:
– Inadecuado entrenamiento
y/o supervisión
– Fatiga, stress,
sobrecarga trabajo
– Poca comunicación
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997
ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS
PACIENTES VULNERABLES
Adultos mayores

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;32

from 1995 Quality in Australian Health Care Study.
 OTRAS POBLACIONES
VULNERABLES
• Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos
– Gran número de procedimientos /medicamentos
– Mayor duración, intensidad del cuidado
– 1.7 errores por (Donchin 1995)
– 99% eficiencia
• Pacientes quirúrgicos y de emergencias
• Pacientes internados
• Pacientes ambulatorios

Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320

ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE
TRASPLANTES. Transplante de pelo
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS
Definición
“ Respuesta a un medicamento que es nociva y no
intencionada, y que se produce con dosis
normalmente utilizadas en el hombre cuando se
usa con fines profilácticos, diagnósticos,
terapéuticos o para modificar una función
biológica”
OMS, 2001
REAC CION ES ADV ER SAS M EDICA MENTO SAS

Otras definiciones
“Un evento adverso es una lesión causada por el
manejo medicamentoso , mas que por las causas
subyacentes de la condición del paciente.

Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto

adverso prevenible”

Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de

efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios
legales usados para determinar negligencia . . . ”
— Institute of Medicine
FRECUENCIA DE REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS (RAMs)
CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU
(En miles)
106
RAMs
150
ACV
530
Cáncer
750
Enf.Card.

0 200 400 600 800

JAMA 1998; 279:1200-05
 RE ACCIO NES ADV ERSAS ME DICAM ENTO SOS :
Clasif ica ció n
•Categoría
A: Sin error, pero error potencial
• B: Error detectado antes que tenga
consecuencias
• C: Medicamento administrado pero sin daño
• D: Incremento del monitoreo pero sin daño
• E: Daño temporal que requiera intervencion
• F: Daño temporal que requiera hospitalización
• G: Daño permanente
• H: Cercano a efecto letal
• I: Muerte
 EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
CASO FORTUITO
• Todo acontecimiento que no ha podido
preverse o que previsto no ha podido
evitarse (art. 514 CC)
– Imprevisible
• No pude ser advertido con la suficiente
anticipación
– Inevitable
• Resulta superior a las posibiliddes
ordinarias para impedirlo
– Actual
• No es una eventualidad
– Inimputable
• Su produción ha sido ajena a la voluntad del
 ERRORES Y EFECTOS ADVERSOS
Desviación del plan previsto

Desliz Plan Eventos

Incorrecto Adversos
Equívoco Prevenibles
EFECTOS
ERROR
s
ADVERSOS
(Activo/Humano)

Omisione Negligencia
s
RELACI ON ES DE LOS ERR ORES M EDICO S Y
LO S E VE NTOS ADV ERSOS

Errores Medicos
Eventos adversos
prevenibles

EA
LESIONES POR NEGLIGENCIA
MEDICA

Todas las
Hospitalizaciones
Lesiones negligentes
( 1-2%)

Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).

PORCENTAJE DE LESIONES QUE SE ATIBUYERON
A “PROCEDIMIENTOS NEGLIGENTES”

Estudio del California Estudio del Harvard

Medical Insurance Medical Practice
Feasibility

17% 28%

Eventos adversos Eventos adversos

 Todas las
lesiones
1000
Todas las lesiones
280 negligentes

6 30 Expedientes de reclamo

2% de lesiones por Negligencia que

terminaron en denuncia
 LESIONES NEGLIGENTES QUE NO
GENERARON RECLAMO
27,179 eventos adversos
debidos a negligencia

26,764 sin denuncias por malpraxis (98%) 415 denuncias por malpraxis (2%)

14,180 con fuerte evidencia de negligencia

12,858 sin secuelas

7,462 con secuelas < 6 meses (58%) 5,396 con secuelas ≥ 6 meses (42%)

Fuente – Localio, 1991

EDUCACION: CONCEPTO CLAVE

Yo escuché, Me olvidé
Ya veo, me acuerdo que..
Lo hice, ya entendí
Lao-Tsu
 PREVINIENDO LOS
ERRORES Y LA
EDUCACION MEDICA
Cognitiva
Sensorial
Cinco sentidos+ sentido comun

Motora*
 ©2000 David Williamson Shaffer

• Que hace a un practicante hábil?

Aprendiendo a ser médico
 9% DE LOS MÉDICOS SE RELACIONARON
CON 50% DE DENUNCIAS

% de quejas
100
80
60
40
20
0
30 40 50 60 70 80 90 100

% de médicos
Fuente – Hickson, 2002
 ©2000 David Williamson Shaffer

250

200
Curva de aprendizaje
Score promedio
150

100

50

0
1 2 3 4 5 6
Ensayo

Aprendiendo habilidades quirúgicas”

Chaudhry et al.,
“Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999
 Tutoraje juzgamiento

Ideas claras acerca análisis

de la acción Conocimiento
Habilidad
Ideas dentro de la motora
acción
Percepción clara

Haciendo una educación medica correcta

usando el poder de la simulación se hace mejor

Un sistema de enseñanza-aprendizaje
©2000 David Williamson
Shaffer
 IDENTIFICANDO CAUSAS DEL
ERROR
Arbol de problemas

Causas 
Error mas 
Proxima

Factores 
Sistema
 IDENTIFICANDO CAUSAS DEL
ERROR
• Enfatizando mas en el sistema que en las
personas
• Enfoque no punitivo
• Determinando la naturaleza
multifactorial del error
• Presumir que errores podrian cometerse
• Desarrollar una “cultura de segu¡idad “
• Enfatizar las interacciones de las
interacciones
Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,”
Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).
 REPORTANDO ERRORES
Recomendaciones
• Existe el Sistema Nacional del estado
para la información de los efectos
adversos medicamentosos (RAM) que
registre los efectos adversos serios o que
produzcan casos de muerte
• Los hospitales y los centros asistenciales
requieren contar con estos organismos
 Barreras para Identificar
Errores: Sub-reporte
• Estudio efectos adversos medicamentosos -
Utilizando métodos computarizados :
– 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados
en 18 meses
– 31 casos en 648 pacientes
Métodos tradicionales
– 9 casos de errores medicos reportados
Classen DC,
“Computerized Surveillance of ADEs
in Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).
 EL ERROR EN MEDICINA
• Falta de conocimiento
• Medio donde se desempeña el profesional
• La organización de las estructuras
• Fatiga
• Trabajo desmedido
• Remuneración
• Mala comunicación interpersonal
• Procesos de información inadecuados
• Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y
PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO

RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y

COGNITIVAS DEL SER HUMANO
Señorita por favor ponga en el
monitor el icono que dice “Que
hacer en casos complicados “
 Quejas al MINSA durante 2004
•
Ministerio de Salud recibió
• 288 quejas formales
• El 37% de éstas fueron originadas por
supuestas malas prestaciones de
servicios por parte del personal.
• El 29% se quejó de una inadecuada
atención por parte del Seguro Integral de
Salud.
• El 18% reclamó una presunta negligencia
médica y
• El 16% lo hizo por otros motivos.
 PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA
+ DESCU BRIMI ENT O DE LOS ERRORES
Primero definir el problema.
La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica
hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.

+PREV ENC ION DE LOS ERR ORES

• La reducción de la confianza en la memoria
Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .
• Mejorar del acceso a la información
Ejm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la
información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la
medicación.
 EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

➤Caso fortuito o fuerza mayor

➤Estado de necesidad
➤Culpa del paciente
➤Culpa concurrente del paciente y del demandado
➤Culpa de un tercero por el que no se debe responder
➤Limitaciones propias de la medicina
➤Fracaso del tratamiento
➤Error excusable
➤Prescripción de la acción
 Conclusiones
• Errar es humano
• Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente
• Los errores médicos no necesariamente
producen la muerte de pacientes
• Los errores medicos son prevenibles
• Debemos evolucionar, de una cultura de la
culpa a una cultura de la seguridad.