SOSIALISASI PROGRAM

JKN KIS
BPJS KESEHATAN

dr. Mokh. Cucu Zakaria, AAAK

Kepala BPJS Kesehatan KCU Surabaya

Surabaya, 26 Mei 2018

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

2 FASILITAS KESEHATAN (FKTP & FKRTL)

3 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

4 TANTANGAN DAN HARAPAN

5 PENUTUP

Health is a state of complete physical,

mental, and social well being and not
merely the absence of disease or
infirmity, WHO

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 OUTLINE
1 PENDAHULUAN

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik,

mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis. (SKN)

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA
At least, half the world's population still
misses out on essential health
services.

UH
C

+73% penduduk sudah

tercakup dalam program
JKN-KIS

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 PERAN BPJS KESEHATAN
(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)
Pasal 9
Fungsi

1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2)

huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan

Pasal 10
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS
Tugas

bertugas untuk:
a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial;
f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial
kepada Peserta dan masyarakat 5
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 KETERSEDIAAN FASKES KERJA SAMA
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

 79% dari 27.694 FKTP Tersedia

sudah kerja sama
 49% adalah milik Swasta (DPP, Klinik
Pratama, Praktik Dokter Gigi)

Salah satu fokus utama BPJS

Kesehatan tahun 2018:
Meningkatkan kepuasan
peserta melalui peningkatan
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan kemudahan akses peserta ke
Faskes dan perbaikan Mutu
Layanan Faskes.

 84% dari 2.735 jumlah

Rumah Sakit teregistrasi di
Indonesia

 59% milik swasta

6
Sumber: Laporan Pengelolaan Program
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 AKSES DAN UTILISASI PELAYANAN KESEHATAN
90 84 T*
80 67 T TOTAL BIAYA PELAYANAN
70
60 57 T KESEHATAN (2014-2017)
50
40
42 T Rp 250 T
30
20
10 Rp 203 T 47 T
0
2014 2015 2016 2017 (AnAudited) di FKRTL di FKTP
Total Biaya Linear ( Total Biaya)
Rp 57 T dibayarkan untuk
penyakit katastrofik

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

Jenis Pelayanan (Laporan (Laporan (Laporan (Laporan
Audited) Audited) Audited) Unaudited)
osial
a Ja minan S
n
Kunjungan di 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 150,2 Juta m ba ngan Da
FKTP Kese i
Kasus Rawat Pengeluaran Pemasukan
Jalan Rumah 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 64,43 Juta JKN
Sakit
Kasus Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 8,72 Juta
Rumah Sakit Jika iuran tidak dilakukan penyesuaian
Total Pemanfaatan 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA 219,6 JUTA sesuai perhitungan aktuaria, maka
Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn terjadi mismatch antara revenue dan
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta 2017: 189,2 Juta spending
7
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 OUTLINE

2 FASILITAS KESEHATAN (FKTP & FKRTL)

8
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 2. FASKES TINGKAT PERTAMA
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 2 ayat (2)

1. Puskesmas beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan,
perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Jumlah FKTP Kerjasama

JENIS FKTP SURABAYA

DOKTER UMUM 40
KLINIK 81 DOKTER
UMUM; 40;
DOKTER GIGI; 12; 5%
18%
KLINIK TNI 21 PUSKESMAS;
63; 28%
KLINIK POLRI 6
PUSKESMAS 63
DOKTER GIGI 12
KLINIK POLRI; KLINIK; 81;
TOTAL 223 6; 3%
KLINIK TNI; 36%
21; 9%
BIDAN JEJARING 145

Sumber data : Master Jarpel Mei

2018

Rasio Dokter : Peserta

ideal adalah 1 Dokter Umum untuk
5.000 peserta

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 3. FASKES TINGKAT LANJUTAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 2 ayat (3)

a. klinik utama atau yang setara;

b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 FKRTL DI KOTA SURABAYA (ERA JKN)
Dari waktu ke waktu
( 2014 s.d 2018 )
No Na ma RS Ke la s RS 2 014 20 15 2 016 20 17 2 018
1 RS UD DR S OETOMO S URABAYA  A √
2 RS HAJ I S URABAYA  B √
3 RS J DAERAH MENUR S URABAYA  A √
4 RS IS LAM S URABAYA J EMURS ARI  B √
5 RS P HC  B √
6 RS AL DR.RAMELAN S URABAYA  A √
7 RS UD DR M S OEWANDHIE  B √
8 RS AD BRAWIJ AYA S URABAYA  C √
9 RS BHAYANGKARA S URABAYA  B √
10 RS KARANG TEMBOK C √
11 RS MATA MAS YARAKAT S URABAYA B √
12 RS AL IRS YAD C √
13 RS MUJI RAHAYU D √
14 RS IS LAM A YANI  C √
15 RS IA P URA RAHARJ A  C √
16 RUMKITBAN S URABAYA  D √
17 RUMKITAL GUNUNGS ARI  D √
18 RUMKIT S OEMITRO LANUD MULYONO D √
19 RS UD BHAKTI DHARMA HUS ADA  C √
20 RUMKITAL DR. OEP OMO  D √
21 RS BUNDA D √
22 RS UNIVERS ITAS AIRLANGGA B √
23 RS MATA UNDAAN  B √
24 RS WIJ AYA  D √
25 RS ROYAL  C √
26 RS BHAKTI RAHAYU C √
27 RS DARUS S YIFA C √
28 RS WILLIAM BOOTH  C √
29 RS WIYUNG S EJ AHTERA C  √ 
30 KLINIK DAS A MEDIKA D  √
31 KLINIK WELAS AS IH D √  
32 RS HUS ADA UTAMA B √ 12
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 FKRTL DI KOTA SURABAYA (ERA JKN)
Dari waktu ke waktu
( 2014 s.d 2018 )

No Nama RS Kelas RS 2014 2015 2016 2017 2018

35 RSIA PUTRI C √
36 RSIA PERDANA MEDIKA C √
37 KLINIK MATA JAVA D √
38 RSIA NUN C √
39 RS SMS D √
40 Klinik Mata Tiritya D √
41 RSK Bedah Surabaya B √
42 Klinik Mata Dr. Sjamsu D √
43 Klinik HD 3D Clinic D √
44 Klinik 3D Pakal D √
45 RSIA Graha Medika C √
46 RSIA Lombok 22 Lontar C √

13
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 OUTLINE

3 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

14
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

B. Manfaat pelayanan promotif dan preventif

meliputi pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
A. Bersifat pelayanan kesehatan b. imunisasi rutin;
perorangan, mencakup pelayanan promotif, c. keluarga berencana; dan
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan d. skrining kesehatan.
obat, bahan medis habis pakai sesuai C. Manfaat pelayanan rujukan meliputi
dengan indikiasi medis yang diperlukan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
meliputi : medis dasar di UGD; Pemeriksaan,
pengobatan dan konsultasi spesialistik,
Pelayanan Keluarga Berencana
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan
besaran iuran yang dibayarkan
D. Peserta yang menginginkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan kelas lebih tinggi dari haknya
berdasarkan skala besaran iuran yang dapat membayar selisihnya :
dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat membayar sendiri selisihnya,
akomodasi. dibayar pemberi kerja atau
mengikuti asuransi kesehatan
tambahan (Dikecualikan : Peserta
PBI & Peserta didaftarkan oleh
Pemda)
15

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 1. ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Peserta mengalami Sakit

Faskes Primer

Rujuk / Program Rujuk

Puskesmas, Klinik dan Balik
Dokter Praktek
Perorangan yang Bekerja Rujukan Sesuai Indikasi
Sama dengan BPJS Medis
Kesehatan
• Poli Spesialis
• FKTL/ Rumah
IGD Sakit
Gawat Darurat/ Emergency

BPJS Kesehatan Klaim

PMK 28. BAB 4.PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan dalam program JKN diberikan secara berjenjang, efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip
kendali mutu dan kendali biaya.

16

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 RUANG LINGKUP
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PRIMER    
PMK NO. 99 THN 2015 TTG PERUBAHAN PMK No. 71
Th 2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

Pelayanan
Gigi

RJTP RITP

Persalinan

17
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) PMK
No.99
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta Tahun
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk 2015
penyakit yang tidak dapat ditangani di FKTP;
b.pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana, skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai (BMHP);
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
g.Pelayanan Program Rujuk Balik;
h.Pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;
i. Home visit sesuai kebutuhan medis.

Sesuai dengan Panduan Praktik Klinis

(PPK) bagi Dokter di Fasilitas pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama yang berlaku
18
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK No.71
Tahun 2013

Pelayanan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTLuntuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di FKTP
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan gigi
i. skelling pada gingivitis akut

19
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK 99 Tahun 2015

RITP & Persalinan

a. Paket Persalinan pervaginam normal oleh Bidan
b. Paket Persalinan pervaginam normal oleh Dokter
c. Paket Rawat Inap Per Hari

20
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 RUANG LINGKUP
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN   
PMK NO. 99 THN 2015 TTG PERUBAHAN PMK No. 71 Th
2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

IGD Rujukan
RJTL Parsial

RITL Obat

Persalinan Alkes
Ambulan
21
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat
PMK No.71 Tahun 2013 Lanjutan (RJTL)
a. Administrasi pelayanan; meliputi biaya pendaftaran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas
peserta, pembuatan kartu pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau
pelayanan kesehatan pasien antara lain blangko SEP, blangko resume medis, protokol terapi, luaran
aplikasi INA-CBG, inform consent, regimen kemoterapi, surat keterangan dokter penanggung jawab, surat
rujukan (termasuk rujuk balik dan rujukan internal), catatan medis, lembar bukti pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar di unit gawat darurat FKRTL yang diatur dalam
ketentuan tersendiri;
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis sesuai dengan
indikasi medis;
d. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g. Rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;
h. Pelayanan darah;
i. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
j. Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal dunia di Fasilitas Kesehatan berupa
pembersihan dan pemandian jenazah dan tidak termasuk peti jenazah;
k. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) terbatas pada tubektomi dan vasektomi, sepanjang tidak termasuk
dibiayai oleh pemerintah; Pelayanan KB yang dimaksud adalah pelayanan yang bersifat perorangan.
Pelayanan KB tersebut dikecualikan untuk pelayanan KB yang telah dibiayai pemerintah, seperti: alat dan
obat kontrasepsi; dan Apabila diperlukan, selain pelayanan kesehatan, peserta juga berhak mendapatkan
pelayanan alat kesehatan tertentu termasuk alat bantu kesehatan (jenis dan besaran bantuan alat bantu
kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri);

22
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK 71 Tahun 2013

Jenis pelayanan Rawat Inap Tingkat

Lanjutan (RITL)
a. Pemeriksaan, observasi, diagnosa, pengobatan, perawatan, rehabilitasi
medik pada fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap, dan/atau
ruang perawatan intensif dan/atau ruang rawat inap lainnya);
b. Pelayanan dan tindakan medis spesialistik dan subspesialistik baik
bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;
c. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
d. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi
medis;
e. Rehabilitasi medik rehabilitasi psikososial;
f. Pelayanan darah;
g. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
h. Pelayanan KB yang bersamaan dengan persalinan atau sesuai dengan
kententuan perundangan yang berlaku; dan

23
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK No.71 Tahun 2013 Persalinan di FKRTL
a. Tindakan persalinan normal.
b. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis.
c. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuai indikasi
medis.
d. Pelayanan rawat inap.
e. Persalinan merupakan benefit bagi peserta Program Jaminan Kesehatan tanpa
pembatasan jumlah kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan.
f. Penjaminan Terhadap Bayi Baru Lahir dapat langsung diberikan untuk:
 Bayi yang merupakan anak ke 1, 2 dan 3 Peserta PPU;
 Bayi yang merupakan anak ke 4 dan seterusnya dari Peserta PPU yang sudah
didaftarkan sejak dalam kandungan;
 Bayi dari Peserta PBPU dan BP yang sudah didaftarkan sejak dalam kandungan;
 Bayi dari Peserta PBI;
 Bayi dari Peserta Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sesuai
dengan skema Perjanjian Kerja Sama dengan Pemerintah Daerah.

24
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK 71 Tahun 2013

Pelayanan Gawat Darurat

a. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan

kriteria gawat darurat yang berlaku.
b. Penetapan kondisi kegawatdaruratan pasien dilakukan oleh dokter yang
bertugas pada instalasi gawat darurat dengan mengacu pada kriteria
gawat darurat yang berlaku.

25
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Obat
PMK No.71 Tahun 2013

a. Peserta berhak mendapat pelayanan obat yang dibutuhkan sesuai dengan

indikasi medis.
b. Pelayanan obat bagi peserta Jaminan Kesehatan berpedoman pada Daftar
Obat yang ditetapkan oleh Menteri yang dituangkan sebagai Formularium
Nasional berikut dengan restriksi, peresepan maksimal dan ketentuan
penerapan Formularium Nasional.Pelayanan Obat di FKRTL:
c. Penggunaan Obat di Luar Fornas:
Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat disesuaikan
dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Apabila dalam pemberian pelayanan kesehatan, pasien
membutuhkan obat yang belum tercantum di Fornas, maka Penggunaan
obat di luar Fornas di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat
rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi (KFT) dengan
persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit, dan tidak
dibebankan kepada peserta.

26
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK 71 Tahun 2013

Pelayanan Alat Kesehatan

a. Pelayanan alat kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG
(Alat Bantu Kesehatan) terdiri dari:
 Kacamata
 Alat bantu dengar (hearing aid)
 Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)
 Prothesa gigi/gigi palsu
 Korset Tulang Belakang (Corset)
 Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)
 Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh

a. Alat kesehatan dan Alat Bantu Kesehatan diberikan kepada peserta Jaminan
Kesehatan sesuai dengan indikasi medis.

27
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Rujukan Parsial
PMK No.71 Tahun 2013

1. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke FKRTL lain

dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien pada FKRTL perujuk.
2. Rujukan parsial dapat berupa:
 Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau
tindakan; atau
 Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang.
3. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab FKRTL perujuk. FKRTL
penerima rujukan tidak dapat menagihkan secara terpisah kepada BPJS
Kesehatan, pasien tidak boleh dibebani urun biaya.

28
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK 71 Tahun 2013

Pelayanan Ambulan

1. Penjaminan pelayanan ambulan diberikan pada pelayanan ambulan darat

dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan.
2. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila digunakan untuk:
 merujuk Peserta dari dan menuju Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai indikasi medis; atau
 melakukan evakuasi pasien kasus gawat darurat yang sudah teratasi
keadaan kegawatdaruratannya dari Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerja ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.

29
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
(PerPres No. 111 Pasal 28)

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku,
(misal berobat langsung ke Rumah sakit tanpa melalui rujukan Faskes Tingkat I, belum membayar iuran dll.)
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali dalam keadaan darurat;
(peserta hendaknya tetap berobat ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama kecuali jarak Tempat Kejadian
Perkara terlalu jauh)
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
(berdasarkan PerPres No. 111 th 2013, Penanggung Pertama kecelakaan kerja adalah BPJS Ketenagakerjaan)
4. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
(berdasarkan PerPres No. 111 th 2013 Penanggung Pertama kecelakaan lalu lintas adalah PT Jasa Raharja).
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
(misal operasi plastik untuk tujuan penampilan, menghilangkan bekas luka untuk penampilan, sedot lemak
untuk penampilan dll)
7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
(misal mengikuti bayi tabung,dll)
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
(PerPres No. 111 Pasal 28)
8. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
(misal mengikuti bayi tabung,dll)
9. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
10. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
(misal koma akibat overdosis narkoba, keracunan alcohol dll)
11. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan
diri sendiri;
(misal percobaan bunuh diri, tawuran, hobi panjat tebing, dll)
12. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
13. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
(belum teruji secara klinis)
14. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
15. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
16. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
(misal Kejadian Luar Biasa menurut pemerintah Daerah seperti wabah Difteri/Flu Burung, Demam Berdarah,
Bencana Banjir, Gempa, Letusan Gunung Berapi dll, penanggung pertama adalah Pemerintah Daerah setempat)
17. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan
18. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
(PerPres No. 111 Pasal 28)
19. Pelayanan kesehatan tertentu dan dukungan kesehatan untuk kegiatan operasional Kemhan, TNI, dan Polri
sebagaimana dimaksud pada Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Tertentu Berkaitan Dengan Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, Dan
Kepolisian Negara Republik Indonesia:

 Pelayanan kesehatan promotif dan preventif;

 Pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala anggota TNI dan PNS Kementerian Pertahanan;
 Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta rehabilitasi terpadu penyandang cacat personel
Kementerian Pertahanan dan TNI;
 Pelayanan kesehatan rehabilitasi kecacatan personel Kementerian Pertahanan dan TNI;
 Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon PNS Kementerian Pertahanan; dan
 Pelayanan pemeriksaan kesehatan pendidikan pengembangan PNS Kementerian Pertahanan;
 Pemberian dukungan kesehatan latihan TNI;
 Pemberian dukungan kesehatan operasi TNI;
 Pemeriksaan kesehatan anggota TNI;
 Pelayanan kesehatan akibat kegiatan latihan dan operasi TNI; dan
 Kegiatan promotif, preventif, dan rehabilitatif kesehatan.

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
UU No 40 Tahun 2004
Tentang SJSN

Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan,
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan Pasal 24
(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iuran
biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan.

33
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PerPres No.12 Tahun 2013

Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 39
(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

(2) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan

tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).

(3) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau
sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

34
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PERMENKES No.28 Tahun 2014

Tentang Manlak JKN
Bab IV Pendanaan

Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka kepada
FKTP oleh BPJS Kesehatan berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan

PERMENKES No.64 Tahun 2016

Tentang Tarif Pelayanan kesehatan
Pasal 1
Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
35
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PMK 99 Tahun 2015
Pasal 9

Kegiatan Kredensialing /
Re-kredensialing Faskes

1. Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan melakukan seleksi

dan kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis yang meliputi:
a. sumber daya manusia;
b. kelengkapan sarana dan prasarana;
c. lingkup pelayanan; dan
d. komitmen pelayanan.
2. Kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk penetapan
kerja sama dengan BPJS Kesehatan, jenis dan luasnya pelayanan, besaran kapitasi, dan
jumlah Peserta yang bisa dilayani.
3. Seleksi dan kredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melibatkan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
4. Dalam hal Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2a) tidak terlibat dalam seleksi dan kredensialing,
BPJS Kesehatan dalam melakukan penetapan hasil harus secara bersama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan.

36
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 OUTLINE

4 TANTANGAN DAN HARAPAN

Gotong royong merupakan cermin

budaya bangsa yang menjadi prinsip
hidup masyarakat Indonesia

37
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 TANTANGAN

1 Pemahaman manajemen FKTP dalam pemanfaatan dana kapitasi yang kurang

maksimal

2 Pemahaman manajemen FKTL dalam pemanfaatan dana INA CBG’s yang kurang
maksimal sehingga memunculkan potensi kecurangan / fraud

3 Pemahaman tenaga medis terkait pembiayaan dengan metode INA CBG’s masih kurang
sehingga memunculkan potensi kecurangan / fraud

Upaya promotif dan preventif faskes kurang maksimal

4

5 Perlunya peningkatan pemahaman masyarakat terhadap konsep hidup bersih dan sehat

38
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 HARAPAN

1 Peran regulator dalam membuat kebijakan program JKN-KIS demi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
Indonesia dan pembiayaan pelayanan kesehatan yang dapat dipertanggungjawabkan

2 Pemantapan pola manajemen faskes dalam mengelola sistem pembiayaan

3 Peningkatan kompetensi tenaga medis terkait sistem pembiayaan

Pengedepankan upaya promotif-preventif

4

5 Pemahaman masyarakat terhadap pola hidup bersih dan sehat

39
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id