 PKPO RSUD LEUWILIANG

 Rira Noviarianti
 merupakan setiap kejadian
yang dapat dicegah, yang
MEDICATI menyebabkan penggunaan
obat tidak tepat
ON (membahayakan pasien), saat
pengobatan berada dalam
ERROR  kendali professional NAKES
dan pasien.
 kesalahan peresepan
(prescribing error),

4 FASE kesalahan penerjemahan resep

(transcribing error),
terjadi
Kesalahan
pengobatan kesalahan menyiapkan dan meracik obat
(dispensing error)
(medication
error) kesalahan penyerahan obat kepada pasien
(administration error)
  Hal-hal yang sering terjadi prescribing error dari beberapa jurnal
adalah penulisan resep yang sulit dibaca, seperti :
-nama obat,
KESALAHAN -satuan numerik obat yang digunakan
PERESEPAN -bentuk sediaan yang dimaksud
(PRESCRIBING -tidak ada dosis sediaan
ERROR) -tidak ada umur pasien
-tidak ada nama dokter
-tidak ada SIP dokter
-tidak ada tanggal peresepan.
 (a) Kelalaian, misalnya ketika obat diresepkan namun tidak
diberikan.
(b) Kesalahan interval, misalnya ketika dosis yang diperintahkan
tidak pada waktu yang tepat.
KESALAHAN (c) Alternatif/substitusi obat, misalnya pengobatan diganti oleh
apoteker tanpa sepengetahuan dokter.
PENERJEMAHAN
(d) Kesalahan dosis, misalnya pada resep 0.125 mg menjadi 0.25 mg
RESEP pada salinan R/ (Copy R/).
(TRANSCRIBING (e) Kesalahan rute, misalnya pada resep Ofloxacin tablet menjadi
ERROR) Ofloxacin I.V.
(f) Kesalahan informasi detail pasien, meliputi nama, umur,
gender, registrasi yang tidak ditulis atau salah ditulis pada salinan R/
(Copy R/).
KESALAHAN
MENYIAPKAN
 faktor-faktor yang berkaitan dengan dispensing errors antara lain :
DAN
-beban pekerjaan tinggi, jumlah staf yang kurang
MERACIK
-obat LASA, kemasan yang mirip, sistem penyimpanan obat LASA
OBAT
-gangguan lingkungan antara lain distraksi, interupsian jumlah obat
(DISPENSING (wrong quantity).
ERROR)
KESALAHAN
PENYERAHAN  kesalahan waktu pemberian obat, kesalahan teknik pemberian obat,
OBAT KEPADA dan obat tertukar pada pasien yang namanya sama (right drug for
wrong patient).
PASIEN  misalnya obat diberikan informasi diminum sesudah makan yang
(ADMINISTRATION seharusnya sebelum makan atau yang seharusnya siang atau malam
ERROR) diberikan pagi hari.
 BEBERAPA pengetahu komunikasi
yang buruk
PENYEBAB kurangnya
an dan
pemahama antara
pelatihan
TERJADINYA  terapeutik
n yang
professional
NAKES dan
tidak
MEDICATION memadai
dengan
pasien
ERROR 
 Kejadian ME Oleh karena itu
dapat perlu dilakukan
AKIBAT mengakibatkan
pasien
suatu update
atau refresh
Kegiatan tersebut
TERJADINYA meninggal,
cidera, cacat
pengetahuan dan
pemahaman
merupakan
UPAYA RS dalam
MEDICATION tetap,
pemanjangan
tentang ME bagi
tenaga medik,
meningkatkan
keselamatan
EROR (ME) lama rawat, dan
kerugian lain bagi
farmasi,
keperawatan, dan
pasien.

pasien fisioterapi.
 RS mengatur tentang medication safety untuk
mengarahkan penggunaan obat yang aman serta
meminimalkan resiko kesalahan penggunaan obat
melalui Pedoman Pelayanan di IFRS.
Kejadian medication error dilaporkan oleh tenaga
kesehatan yang bertugas kepada tim Keselamatan
Pasien RS untuk selanjutnya dilakukan monitoring
dan evaluasi dalam rangka peningkatan mutu dan
KESIMPULAN keselamatan pasien.
Upaya deteksi dan pencegahan, serta upaya
menurunkan kejadian medication error dilakukan
oleh RS melalui analisis RCA  yang melibatkan
IFRS.
RS juga
melakukan update dan refresh pemahaman
tentang medication error kepada tenaga
kesehatan yang berwenang secara berkala.