PARTO PREMATURO DE 26 S (Caso Clnico)

Datos de Filiacin
Datos Personales: Nombre: Q. T. J. A. HC (495760) Edad: 36 aos Fecha de Nacimiento: 29/09/1975 Estado civil: casada Direccin: Quito, Caldern, Barrio San Camilo Lugar de Nacimiento: Portoviejo y residente en Quito Grado de instruccin: Superior Ocupacin: QQDD Grupo tnico: Mestizo Religin: Catlica

Motivo de Consulta:

Dolor Abdominal tipo contraccin uterina de moderada intensidad

Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 36 aos acude al servicio de emergencia por presentar dolor abdominal tipo contraccin en mesogastrio, que se irradia a hipogastrio y caderas, se acompaa de sangrado vaginal sin cogulos en poca cantidad.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES HTA diagnosticada hace 1 ao HPV diagnosticada hace 3 aos Alergia: penicilina ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES No refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOS QUIRURGICOS No refiere

Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarquia : 12 aos FUM: 10/02/2011 EG: 25,1 semanas Inicio de Vida Sexual: 18 aos ETS: HPV tratado Anticoncepcin: Preservativos PapTest: Hace 3 meses, normal Vaginosis: Si (Metronidazol 500 mg c/12h) CMR: 28-30/das FPP: 17/11/2011 Dismenorrea: No

G: 3

P: 2

Cesrea: 0

Aborto: 0

ATENCIN PRENATAL:

Controles sub-centro de salud: No. De Consultas: 4

03/08/2011

10: 30 am

Tacto Vaginal: crvix central blando D: 8 cm B: 80% Feto 1 ceflico; Feto 2 pelviano. AFU: 4 dedos bajo reborde costal. polo ceflico, I plano, rechazable, pelvis ginecoide
03/08/2011 17: 50 pm

TV: D: 10 cm B: 100% Ceflico, I plano, membranas abombadas MF: + AU: + Plan: Nifedipino 30 mg VO QD
03/08/2011 21: 00 pm

LPP + Embarazo de 25,1 semanas AU: -TA: 100/80 FC: 96x FR: 20 FCF1: 140x FCF2: 125x Plan: Inicia Maduracin Pulmonar con Betametasona 12 mg IM
04/08/2011 07: 20 am

Bajo normas de asepsia y antisepsia se atiende parto gemelar obtenindose RN 1 vivo ceflico masculino vivo a las 06: 26 am; 30 minutos despus, con uso de oxitocina en dextrosa, se produce nacimiento de RN 2 pelviano masculino vivo. Se produce alumbramiento espontaneo a los 10 minutos. Se realiza revisin de cavidad uterina bajo anestesia general, encontrndose restos corioplacentarios en moderada cantidad. No hubo desgarros No hubo complicaciones Sangrado: 500 cc

Ejemplos Infeccin o inflamacin Intrauterina Tracto genital inferior Sistmico

Mecanismos efectores Citoquinas proinflamatorias Cascada de prostaglandinas Metaloproteinasas de matriz Trombina Metaloproteinasas de la matriz Activacin materna / fetal HPA Placenta CRH Estrgenos Modulacin inmune Expresin de protenas gap Prostaglandinas Receptores de oxitocina

Edad gestacional Parto prematuro (24-32 semanas)

Hemorragia decidual Activacin materna/fetal HPA

Trombofilias Desprendimiento de placenta Autoinmunitario Estrs

Parto prematuro temprano o tardio Nacimiento prematuro tardo (32-36semanas)

Sobre distensin patolgica uterina

Gestacin multifetal Polihidramnios

Nacimiento prematuro tardo

Diagnstico
Embarazo gemelar de 25,1 + LPP + HTA crnica

Problema
Dolor abdominal tipo contracciones uterinas Sangrado vaginal

Objetivos teraputicos
Maduracin pulmonar del feto tero inhibicin Seguimiento y tratamiento de causa desencadenante de la LPP

Frmacos

Eficacia

Seguridad Efectos adversos sobre todo cuando se sobrepasa la dosis fisiolgica y en administraciones prolongadas. Retencin de Na, en ocasiones responsable de edema e hipertensin. Sndrome de Cushing Debilidad muscular y arritmias cardiacas. Disminucin de la resistencia sistmica a las infecciones Hiperglucemias
Embarazo -Retraso del crecimiento intrauterino en administracin prolongada. -Insuficiencia suprarrenal en recin nacidos cuya madre fue tratada con dosis altas de corticosteroides durante el embarazo.

Conveniencia -Hipertensin, insuficiencia cardiaca. -Osteoporosis. -Epilepsia resistente al tratamiento. -Psicosis. -Enfermedad ulcero pptica. -Tuberculosis y enfermedades virales o micticas. -Diabetes

Corticoides -Modulan la sntesis de lecitina y protenas del surfactante -Provocan una induccin de los receptores betaadrenrgicos de los neumocitos tipo II -Modifican el parnquima pulmonar y disminuyen el edema -Producen una maduracin de los sistemas antioxidantes

Corticoides Dexametas ona Inyeccin: 4 mg de fosfato de dexametaso na (como sal disdica) en ampollas de 1 ml Tableta de 4 y 8mg Vida media: 36-54 h.

Efecto 6mg IM c/6 h 4 dosis

Eficacia Mejora la funcin pulmonar en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar crnica.

Seguridad EFECTOS SECUNDARIOS riesgo de parlisis cerebral (segn algunos estudios) Perforacin y hemorragia digestiva (sobre todo el 1er da de vida o si conjuntamente con indometacina) Hiperglucemia y glucosuria TA Mayor riesgo de sepsis Retencin de Na y agua, hipopotasemia, hipocalcemia

Convenienci a Trastornos gastrointesti nales Diverticulitis Ulcera pptica

Costo DEXAMET ASONA (Hospime d) Genrico solucin inyectable 4mg/ml $0.39 CNMB7m a

Corticoides

Efecto

Eficacia Mejora la funcin pulmonar en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar crnica. Metabolismo placentario de este corticosteroi de es menor que el cortisol

Seguridad EFECTOS SECUNDARIOS Trastornos de lquidos y electrolitos orgnicos, osteomusculares, gastrointestinales, dermatolgicos, neurolgicos, endocrinos, oftlmicos, metablicos y psiquitricos

Convenienci a Infecciones sistmicas Infecciones micticas sistmicas, hipersensibili dad

Costo BETAMET ASONA (Hospime d) Genrico solucin inyectable 1ml 4mg $0.37 CNMB7m a

Betametaso Dosis na Ante la amenaza de Solucin parto inyectable prematuro 4 mg/ml (antes de las 34 semanas de gestacin), Vida media administrar 36 54 12 mg IM horas seguidos de una dosis adicional de 12 mg, 18 a 24 horas despus

Tocolticos Betamimticos o Agonistas Badrenrgicos

Eficacia Se ligan a los receptores B-2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la contraccin muscular.

Seguridad
Materna: Taquicardia FA -ICC Arritmias e Isquemia Retencin de sodio, Intolerancia a la glucosa, Hipokalemia Hipotensin-Taquicardia Edema pulmonar Fetal: Arritmias, Isquemia de miocardio Hidropesa fetal ICC Hipoglucemia Hiperbilirrubinemia Hipocalcemia e Hiperinsulinismo

Conveniencia Diabetes Mellitus Enfermedad Cardiaca Preeclampsiaeclampsia severa. Uso de Digitalicos Hipertiroidismo Anemia Severa Hipertensin

leo adinmico

Tocolticos Sulfato de Magnesio

Eficacia
Inhibe las contracciones del msculo liso mediante su efecto directo sobre la actividad del calcio. Modula la incorporacin del calcio, reduciendo su unin y distribucin en el miometrio. Los niveles elevados de magnesio: Inhiben el flujo de calcio a nivel de las membranas celulares, compitiendo por los lugares de unin. Incrementan la concentracin de AMPc intracelular y, reducen el calcio intracelular afectan la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular y la sensibilidad a esta en la placa motora terminal

Seguridad
Materna: Enrojecimiento, Sudoracin, Nuseas, Edema pulmonar Prdida de reflejos tendinosos profundos (a dosis de 9,6 a 12,0 mg/dl), Depresin respiratoria (en dosis de 12,0 a 18,0 mg/dl), Paro cardaco (a dosis de 24,0 a 30,0 mg / dl) Fetal: No alteraciones neurolgicas Ccu ( a dosis de 4 mg/dl o menos) Depresin respiratoria y/o motora Ccu ( a dosis de 4 a 11 mg/dl Variabilidad FCF Alteracin del flujo sanguneo uterino

Conveniencia Miastenia Grave Enfermedad Cardiaca Insuficiencia Renal Uso concomitante de BCC, que pueden causar una Hipotensin grave Hipocalcemia

Tocolticos Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas

Eficacia Acta como los dems antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formacin de prostaglandinas (PG) a partir del cido araquidnico

Seguridad
Materna: Nuseas leves y epigastralgia. Prolongacin del tiempo de hemorragia con tratamientos por ms de 48 horas. Alteracin en la funcin renal. Edema pulmonar. Exacerbaciones de hipertensin en preeclampsia al parecer por inhibicin de la prostaciclina Fetal: Oligohidramnios Constriccion o cierre CA Enterocolitis necroticante

Conveniencia
Materna: - Asma inducida por ASA. - Enfermedad coronaria y HTA mal controlada. - Ulcera pptica Disfuncin hepatocelular - Alteraciones hematolgicas (alteraciones de la coagulacin). - Insuficiencia renal Fetales: Corioamnionitis, Oligohidramnios, Cardiopatas dependientes del ductus y transfusin fetofetal. Sospecha de anomala renal fetal.

Tocolticos Bloqueadores de los Canales de Calcio

Eficacia Inhiben el ingreso del ion a travs de la membrana de la clula muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido tambin causa decremento de la actividad miometrial.

Seguridad Materna: Mareos Enrojecimiento Hipotensin Cuando se utiliza con sulfato de magnesio, la supresin de la frecuencia cardaca contractilidad, presin sistlica del ventrculo izquierdo y bloqueo neuromuscular de los niveles de aminotransferasa hep tica Fetal: Flujo Uteroplacentario

Conveniencia Hipotensin Insuficiencia Cardiaca Congestiva Estenosis Aortica

ELECCION DEL GRUPO FARMACOLOGICO

Perfil Farmacolgico Eficacia Seguridad Conveniencia

B-simpaticomimeticos
Sulfato de magnesio Inh. Sntesis de Prostaglandinas BCC

Efecto

Eficacia
1/2 el riesgo de parto en 48 horas

Seguridad
Materna: Taquicardia FA -ICC Arritmias e Isquemia Retencin de sodio, Intolerancia a la glucosa, Hipokalemia Edema pulmonar
Fetal: Arritmias, Isquemia de miocardio Hidropesa fetal ICC Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia Hipocalcemia e Hiperinsulinismo

Conveniencia
Diabetes Mellitus Enfermedad Cardiaca Preeclampsiaeclampsia severa. Uso de Digitalicos Hipertiroidismo Anemia Severa Hipertension

Costo

Agonistas Badrenrgicos
Terbutalina

0,25 mg SC c/20 a 30 min durante cuatro a seis dosis

comprimi do 2.5mg $0.17

tabletas por 2.5 mg, inyectable 0.5mg/ml

solucin inyectable 0.50mg/1 ml $0.82

Ileo adinmico

Efecto Sulfato de Magnesi o Ampollas de 2 g en 10 cc.

4 -6 g en bolo IV durante 20 min, luego 1 a 2 g por hora (3 g por hora mximo)

Eficacia
Elliot mostr que el sulfato evitaba el parto durante 24 h en 78%, 48 h en 76%, 72 h en 70%, y ms de 7 das en 51% de las mujeres con membranas ntegras. Evidenci que es ms eficaz en pacientes con menor dilatacin.

Seguridad
Materna: Enrojecimiento, Sudoracin, Nuseas, Edema pulmonar Prdida de reflejos tendinosos profundos (a dosis de 9,6 a 12,0 mg/dl), Depresin respiratoria (en dosis de 12,0 a 18,0 mg/dl), Paro cardaco (a dosis de 24,0 a 30,0 mg / dl) Fetal: No alteraciones neurolgicas Ccu ( a dosis de 4 mg/dl o menos) Depresin respiratoria y/o motora Ccu ( a dosis de 4 a 11 mg/dl Variabilidad FCF Alteracin del flujo sanguneo uterino

Conveniencia
Absoluta: Miastenia grave, Bloqueo cardiaco

Costo 0,43 centav os

Relativas: Disminucin de la funcin renal, Antecedente de isquemia de miocardio, Empleo concomitante de antagonistas del calcio. Hipocalcemia

BCC Nifedipina Cpsulas por 10 y 30 mg. Se absorbe rpida y completam ente por va oral, alcanzando niveles plasmticos en 5 min Vida media: 1,3 h

Efecto Dosis de carga: 30 mg VO, luego 10 a 20 mg c/46h

Eficacia Tiene una eficacia de 48 h del 77.9% al 88.46% segn varios estudios. Despus de una semana el 62.1%

Seguridad
Materna: Mareos Enrojecimiento Hipotensin Cuando se utiliza con sulfato de magnesio, la supresin de la frecuencia cardaca contractilidad, pre sin sistlica del ventrculo izquierdo y bloqueo neuromuscular de los niveles de aminotransferasa h eptica Fetal: FU

Conveniencia
Hipotensin ICC Estenosis Aortica

Costo NIFEDIPIN O (Genfar) Genrico comprimid o 10mg $0.23 CNMB7ma

BCC

Efecto

Eficacia

Seguridad
Maternos Nuseas leves y epigastralgia. Prolongacin del tiempo de hemorragia con tratamientos por ms de 48 horas. Alteracin en la funcin renal. Edema pulmonar. Exacerbaciones de hipertensin en preeclampsia al parecer por inhibicin de la prostaciclina. Fetal: Oligohidramnios Constriccion o cierre CA Enterocolitis necroticante

Conveniencia
Materna: - Asma inducida por ASA. - Enfermedad coronaria y HTA mal controlada. - Ulcera pptica Disfuncin hepatocelular - Alteraciones hematolgicas (alteraciones de la coagulacin). - Insuficiencia renal Fetales: Corioamnionitis, Oligohidramnios, Cardiopatas dependientes del ductus y transfusin fetofetal. Sospecha de anomala renal fetal.

Costo INDO CID (Merc k Sharp) Come rcial compr imido 25mg $0.11 suposi torio 100m g $0.31

Indometaci Dosis de carga: 50 mg por va na

Cpsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorio s por 100 mg e inyectable 25 mg /ml.

Los estudios han demostrado que es rectal efectiva para o de 50 a 100 reducir la mg VO incidencia del parto dentro de las Dosis primeras 48 hs y mantenimiento hasta los 10 das de 25 a 50 mg VO iniciado el c/4h durante tratamiento. 48 horas Tambin demostr su efectividad para Un total de prolongar el 24 h la dosis no embarazo hacia las > 200 mg 37 semanas y en lograr menor prevalencia de recin nacidos con peso menor a 2500 grs

ELECCION DEL MEDICAMENTO P

Eficacia Terbutalina Sulfato de Magnesio Nifedipina Seguridad Conveniencia Costo

Indometacina

Perfil Farmacolgico

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Costo

Dexametasona
Betametasona

Dr. Patricio Estrella

Yaguachi e Iquique Oe 1-62 Quito Telf: 2532343 / 095089602 _____________________________ _____________ Fecha: 4 de agosto del 2011
Betametasona 12mg IM stat Nifedipina 30mg VO Diclofenaco 75mg IM stat Metronidazol 500mg VO c/12h x7d

Sra.: Direccin: Edad:

PICOT
Poblacin
Esta revisin incluye datos de 12 ensayos con un total de 1029 mujeres. Las mujeres evaluadas en trabajo de parto prematuro (entre 20 y 36 semanas) y considerados candidatas adecuadas para administracin de tocolticos. La edad mnima gestacional en el momento de inclusin vari de 20 a 26 semanas, y el mximo de 33,5 a 36 semanas, con una media de 28.

Intervencin
La terapia inicial con nifedipino se administra por va oral o sublingual, ya sea como cpsulas o comprimidos (entera, o molida y disuelta en agua). La dosis vara de 30mg/dia a 160 mg / da hasta que las contracciones uterinas se detuvieran Ritodrina se inici por lo general a 50 ug / minuto Nicardipina intravenosa en comparacin con el salbutamol (Jannet 1997) y la nicardipina oral con otros sulfato de magnesio

Comparacin
En un estudio se compar la nicardipina intravenosa con el salbutamol (Jannet 1997) Nicardipina oral con sulfato de magnesio (Larmon 1999) Diez ensayos compararon la nifedipina por va oral con otros agentes tocolticos (8 ritodrina) (Read 1986, Ferguson 1990; Janky 1990; Bracero de 1991; Glock 1993; Kupferminc 1993; Papatsonis 1997; Garca-Velasco, 1998; Koks 1998; Weerakul 2002)

Tiempo
Los estudios incluidos en la revisin fueron publicados entre 1985 y 2003