Pelaksanaan Closed Medical Record

Review

Panitia Rekam Medis

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Pengumpulan Data
 PROFIL PASIEN RAWAT JALAN
PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
Persyaratan
Standar Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Dokumentasi
ACC.4.3 Kelengkapan pengisian profil RMK: Lihat kunjungan pada Formulir Profil Pasien Rawat Jalan
EP 1 pasien rawat jalan pada RME: Lihat kunjungan pada Summary List RJ (clipboard pada pojok kanan atas)
pasien penyakit kompleks. Lihat pengisian kunjungan-kunjungan pada bulan pasien pulang oleh KSM yang
sama dengan yang merawat pasien.
DOKTER
'Y' jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak terisi, atau ada tanggal kunjungan yang tidak ada isi
profilnya.
'N/A' jika pasien yang masuk rawat inap melalui IGD dan tidak ada riwayat
kunjungan rawat jalan pada bulan CMRR, kunjungan pertama pasien (pasien baru).

AOP.1.1 Pengisian pengkajian awal RMK: Lihat Formulir Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
EP 1 medis bagi semua pasien RME: Lihat Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
rawat jalan. Berlaku untuk pasien baru pada bulan pasien pulang oleh KSM yang sama dengan
yang merawat pasien.

DOKTER 'Y' jika semua butir terisi dengan lengkap dan diverifikasi DPJP dalam waktu 2 jam
yang dihitung dari waktu pengkajian (timestamp PPDS) sampai verifikasi DPJP.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien yang masuk rawat inap melalui IGD dan bukan pasien baru pada
bulan CMRR.
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.1 Pengisian pengkajian awal RMK: Lihat Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Jalan
EP 1 keperawatan bagi semua pasien rawat RME: Lihat Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan
jalan. Berlaku untuk pasien baru pada bulan pasien pulang oleh KSM yang
sama dengan yang merawat pasien.
PERAWAT 'Y' jika semua butir terisi dengan lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien yang masuk rawat inap melalui IGD, bukan pasien baru
pada bulan CMRR.

IPSG.6.1 Kelengkapan pengisian pengkajian RMK: Lihat butir skrining risiko jatuh/cedera pada Formulir Pengkajian Awal
EP 1 awal risiko jatuh pasien rawat jalan. Keperawatan Pasien Rawat Jalan
RME: Lihat butir "skrining risiko jatuh/cedera pada Pengkajian Keperawatan
Rawat Jalan
PERAWAT
'Y' jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika tidak semua butir terisi atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien yang masuk rawat inap melalui IGD dan bukan pasien baru
pada bulan CMRR.
 EDUKASI DAN INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
RAWAT JALAN
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
IPSG 6.1 Dokumentasi pelaksanaan RMK: Lihat dokumentasi edukasi risiko jatuh pada Formulir Informasi dan Edukasi
EP 3 intervensi pasien dengan risiko Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat Jalan dan CPPT perawat.
jatuh di rawat jalan. RME: Lihat dokumentasi edukasi risiko jatuh pada Formulir Informasi dan Edukasi
Pasien dan Keluarga Rawat Jalan (naratif) dan SOAP Perawat.
PERAWAT Berlaku pada pasien dengan hasil skrining risiko jatuh/cedera rendah dan tinggi.

'Y' jika edukasi jatuh dan pencegahan jatuh di CPPT terisi lengkap.
'N' jika salah satu tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien yang masuk rawat inap melalui IGD dan/atau hasil skrining risiko
jatuh pasien termasuk kategori tidak berisiko jatuh.

IPSG.6.1 Bukti pelaksanaan edukasi RMK: Lihat dokumentasi edukasi risiko jatuh pada Formulir Informasi dan Edukasi
EP 3 pasien risiko jatuh pasien rawat Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat Jalan
jalan. RME: Lihat dokumentasi edukasi risiko jatuh pada Formulir Informasi dan Edukasi
Pasien dan Keluarga Rawat Jalan (naratif).
Berlaku pada pasien dengan hasil skrining risiko jatuh/cedera rendah dan tinggi.
PERAWAT
'Y' jika edukasi jatuh terisi lengkap.
'N' jika edukasi tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien yang masuk rawat inap melalui IGD dan/atau hasil skrining risiko
jatuh pasien termasuk kategori tidak berisiko jatuh.
 REKONSILIASI OBAT RAWAT JALAN
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
MMU.4 Daftar rekonsiliasi obat pasien rawat N/A' karena belum ada regulasi rekonsiliasi obat pasien rawat jalan.
EP 2 jalan.
Perlu dibuat pengembangan sistem untuk instruksi penulisan resep (seperti
rawat inap menjadi satu kesatuan terapi dari dokter yang berbeda) dan
rekonsiliasi rawat jalan.
 RESUME MEDIS

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ACC.4.2 Kelengkapan pengisian resume medis Lihat Formulir Resume Medis
EP 5 pasien.
'Y' jika semua butir terisi lengkap dan ditanda tangani DPJP.
'N' jika ada butir yang tidak diisi.
DOKTER
MOI.4 Singkatan tidak digunakan di dalam Lihat Formulir Resume Medis
EP 5 instruksi pemulangan dan resume
medis pasien. 'Y' jika semua butir bebas singkatan (kecuali butir default by system seperti
obat pulang).
'N' jika ada penggunaan singkatan.
DOKTER
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.2 Pengisian pengkajian awal medis RMK: Lihat butir yang diisi dokter pada Formulir Pengkajian Awal Pasien
EP 1 lengkap dalam 1x24 jam. Terintegrasi Rawat Inap
RME: Lihat Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
DOKTER 'Y' jika semua butir yang diisi oleh dokter terisi lengkap termasuk tanggal,
jam, nama, dan tanda tangan DPJP (wajib)/ diverifikasi DPJP (RME), serta
pengisian dalam 1x24 jam.
- Untuk pasien ranap yang masuk dari poli, kelengkapan 24 jam dihitung
dari waktu admisi (waktu masuk di IPRI)
- Untuk pasien yang masuk dari IGD, kelengkapan 24 jam dihitung sejak
waktu ditetapkan sebagai rawat inap (waktu SPR)
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau pengisian lebih dari 24 jam.
'NA' jika pasien re-admission kurang 30 hari.
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.2 Pengisian pengkajian awal RMK: Lihat butir yang diisi perawat pada Formulir Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap
EP 3 keperawatan lengkap dalam RME: Lihat Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
1x24 jam.
'Y' jika semua butir yang diisi oleh perawat terisi lengkap termasuk tanggal, jam, nama, dan tanda
tangan perawat yang melengkapi (RMK), serta terisi lengkap dalam 1x24 jam.
- Untuk pasien ranap yang masuk dari poli, kelengkapan 24 jam dihitung dari waktu admisi (waktu
PERAWAT masuk di IPRI)
- Untuk pasien yang masuk dari IGD, kelengkapan 24 jam dihitung sejak waktu ditetapkan sebagai
rawat inap (waktu SPR)
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau pengisian lebih dari 24 jam.
'NA' jika pasien re-admisi kurang 30 hari.

CATATAN:
Diberi keterangan STAGNAN IGD pada butir ketidaklengkapan jika pasien lebih dari 24 jam di IGD.

AOP 1.4 Skrining gizi/nutrisi. RMK: Lihat butir skrining gizi pada Formulir Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap
EP 2 RME: Lihat butir skrining gizi pada Pengkajian Awal Pasien Keperawatan Rawat Inap

'Y' jika butir skrining gizi terisi lengkap.

'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
PERAWAT 'NA' jika pasien re-admisi kurang dari 30 hari atau pasien neonatus.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.5 Kelengkapan dokumentasi RMK: Lihat butir skrining nyeri pada Formulir Pengkajian Awal Pasien
EP 1 skrining nyeri pasien. Terintegrasi Rawat Inap
RME: Lihat butir skrining nyeri pada Pengkajian Awal Pasien Keperawatan Rawat
Inap

PERAWAT 'Y' jika butir skrining nyeri terisi lengkap.

'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'NA' jika pasien re-admisi kurang dari 30 hari.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

IPSG.6 Kelengkapan pengisian RMK: Lihat butir skrining risiko cedera/jatuh pada Formulir Pengkajian Awal
EP 1 pengkajian awal risiko jatuh Pasien Terintegrasi Rawat Inap
pasien rawat inap. RME: Lihat butir skrining risiko cedera/jatuh pada Pengkajian Awal Pasien
Keperawatan Rawat Inap

'Y' jika butir skrining risiko cedera/jatuh terisi lengkap.

PERAWAT 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'NA' jika pasien re-admisi kurang dari 30 hari.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP 1.4 Skrining status fungsional. RMK: Lihat butir skrining status fungsional pada Formulir Pengkajian Awal Pasien
EP 4 Terintegrasi Rawat Inap
RME: Lihat butir skrining status fungsional pada Pengkajian Awal Pasien
Keperawatan Rawat Inap

PERAWAT 'Y' jika butir skrining status fungsional terisi lengkap.

'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'NA' jika pasien re-admisi kurang dari 30 hari atau pasien neonatus.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

PCC.5.1 Penilaian kebutuhan edukasi RMK: Lihat butir pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi pada Formulir
EP 1 ditulis dalam rekam medis Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap
pasien. RME: Lihat butir kebutuhan informasi dan edukasi pada Pengkajian Awal Pasien
Keperawatan Rawat Inap

'Y' jika butir pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi terisi lengkap.
PERAWAT 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'NA' jika pasien re-admisi kurang dari 30 hari atau pasien neonatus.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
PCC.5.1 Hambatan pasien dan keluarga dalam RMK: Lihat butir pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi khusus
EP 2 mendapatkan edukasi dikaji dan hambatan pada Formulir Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap
didokumentasikan. RME: Lihat butir pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi khusus
hambatan pada Pengkajian Awal Pasien Keperawatan Rawat Inap

PERAWAT 'Y' jika butir hambatan terisi lengkap.

'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'NA' jika pasien re-admisi kurang dari 30 hari atau pasien neonatus.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 REKONSILIASI OBAT
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
MMU.4 Daftar rekonsiliasi obat pasien rawat RMK: Lihat Formulir Rekonsiliasi Obat
EP 2 inap. RME: Lihat Rekonsiliasi Obat

'Y' jika semua butir terisi dengan lengkap.

DOKTER 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 TRIASE TERINTEGRASI
EVALUASI AWAL DAN TATALAKSANA PASIEN
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.2.1 Kelengkapan pengisian pengkajian Lihat Formulir Evaluasi Awal dan Tatalaksana Pasien
EP 1 awal medis gawat darurat (Formulir
Evaluasi Awal dan Tatalaksana 'Y' jika semua butir yang diisi oleh dokter terisi lengkap termasuk nama dan
Pasien). tanda tangan dokter KSM.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER EMO/EMAN 'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.

AOP.1.2.1 Kelengkapan pengisian pengkajian Lihat Formulir Triase Terintegrasi

EP 2 awal keperawatan gawat darurat
(Formulir Triase Terintegrasi). 'Y' jika semua butir yang diisi oleh perawat terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.
PERAWAT IGD 'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.
 TRIASE TERINTEGRASI MULTIDISIPLIN IGD
EVALUASI AWAL DAN TATALAKSANA PASIEN
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ACC.1 Staf menggunakan proses triase diakui Lihat butir kriteria isolasi pada Formulir Triase Terintegrasi
EP 3 yang mencakup deteksi dini penyakit
menular, untuk memprioritaskan dan 'Y' jika kriteria isolasi terisi lengkap.
menangani pasien yang membutuhkan 'N' jika tidak diisi.
perawatan segera. 'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.

ACC.2.1 Proses skrining membantu tenaga Lihat butir penapisan paliatif pada Formulir Evaluasi Awal dan Tatalaksana
EP 1 kesehatan mengidentifikasi kebutuhan Pasien.
pasien untuk layanan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabilitatif. 'Y' jika penapisan paliatif terisi lengkap.
'N' jika tidak diisi.
'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.

ACC.4.2. Rekam medis pasien yang melalui IGD Lihat jam datang pada Formulir Triase Terintegrasi dan waktu keluar IGD
1 EP 1 mencakup waktu datang dan pulang. pada IPRI.

'Y' jika waktu datang dan waktu keluar IGD terisi.

'N' jika salah satu tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.
 TRIASE TERINTEGRASI MULTIDISIPLIN IGD
EVALUASI AWAL DAN TATALAKSANA PASIEN
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ACC.4.2.1 Rekam medis pasien yang melalui Lihat butir rencana tindak lanjut pada Formulir Evaluasi Awal dan Tatalaksana Pasien.
EP 2 IGD mencakup kesimpulan pada
waktu akhir rawatan di IGD. 'Y' jika dicentang salah satu rencana.
'N' jika tidak dicentang sama sekali.
'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.

ACC.4.2.1 Rekam medis pasien yang melalui
EP 3 IGD mencakup kondisi pasien saat
pulang/pindah dari IGD.
Lihat SOAP dokter terakhir di IGD dan/atau Formulir transfer dari IGD.
'Y' jika mencantumkan kondisi pasien pada saat pulang/pindah pada pasien gawat darurat
yang dipulangkan/dipindahkan.
'N' jika tidak ada kondisi pasien saat pulang/pindah.
'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.

ACC.4.2.1 Rekam medis pasien yang melalui Lihat SOAP dokter terakhir di IGD dan/atau butir instruksi perawatan lanjutan pada Formulir
EP 4 IGD mencakup instruksi perawatan Resume Medis
lanjutan pasca dari IGD.
'Y' jika mencantumkan instruksi perawatan lanjutan pada pasien gawat darurat yang
dipulangkan/dipindahkan.
'N' jika tidak ada instruksi perawatan lanjutan saat pulang/pindah.
'N/A' jika pasien masuk rawat melalui poliklinik.
 PENGKAJIAN KHUSUS DAN PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.4 Bukti kelengkapan pengisian pengkajian Lihat Formulir Pengkajian Khusus
EP 6 awal khusus (mata, tht, gigi mulut, dll) di Contoh:
dalam rekam medis. (identifikasi formulir khusus: pengkajian kardiovaskular, status oftamologis, odontogram,
dll)
MULTIDISIPLIN
’Y’ jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien tidak membutuhkan pengkajian khusus.

AOP.1.6 Kelengkapan pengisian pengkajian Lihat Formulir Pengkajian Pasien Populasi Khusus
EP 4 medis dan keperawatan pada populasi Contoh: pengkajian awal pada pasien kebidanan, neonatus, anak, geriatri, jiwa, paliatif, dll.
khusus.
'Y' jika semua butir terisi lengkap
MULTIDISIPLIN 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien tidak masuk dalam populasi khusus.

COP.7 Kelengkapan pengisian pengkajian pada Lihat Formulir Pengkajian Awal Pasien Paliatif
EP 1-5 pasien paliatif.
'Y' jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER
'N/A' jika pasien tidak masuk dalam kategori pasien paliatif.
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.3 Untuk pengkajian yang berusia kurang ‘N/A' karena setiap pasien yang masuk RSCM selalu dilakukan pengkajian
EP 2 atau sama dengan 30 hari, perubahan lengkap (pasien baru).
atau tidak adanya perubahan
bermakna pada kondisi pasien sejak
pengkajian didokumentasikan dalam
rekam medis pasien pada saat
penerimaan sebagai pasien rawat inap
atau sebelum prosedur di layanan
rawat jalan dilakukan.

COP.2.2 Pengisian care plan/rapat kasus ‘N/A’ karena sulit mengidentifikasi pasien yang termasuk kasus sulit.
EP 4 sulit/ronde.
 RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (CARE PLAN) DOKTER
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.2.2 Kelengkapan pengisian care RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh dokter
EP 5 plan (dokter). RME: Lihat Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh dokter

'Y' jika semua butir terisi lengkap sampai dengan evaluasi (ada history edit pada
DOKTER tanggal evaluasi yang direncanakan atau sebelumnya).
'N' jika ada butir yang tidak diisi, tidak dilakukan evaluasi atau evaluasi dilakukan
setelah waktu evaluasi yang direncanakan.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

COP.2.2 Kelengkapan pengisian RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh dokter
EP 3 evaluasi pada care plan RME: Lihat history edit pada Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh
(dokter). dokter

'Y' jika semua butir evaluasi terisi lengkap dan waktu evaluasi sesuai atau lebih cepat
DOKTER dari waktu yang ditetapkan.
'N' jika evaluasi tidak dilakukan atau dilakukan melewati waktu yang ditentukan.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (CARE PLAN) PERAWAT
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.2.2 Kelengkapan pengisian care RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh
EP 5 plan (perawat). perawat
RME: Lihat Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh perawat

'Y' jika semua butir terisi lengkap sampai dengan evaluasi (ada history edit pada
PERAWAT
tanggal evaluasi yang direncanakan atau sebelumnya).
'N' jika ada butir yang tidak diisi, tidak dilakukan evaluasi atau evaluasi dilakukan
setelah waktu evaluasi yang direncanakan.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

COP.2.2 Kelengkapan pengisian RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh
EP 3 evaluasi pada care plan perawat
(perawat). RME: Lihat history edit pada Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan)
oleh perawat

PERAWAT 'Y' jika semua butir evaluasi terisi lengkap dan waktu evaluasi sesuai atau lebih
cepat dari waktu yang ditetapkan.
'N' jika evaluasi tidak dilakukan atau dilakukan melewati waktu yang ditentukan.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (CARE PLAN) NAKES
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.2.2 Kelengkapan pengisian care plan RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh tenaga kesehatan
EP 5 (tenaga kesehatan). lain
RME: Lihat Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh tenaga kesehatan lain

'Y' jika semua butir terisi lengkap sampai dengan evaluasi (ada history edit pada tanggal evaluasi
NAKES yang direncanakan atau sebelumnya).
'N' jika ada butir yang tidak diisi, tidak dilakukan evaluasi atau evaluasi dilakukan setelah waktu
evaluasi yang direncanakan.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

COP.2.2 Kelengkapan pengisian evaluasi RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh tenaga kesehatan
EP 3 pada care plan (tenaga lain
kesehatan). RME: Lihat history edit pada Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh tenaga
kesehatan lain

NAKES 'Y' jika semua butir evaluasi terisi lengkap dan waktu evaluasi sesuai atau lebih cepat dari waktu
yang ditetapkan.
'N' jika evaluasi tidak dilakukan atau dilakukan melewati waktu yang ditentukan.

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (CARE PLAN)
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.2.2 Kelengkapan pengisian care plan oleh RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan)
EP 1 semua praktisi kesehatan yang RME: Lihat Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan)
memberikan perawatan dalam 24 jam
sejak pasien masuk rawat inap. 'Y' jika minimal dokter, perawat, dan unsur multidisiplin terkait perawatan
pasien yg kompeten membuat care plan dlm waktu 24 jam sejak pasien
masuk rawat inap.
MULTIDISIPLIN 'N' jika tidak semua profesi yang mengisi atau pengisian lebih dari 24 jam.

- Untuk pasien ranap yang masuk dari poli, kelengkapan 24 jam dihitung
dari waktu admisi (waktu masuk di IPRI)
- Untuk pasien yang masuk dari IGD, kelengkapan 24 jam dihitung sejak
waktu ditetapkan sebagai rawat inap (waktu SPR)

Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

 PENILAIAN RISIKO BUNUH DIRI
Standar Persyaratan Dokumentasi
COP.3.5 Rumah sakit menggunakan instrumen
EP 2 berbasis bukti untuk mengkaji adanya
ide bunuh diri berdasarkan kriteria
PERAWAT yang telah ditetapkan. Pasien dengan
hasil skrining positif, diidentifikasi
sebagai "berisiko" untuk bunuh diri
dan/atau melukai diri berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan.
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Lihat Instrumen Penilaian Risiko Bunuh Diri/Perilaku Melukai Diri (khusus
pasien rawat inap psikiatri).
'Y' jika dilakukan penilaian risiko bunuh diri.
'N' jika tidak dilakukan penilaian risiko bunuh diri.
'NA' jika bukan pasien psikiatri.
 DISCHARGE PLANNING
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.7 Kelengkapan pengisian discharge planning RMK: Lihat butir discharge planning pada Formulir Pengkajian Awal Pasien
EP 1 Tahap I dalam pengkajian awal. Terintegrasi Rawat Inap.
RME: Lihat butir discharge planning pada Pengkajian Awal Pasien Keperawatan Rawat
Inap.

PERAWAT 'Y' jika butir discharge planning terisi lengkap.

'N' jika ada butir yang tidak diisi.
'NA' jika pasien neonatus.

AOP.1.7 Kelengkapan pengisian formulir discharge Lihat butir discharge planning pada pengkajian awal, instruksi pulang pada CPPT, dan
EP 1-3 planning. edukasi butir 27-32 pada Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi Rawat Inap.

'Y' jika semua butir discharge planning, instruksi pulang, dan edukasi terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'NA' jika pasien meninggal.
MULTIDISIPLIN
Pasien neonatus cukup melihat instruksi pulang dan edukasi teritegrasi.

ACC.4 Perencanaan pemulangan dan instruksi Lihat kelengkapan discharge planning dan butir instruksi perawatan lanjutan pada
EP 6 pasca rawat pasien didokumentasikan di Formulir Resume Medis.
dalam rekam medis pasien.
'Y' jika discharge planning dan instruksi perawatan lanjutan terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'NA' jika pasien meninggal.
MULTIDISIPLIN
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.2 Pengkajian ulang dilakukan oleh RMK: Lihat SOAP dokter pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien
EP 5 dokter selama pasien dirawat. Terintegrasi.
RME: Lihat SOAP Dokter.

'Y' jika ada SOAP setiap hari oleh DPJP Utama dan atau DPJP dengan
DOKTER kualifikasi yang setara.
'N' jika SOAP tidak diisi setiap hari.

SOAP biasanya dimulai setelah pengkajian awal selesai dilakukan

(penilaian CMRR diperkenankan SOAP dimulai 24 jam setelah pengkajian
awal).

AOP.2 Pengkajian ulang dilakukan oleh RMK: Lihat SOAP perawat pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien
EP 5 perawat/bidan selama pasien dirawat. Terintegrasi.
RME: Lihat SOAP Naratif.

'Y' jika ada SOAP setiap hari oleh perawat.

PERAWAT 'N' jika SOAP tidak diisi setiap hari.

SOAP biasanya dimulai setelah pengkajian awal selesai dilakukan

(penilaian CMRR diperkenankan SOAP dimulai 24 jam setelah pengkajian
awal).

Standar Persyaratan Dokumentasi
IPSG.2 Instruksi lisan didokumentasikan secara
EP 1 lengkap dan dibaca ulang (read back) oleh Terintegrasi (jika ada)
penerima pesan serta dikonfirmasi oleh
pemberi instruksi.
IPSG.2 Instruksi via telepon didokumentasikan
EP 2 secara lengkap dan dibaca ulang (read
back) oleh penerima pesan serta
dikonfirmasi oleh pemberi instruksi.
IPSG.2 Hasil pemeriksaan didokumentasikan
EP 3 secara lengkap dan dibaca ulang (read
back) oleh penerima pesan serta
dikonfirmasi oleh pemberi instruksi.
IPSG.2.1 Bukti TBAK pada pelaporan hasil kritis.
EP 3
SOAP TBaK MULTIDISIPLIN
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
RMK: Lihat cap "KONFIRMASI" pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien
RME: Lihat SOAP TBaK (jika ada)
'Y' jika ada instruksi lisan/instruksi via telepon/pelaporan hasil pemeriksaan
didokumentasikan dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi dalam 24 jam dari waktu
dokumentasi.
'N" jika tidak diisi lengkap atau tidak dikonfirmasi/verifikasi oleh dokter pemberi
instruksi.
'N/A' jika tidak ada instruksi lisan/instruksi via telepon/pelaporan hasil pemeriksaan.
RMK: Lihat cap "KONFIRMASI" pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (jika ada)
RME: Lihat SOAP TBaK (jika ada)
'Y' jika ada pelaporan hasil kritis didokumentasikan dan dikonfirmasi oleh dokter dalam
24 jam dari waktu dokumentasi.
'N" jika tidak diisi lengkap atau tidak dikonfirmasi/verifikasi oleh dokter yang dilaporkan.
'N/A' jika tidak ada pelaporan nilai kritis.
.
 PENGKAJIAN ULANG GIZI DAN DIETETIK

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.5.1 Respons pasien terhadap tatalaksana RMK: Lihat Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
EP 3 nutrisi yang telah diberikan, dimonitor RME: Lihat SOAP Dokter atau Pengkajian Ulang Gizi dan Dietetik.
dan didokumentasikan kedalam rekam
medis pasien. ‘Y’ jika dokter gizi klinik atau diestisen melakukan pengkajian selama pasien
NAKES dirawat. Pengkajian ulang dilakukan berdasarkan kriteria-kriteria.
- status gizi normal/tidak malnutrisi dikaji ulang setiap 7 hari.
- status gizi malnutrisi sedang (dewasa)/malnutrisi ringan (anak) dikaji ulang
setiap 3 hari.
- status gizi berat (dewasa/sedang berat (anak) dikaji ulang setiap hari.
'N' jika tidak ada pengkajian ulang.
‘NA’ jika pasien tidak malnutrisi.
 VERIFIKASI DPJP / CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
MPE.4 Pelaksanaan verifikasi 1 kali setiap 24 RMK: Lihat Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
EP 6 jam oleh DPJP. RME: Lihat SOAP Dokter.

‘Y’ jika dokter (DPJP Utama atau DPJP satu Divisi) melakukan verifikasi setiap hari
termasuk hari libur terhadap semua catatan dengan menyertakan tanggal dan jam (RMK).
DOKTER 'N' jika dokter (DPJP Utama atau DPJP satu Divisi) tidak melakukan verifikasi setiap hari
termasuk hari libur terhadap semua catatan dengan menyertakan tanggal dan jam (RMK).

MOI.9 Orang yang menulis dapat diidentifikasi Lihat semua SOAP/ADIME.

EP 1 untuk setiap catatan dalam rekam medis
pasien. 'Y' jika semua catatan SOAP/ADIME terdapat nama dan tanda tangan yang menuliskan
catatan.
'N' jika tidak ada nama dan tanda tangan atau tidak jelas di salah satu/lebih catatan.
MULTIDISIPLIN
MOI.9 Tanggal penulisan setiap catatan dalam Lihat semua SOAP/ADIME.
EP 2 rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
'Y' jika semua catatan SOAP/ADIME terdapat tanggal pemeriksaan.
'N' jika tidak ada tanggal di salah satu/lebih catatan.
MULTIDISIPLIN
MOI.9 Waktu penulisan setiap catatan dalam Lihat semua SOAP/ADIME.
EP 3 rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
'Y' jika semua catatan SOAP/ADIME terdapat waktu pemeriksaan.
'N' jika tidak ada jam di salah satu/lebih catatan.
MULTIDISIPLIN
 KHUSUS PASIEN YANG MASUK RUANGAN INTENSIF

Standar Persyaratan Dokumentasi
ACC.2.3 Rekam medis pasien yang
EP 4 dimasukkan ke departemen/bangsal
layanan intensif/khusus menunjukkan
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
DOKTER untuk layanan tersebut.
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
RMK: Lihat Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi sebelum
pasien dipindahkan ke ruang intensif.
RME: Lihat SOAP Dokter sebelum pasien dipindahkan ke ruang intensif.
Y’ jika pada bagian ‘P’ menyatakan pasien memenuhi kriteria masuk ruang
intensif.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien tidak masuk ruang intensif.

ACC.2.3 Rekam medis pasien yang ditransfer RMK: Lihat Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi sebelum
EP 5 atau dipindahkan dari pasien keluar ruang intensif.
departemen/bangsal yang memberikan RME: Lihat SOAP Dokter sebelum pasien keluar ruang intensif..
layanan intensif atau layanan khusus
mencantumkan bukti bahwa pasien ‘Y’ jika pada bagian ‘P’ menyatakan pasien memenuhi kriteria keluar ruang
DOKTER
tersebut memang tidak lagi memenuhi intensif.
kriteria untuk tetap mendapatkan 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
layanan tersebut. ‘NA’ jika pasien tidak masuk ruang intensif.
 TRANSFER PASIEN DI RSCM
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
IPSG.2.2 Kelengkapan formulir transfer ke unit Lihat Formulir Transfer di RSCM.
EP 2 pelayanan lain di dalam rumah sakit.
'Y' jika semua butir terisi lengkap termasuk nama dan tanda tangan.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau ada pengisian "terlampir" pada
MULTIDISIPLIN pengisian butir-butir.
'NA' jika pasien tidak pindah ruangan/tidak ditransfer.

Jika pasien yang tidak transfer kembali ke ruang semula, penilaian hanya
sampai nama dan tanda tangan dokter yang menilai, petugas yang
mengantar, dan petugas yang menerima.

IPSG.2.2 Bukti kelengkapan pengisian tanda Lihat Formulir Transfer di RSCM.

EP 2 tangan dari petugas kesehatan yang
melakukan proses transfer di dalam 'Y' jika pengisian nama dan tanda tangan petugas terisi jelas dan lengkap.
formulir transfer pasien pada rekam 'N' jika ada yang tidak diisi atau nama tidak jelas.
medis. 'NA' jika pasien tidak pindah ruangan/tidak ditransfer.

MULTIDISIPLIN
 HASIL LABORATORIUM

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.5.8 Ada nilai rujukan untuk pemeriksaan Lihat seluruh formulir hasil pemeriksaan laboratorium.
EP 2 laboratorium.
'Y' jika terdapat nilai rujukan untuk setiap hasil pemeriksaan laboratorium.
'N/A' jika tidak ada pemeriksaan laboratorium.
 INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
MMU.4.2 Kelengkapan penulisan instruksi medis RMK: Lihat Formulir Instruksi Medis Farmakologis.
EP 2-3 farmakologis. RME: Lihat Formulir Instruksi Medis Farmakologis.

‘Y’ jika terisi lengkap.

'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER "NA" jika tidak ada instruksi obat.

MMU.4.2 Informasi obat disimpan dalam rekam medis RMK: Lihat Formulir Instruksi Medis Farmakologis
EP 6 pasien atau dimasukkan ke dalam rekam RME: Lihat Formulir Instruksi Medis Farmakologis
medis tersebut pada saat pemulangan atau
transfer. ‘Y’ jika informasi obat terisi lengkap (nama obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian).
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER "NA" jika tidak ada instruksi obat.

MMU.6.1 Bukti pelaksanaan pemberian obat pada RMK: Lihat Formulir Instruksi Medis Farmakologis (jadwal pemberian obat).
EP 5 instruksi medis farmakologis. RME: Lihat Formulir Instruksi Medis Farmakologis (jadwal pemberian obat).

‘Y’ jika ada bukti dokumentasi pemberian obat sesuai instruksi.

'N' jika bukti dokumentasi tidak sesuai dengan instruksi atau tidak ada keterangan
pemberian obat.
PERAWAT 'NA' jika tidak ada instruksi farmakologis.
 INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.2.1 Kelengkapan instruksi non RMK: Lihat Formulir Instruksi Medis Non Farmakologis
EP 1 farmakologis. RME: Lihat Instruksi Medis Non Farmakologis

DOKTER 'Y' jika semua butir terisi lengkap

'N' jika ada butir yang tidak diisi atau kosong sama sekali

Wajib untuk semua pasien.

COP.2.1 Bukti pelaksanaan prosedur dan tata RMK: Lihat jadwal pelaksanaan pada Formulir Instruksi Medis Non
EP 1 laksana dari instruksi (lihat instruksi Farmakologis
medis non farmakologis). RME: Lihat jadwal pelaksanaan pada Formulir Instruksi Medis Non
Farmakologis

MULTIDISIPLIN ‘Y’ jika pelaksanaan prosedur atau tata laksana dilaksanakan sesuai
instruksi.
'N' jika bukti pelaksanaan tidak sesuai dengan frekuensi atau tidak ada
'NA' jika tidak ada instruksi non farmakologis.
 PROSEDUR DAN TATA LAKSANA

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP 2.1 Ada nama individu yang meminta dan RMK: Lihat nama dan tanda tangan dokter pada Formulir Instruksi Medis
EP 2 alasan meminta dilakukannya Non Farmakologis dan CPPT.
prosedur atau tata laksana. RME: Lihat nama dan tanda tangan dokter pada Formulir Instruksi Medis
Non Farmakologis dan SOAP.
DOKTER
‘Y’ jika ada nama dan tanda tangan dokter yang memberikan instruksi.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.

COP.2.1 Hasil prosedur dan tata laksana yang RMK: Lihat Formulir Laporan Tindakan dan hasil pemeriksaan diagnostik.
EP 3 dilakukan didokumentasikan dalam RME: Lihat Laporan Tindakan dan hasil pemeriksaan diagnostik.
rekam medis pasien.
‘Y’ jika ada laporan prosedur atau hasil pemeriksaan.
DOKTER 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.5 Ada instruksi makanan dalam rekam RMK: Lihat instruksi diet pada Formulir Instruksi Medis Non Farmakologis.
EP 2 medis pasien. RME: Lihat instruksi diet pada Formulir Instruksi Medis Non Farmakologis.
DOKTER ‘Y’ jika terdapat instruksi makanan/diet dan semua butir terisi lengkap.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
COP.2 Instruksi ditemukan pada lokasi yang RMK: Lihat SOAP Dokter (DPJP Utama) pada Formulir Catatan
EP 5 seragam dalam rekam medis pasien. Perkembangan Pasien Terintegrasi.
RME: Lihat SOAP Dokter (DPJP Utama).

DOKTER ‘Y’ jika semua instruksi DPJP utama ditulis di dalam formulir instruksi medis
dan tidak ada yang di formulir CPPT.
'N' jika instruksi ditemukan di CPPT.

Rencana perubahan terapi, instruksi pulang boleh dituliskan.


Standar Persyaratan Dokumentasi
IPSG.6 Dokumentasi pelaksanaan
EP 3 intervensi pasien dengan risiko
jatuh di rawat inap.
MONITORING HARIAN PASIEN
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Lihat Formulir Pemantauan Pasien Berisiko Jatuh, Rencana dan Tindakan Keperawatan, dan
Formulir Edukasi Terintegrasi (Ranap).
Lihat kolom implementasi keperawatan pada chart ICU.

‘Y’ jika butir pencegahan jatuh dicentang pada Formulir Rencana dan Tindakan Keperawatan
PERAWAT dan/atau chart ICU, dan pemantauan pasien berisiko jatuh dilakukan setiap shift.
'N' jika salah satu dokumentasi tidak lengkap.

AOP.1.5 Kelengkapan pengkajian ulang RMK: Lihat Formulir Monitoring Pasien.

EP 4 nyeri pasien. RME: Lihat Skrining Nyeri.

‘Y’ jika dilakukan pengkajian ulang nyeri sesuai dengan risiko nyeri atau bila ada perubahan
kondisi (8 (1-3), 2 (4-7), 1 (8-10)).
PERAWAT 'N' jika tidak pengkajian ulang pada pasien nyeri atau pengkajian ulang tidak sesuai dengan
periode waktunya.

IPSG.6 Kelengkapan pengisian pengkajian RMK: Lihat Formulir Monitoring Pasien.

EP 2 ulang risiko jatuh pasien rawat inap. RME: Lihat Skrining Risiko Cedera/Jatuh.

‘Y’ jika dilakukan pengkajian ulang risiko jatuh sesuai dengan derajat risiko jatuh atau bila ada
perubahan kondisi (tinggi setiap shift, rendah jika ada perubahan kondisi).
'N' jika tidak dilakukan pengkajian ulang atau pengkajian ulang tidak sesuai dengan periode
PERAWAT waktunya.
'NA' jika pasien sudah masuk kategori risiko tinggi jatuh (pasien intensif, pasien anak < 12
tahun, pasien gangguan mata).

Standar Persyaratan Dokumentasi
ASC.3.2 Kelengkapan pengkajian sebelum
EP 1 sedasi, pemantauan selama
pemberian sedasi, dan pemulihan.
DOKTER
ASC.3.2 Seorang individu yang kompeten
EP 2 bertanggung jawab untuk memantau
pasien selama periode sedasi dan
mendokumentasikan pemantauan.
DOKTER
ASC.3.2 Dokumentasi kriteria pemulihan dan
EP 3 pemulangan pasien pasca sedasi
prosedural.
DOKTER
STATUS SEDASI
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Lihat Formulir Pra Anestesi dan Sedasi dan Formulir Status Sedasi.
'Y' jika pengkajian pra sedasi, pemantauan selama sedasi dan kriteria pada
masa pemulihan terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau kosong.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan sedasi.
Lihat nama dan tanda tangan dokter pada Formulir Status Sedasi.
'Y' jika nama dan tanda tangan dokter yang melakukan sedasi jelas.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan sedasi.
Lihat skor Aldrette pada Formulir Status Sedasi.
'Y' jika kriteria pemulihan pasca sedasi (skor Aldrette) terisi lengkap.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan sedasi.
 CATATAN KEPERAWATAN PRA DAN PERIOPERATIF
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
AOP.1.2.1 Terdapat catatan singkat (pengkajian Lihat Formulir Catatan Keperawatan Pra Operasi.
EP 3 praoperasi) dan diagnosis praoperasi
sebelum pembedahan gawat darurat. ‘Y’ jika ada dan pengkajian pra operasi gawat darurat.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
PERAWAT 'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi harus Lihat Formulir Pengkajian Awal dan Catatan Keperawatan Pra Operasi.
EP 3 didokumentasikan sebelum
pembedahan yang meliputi kebutuhan ’Y' jika ada dan pengkajian pra operasi.
medis, fisik, psikologis, sosial, dan 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
PERAWAT ekonomis pasien serta kebutuhan saat 'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.
pemulangan.

ASC.7 Terdapat pengkajian yang mendukung Semua pengkajian Dokter sebelum tindakan invasif (Pengkajian awal dan
EP 1 prosedur invasif. CPPT).

‘Y’ jika terdapat pengkajian awal dan pengkajian di CPPT sebelum tindakan
DOKTER invasif oleh dokter.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan invasif.
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
PCI.6.1 Dokumentasi penggunaan alat medis Lihat CPTT.
EP 5 reuse dalam rekam medis pasien.
‘Y’ jika ada cap penggunaan single use re-use.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
PERAWAT 'N/A' jika pasien tidak menggunakan alat single use re-use atau tidak
dilakukan tindakan operasi atau tindakan invasif.

IPSG.4 Dokumentasi site marking di dalam Lihat Formulir Site Marking.

EP 2 rekam medis.
'Y' jika lengkap pengisian; ada site marking/penandaan lokasi
operasi/tindakan invasif dengan tulisan "YA", ada nama dan tanda tangan
DOKTER pasien/keluarga, dokter dan perawat.
Ada pada pasien yang dilakukan operasi atau tindakan invasif.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali atau pengisian selain
"YA".
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi atau tindakan invasif.
 LAPORAN PEMBEDAHAN
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ASC.7.2 Kelengkapan pengisian laporan Lihat Formulir Laporan Pembedahan.
EP 1 pembedahan.
‘Y’ jika semua butir terisi lengkap.
DOKTER 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.7 Suatu diagnosis praoperasi dan
EP 3 prosedur yang direncanakan
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien oleh dokter penanggung jawab
sebelum prosedur dilaksanakan.
DOKTER
Lihat butir diagnosis pra bedah dan nama tindakan pembedahan pada
Formulir Laporan Pembedahan.
‘Y’ jika terdapat diagnosis pra bedah dan nama tindakan pembedahan yang
dilakukan.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.7.2 Kesesuaian diagnosis pra bedah dan Lihat butir pra bedah dan pasca bedah pada Formulir Laporan
pasca bedah di dalam formulir laporan Pembedahan.
pembedahan.
‘Y’ jika diagnosis pra bedah dan pasca bedah sesuai.
DOKTER 'N' jika diagnosis pra bedah dan pasca bedah tidak sesuai atau berbeda.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ASC.5 Kelengkapan penulisan obat anestesia Lihat Formulir Laporan Pembedahan Dengan Anastesi Lokal/Laporan
EP 4 lokal (nama, konsentrasi, dosis/jumlah) Tindakan.
yang digunakan pada tindakan dengan
anestesia lokal. ‘Y’ jika menuliskan obat anestesi lokal secara lengkap meliputi nama,
DOKTER konsentrasi, dan dosis/jumlah (penulisan yang benar: lidocain 4mg atau
lidocain 2% 4 mL).
'N' jika ada butir yang tidak lengkap atau penulisan tidak sesuai standar.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi atau tidak menggunakan
anestesi lokal.

ASC.7.4 Nomor register untuk semua implan. Lihat butir implan pada Formulir Laporan Pembedahan.
EP 3
‘Y’ jika operasi menggunakan implan dan tertempel nomor registrasi implan.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER 'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi atau operasi tanpa
menggunakan implan.
 Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ASC.7.3 Rencana pasca bedah yang berkelanjutan RMK: Lihat Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi pasca operasi.
EP 2 didokumentasikan dalam rekam medis RME: Lihat SOAP Dokter pasca operasi.
pasien dalam 24 jam oleh dokter bedah
penanggung jawab. ‘Y’ jika terdapat rencana pasca operasi oleh dokter di CPPT/SOAP Dokter.
DOKTER 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.7.3 Rencana keperawatan pasca operasi. RMK: Lihat Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
EP 3 RME: Lihat SOAP Naratif.

‘Y’ jika terdapat rencana keperawatan pasca operasi di CPPT/SOAP Naratif.

PERAWAT 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.7.3 Rencana perawatan pasca operasi oleh Lihat Formulir Status Anestesia atau SOAP dokter anestesi pasca operasi atau butir
EP 3 dokter DPJP lain yang sesuai. perawatan pasca anestesi pada Formulir Pra Anestesi dan Sedasi.

‘Y’ jika terdapat rencana perawatan pasca operasi di salah satu formulir tersebut.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.7.3 Ketika ada perubahan kebutuhan pasien,
EP 4 rencana perawatan pasca operasi
diperbarui berdasarkan penilaian ulang
pasien oleh praktisi perawatan kesehatan.
Lihat Care Plan atau SOAP pasca operasi.
‘Y’ jika terdapat perbaharuan rencana perawatan pasca operasi di salah satu formulir
tersebut.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika tidak ada perubahan atau pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

MULTIDISIPLIN
 STATUS ANESTESI

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ASC.4 Penilaian sebelum pemberian anestesi Lihat butir penilaian pra induksi pada Formulir Status Anestesia.
EP 1-2 dan induksi.
'Y' jika butir tanda vital terisi lengkap.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER ANESTESI ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan anestesi.

ASC.4 Terdapat tanda tangan dan nama jelas Lihat nama dan tanda tangan dokter pada Formulir Pra Anestesi dan Sedasi
EP 3 dokter yang melakukan pengkajian
pra-anestesi dan pra-induksi anestesi. 'Y' jika nama dan tanda tangan dokter yang melakukan pengkajian pra-
anestesi dan pra-induksi anestesi jelas.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER ANESTESI ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan anestesi.

ASC.5 Perawatan anestesi untuk masing- Lihat Formulir Pra Anestesi dan Sedasi dan SOAP Dokter Anestesi.
EP 1 masing pasien direncanakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis 'Y' jika formulir terisi lengkap atau ada catatan perencanaan perawatan
pasien. anestesi di salah satu formulir.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan anestesi.
DOKTER ANESTESI
 STATUS ANESTESI

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ASC.5 Obat anestesi, dosis (bila dapat Lihat butir obat-obatan dan teknik anestesi pada Formulir Status Anestesia.
EP 4 diterapkan), dan teknik anestesi
didokumentasikan dalam catatan 'Y' jika obat anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi terisi
anestesi pasien. lengkap.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER ANESTESI ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.5 Ahli anestesi dan/atau perawat Lihat nama dan tanda tangan dokter anesteis pada Formulir Status
EP 5 anestesi serta penata anestesi dapat Anestesia.
diidentifikasi dalam catatan anestesi
pasien. 'Y' jika nama dan tanda tangan dokter anestesi jelas.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.
DOKTER ANESTESI
ASC.6 Keadaan fisiologis setiap pasien Lihat butir monitoring tanda vital dan pemantauan pada Formulir Status
EP 2 selama proses anestesi dan operasi Anestesia.
dimonitor sesuai dengan pedoman
praktek profesional. ‘Y’ jika terdapat monitoring selama anestesi.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.
DOKTER ANESTESI
 STATUS ANESTESI
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ASC.6 Hasil dari pemantauan didokumentasikan Lihat butir monitoring tanda vital dan pemantauan pada Formulir Status Anestesia.
EP 3 dalam rekam medis pasien. (selama
anestesia dan pembedahan). ‘Y’ jika terdapat monitoring selama anestesi.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
DOKTER ANESTESI ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.6.1 Temuan-temuan dalam pemantauan Lihat butir catatan pada Formulir Status Anestesia
EP 2 didokumentasikan dalam rekam medis
pasien. (selama anestesia dan ‘Y’ jika ada temuan selama anestesi dan pembedahan berlangsung dan terdokumentasi.
pembedahan). 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi/ tidak ada temuan.
DOKTER ANESTESI
ASC.6.1 Pasien dipulangkan dari area pemulihan Lihat butir skor Aldrette, nama, dan tanda tangan dokter anestesiologi pada Formulir
EP 3 oleh individu yang memenuhi Status Anestesia.
persyaratan atau dengan menggunakan
kriteria yang telah ditetapkan. Y’ jika skor Aldrette terisi lengkap dan nama dan tanda tangan dokter jelas.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi atau pasien masuk ruang intensif.
DOKTER ANESTESI
ASC.6.1 Waktu kedatangan dan kepulangan untuk Lihat butir catatan kamar pemulihan pada Formulir Status Anestesia.
EP 4 perawatan post anastesia.
'Y’ jika terdapat jam masuk dan jam keluar kamar pulih.
'N' jika salah satu tidak diisi atau tidak diisi sama sekali.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi atau pasien masuk ruang intensif.
DOKTER ANESTESI
 CHECKLIST KESELAMATAN
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
IPSG.4 Kelengkapan dokumentasi verifikasi Lihat Formulir Checklist Keselamatan Operasi.
EP 1 praoperasi (sign in).
'Y' jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
MUTIDISIPLIN ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan operasi.

IPSG.4.1 Kelengkapan pengisian ceklis Lihat Formulir Checklist Keselamatan Operasi, Tindakan Invasif, dan
EP 1 keselamatan operasi/tindakan Prosedur.
invasif/prosedur.
'Y' jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
MUTIDISIPLIN ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan operasi/tindakan invasif/prosedur.

IPSG.4.1 Kesesuaian pelaksanaan time out Lihat Formulir Checklist Keselamatan Operasi, Laporan Pembedahan, dan
EP 1 dengan laporan pembedahan dan Formulir Anestesi.
status anastesia.
'Y' jika jam time out di Formulir Checklist Keselamatan Operasi sesuai
dengan waktu mulai pembedahan di Laporan Pembedahan dan Formulir
Anestesi.
DOKTER 'N' jika waktu tidak sesuai.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan operasi atau operasi dengan anestesi lokal.
 EDUKASI ANESTESI DAN SEDASI

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ASC.5 Ketika dibutuhkan, pasien, keluarga, Lihat butir pengelolaan nyeri pasca tindakan pada Formulir Edukasi
EP 3 dan/atau pengambil keputusan Anestesia dan Sedasi.
diberikan edukasi, sebelum prosedur
dilakukan, tentang pilihan yang ‘Y’ jika butir pengelolaan nyeri pasca tindakan diisi/dicentang.
DOKTER tersedia untuk manajemen nyeri pasca 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
operasi. ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.3.3, Anastesiolgist atau individu lain yang Lihat Formulir Edukasi Anestesia dan Sedasi.
ASC.5 memenuhi persyaratan akan
membuat dan mendokumentasikan ‘Y’ jika semua butir terisi lengkap.
proses edukasi anastesia dan sedasi. 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.
DOKTER
 GENERAL CONSENT

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
PCC.4 Kelengkapan pengisian persetujuan Lihat Formulir Persetujuan Umum (General Consent).
EP 2 umum.
'Y' jika ada dan terisi lengkap.
ADMISI 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
Wajib ada pada semua pasien rawat inap.

PCC.4 Bukti tanda tangan pasien dan pihak Lihat Formulir Persetujuan Umum (General Consent).
EP 2 rumah sakit di dalam persetujuan
umum. 'Y' jika pengisian nama dan tanda tangan pasien/keluarga, petugas dan
saksi lengkap.
ADMISI 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
 PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
PCC.4.2 Persetujuan prosedur tindakan medis Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran untuk tindakan
EP 1 (pembedahan) atau prosedur invasif. pembedahan, invasif, dan prosedur.

'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan saksi minimal 1, menggunakan
DOKTER bahasa yang dimengerti pasien.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi atau tindakan invasif.

ASC.7.1 Risiko, manfaat, potensi komplikasi, Lihat butir risiko, manfaat, dan alternatif pada Formulir Persetujuan Tindakan
EP 3 dan alternatif dari tindakan operasi. Kedokteran untuk tindakan pembedahan/operasi.

’Y’ jika semua butir terisi lengkap.

DOKTER 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.
 PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
PCC.4.2 Persetujuan pemberian anastesi dan Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran untuk tindakan anestesi
EP 2 sedasi prosedural. dan sedasi.

'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan saksi minimal 1, menggunakan
bahasa yang dimengerti pasien.
DOKTER
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan anestesi dan sedasi.

ASC.5 Risiko, manfaat, dan alternatif dari Lihat butir risiko, manfaat, dan alternatif pada Formulir Persetujuan Tindakan
EP 2 tindakan anestesia. Kedokteran untuk tindakan anestesi.

’Y’ jika semua butir terisi lengkap.

DOKTER 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.

ASC.3.3 Risiko, manfaat, dan tindakan alternatif Lihat butir risiko, manfaat, dan alternatif pada Formulir Persetujuan Tindakan
EP 3 dari sedasi prosedural. Kedokteran untuk tindakan sedasi prosedural.

’Y’ jika semua butir terisi lengkap.

'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
DOKTER ‘N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan operasi.
 PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
PCC.4.2 Persetujuan pemberian darah dan Lihat Formulir Persetujuan Pemberian Darah dan Produk Darah.
EP 3 produk darah.
'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan saksi minimal 1, menggunakan
bahasa yang dimengerti pasien.
DOKTER 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan tindakan transfusi darah dan produk darah.

PCC.4.2 Persetujuan pengobatan dan prosedur Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Kemoterapi.
EP 5 resiko tinggi (kemoterapi).
'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan saksi minimal 1, menggunakan
bahasa yang dimengerti pasien.
DOKTER 'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien tidak dilakukan pengobatan kemoterapi.

PCC.4.2 Persetujuan pengobatan dan prosedur Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Radiologi.
EP 5 resiko tinggi (prosedur tindakan
radiologi). 'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan saksi minimal 1, menggunakan
bahasa yang dimengerti pasien.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
DOKTER 'N/A' jika pasien tidak dilakukan prosedur tindakan radiologi.
 PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
MOI.4 Singkatan tidak digunakan di dalam Lihat semua Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran/Pemberian Darah dan Produk
EP 5 formulir persetujuan. Darah/ Kemoterapi/Prosedur Tindakan Radiologi/Penelitian.

'Y' jika tidak ada penggunaan singkatan di seluruh formulir persetujuan.

DOKTER 'N' jika ada penggunaan singkatan.
'N/A' jika pasien tidak ada Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran/Pemberian Darah
dan Produk Darah/ Kemoterapi/Prosedur Tindakan Radiologi/Penelitian.

PCC.4.1 Terdapat nama dan tanda tangan Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran/Pemberian Darah dan Produk Darah/
EP 6 individu yang memberikan informasi Kemoterapi/Prosedur Tindakan Radiologi/Penelitian.
pada informed consent.
'Y' jika lengkap pengisian nama dan tangan dokter yang memberikan informasi pada
informed consent.
'N' jika tidak ada nama dan tanda tangan dokter atau salah satu tidak ada.
DOKTER 'N/A' jika pasien tidak ada Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran/Pemberian Darah
dan Produk Darah/ Kemoterapi/Prosedur Tindakan Radiologi/Penelitian.

PCC.4.4 Individu selain pasien yang memberi Lihat individu pemberi persetujuan selain pasien pada Formulir Persetujuan Tindakan
EP 3 persetujuan harus dicatat namanya Kedokteran/Pemberian Darah dan Produk Darah/ Kemoterapi/Prosedur Tindakan
dalam rekam medis pasien. Radiologi/Penelitian.

'Y' jika lengkap identitas individu yang memberikan persetujuan pada informed consent
dan hubungannya dengan pasien.
DOKTER 'N' jika tidak lengkap identitas dan hubungannya dengan pasien.
'N/A' jika pasien tidak ada Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran/Pemberian Darah
dan Produk Darah/ Kemoterapi/Prosedur Tindakan Radiologi/Penelitian.
 INFORMED CONSENT PENELITIAN
Standar Persyaratan Dokumentasi
HRP.7 Persetujuan penelitian klinis,
EP 6 investigasi klinis, dan uji klinis.
DOKTER
GLD.18 Persetujuan penelitian klinis,
EP 3 investigasi klinis, atau uji klinis
didokumentasikan dan diberi tanggal
dalam dokumen informed consent
DOKTER dengan tanda tangan atau bukti atas
persetujuan lisan.
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Lihat Formulir Persetujuan Penelitian.
'Y' jika semua butir terisi lengkap (saksi tidak wajib diisi).
Khusus pada pasien penelitian.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘N/A' jika bukan pasien penelitian.
Lihat nama dan tanda dokter pada Formulir Persetujuan Penelitian.
'Y' jika ada nama dan tanda tangan dokter yang memberikan informasi.
Khusus pada pasien penelitian.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘N/A' jika bukan pasien penelitian.
 EDUKASI DAN INFORMASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RAWAT INAP
Standar Persyaratan Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Dokumentasi
PCC.5.1 Kelengkapan pengisian Lihat Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi.
EP 4 edukasi terintegrasi rawat
inap. 'Y' jika terisi lengkap nomor:
Admisi: hak dan kewajiban pasien dan keluarga (1)
Dokter: penjelasan tentang penyakit (2-6)
MULTIDISIPLIN Dokter Gizi Klinik/Dietisien: program diet dan nutrisi (9)
Perawat: hand hygiene (13), EWS (ditulis)
Edukasi discharge planning (27-32) - tidak ada penjelasan spesifik profesi yang melakukan.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.

Wajib untuk semua pasien rawat inap.

IPSG.6 Bukti pelaksanaan edukasi Lihat butir risiko jatuh (No. 19) pada Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi.
EP 3 pasien risiko jatuh pasien
rawat inap. 'Y' jika ada dokumentasi edukasi risiko jatuh pada pasien dengan skrining risiko jatuh rendah dan tinggi.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
PERAWAT ‘NA’ jika pasien tidak berisiko jatuh.

ACC.1.1 Dokumentasi edukasi
EP 3 delayed treatment (adanya
keterlambatan, alasan,
dan alternatif).
DOKTER
Lihat butir delayed treatment (No. 18) pada Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (jika ada)
'Y' jika ada dokumentasi delayed treatment meliputi adanya keterlambatan, alasan, dan alternatif
delayed treatment.
'N' jika tidak lengkap tiga butir penting di atas.
'NA' jika tidak ada delayed treatment.
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
MMU.7 Efek pengobatan pada pasien RMK: Lihat Formulir Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan)
EP 1 dipantau dan didokumentasikan sesuai oleh dokter.
kebutuhan. RME: Lihat Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi (Care Plan) oleh dokter.

'Y' jika ada evaluasi care plan terkait intervensi farmakologis.

'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
DOKTER ‘NA’ jika pasien tidak mendapatkan obat.

MMU.7 Efek yang tidak diharapkan
EP 2 didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien begitu teridentifikasi.
(reaksi simpang obat)
DOKTER
Lihat catatan efek samping obat pada Formulir Rencana Perawatan Pasien
Terintegrasi (Care Plan) dan SOAP farmasis/perawat.
'Y' jika ada catatan efek samping obat.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
'NA' jika tidak ada efek samping obat.
 MULTIDISIPLIN

Standar Persyaratan Dokumentasi
MOI.8.1 Rekam medis pasien mengandung
EP 2 informasi adekuat untuk mendukung
diagnosis dan menunjang
kesinambungan perawatan.
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
RMK dan RME: Lihat semua formulir.
‘Y: jika ada pengkajian, diagnosis dan tata laksana pasien.

MOI.8.1 Rekam medis pasien mengandung RMK dan RME: Lihat semua formulir.
EP 3 informasi adekuat untuk menjustifikasi
dan mendokumentasikan perjalanan ‘Y’ jika rekam medis bisa menggambarkan kondisi pasien, perawatan pasien
dan hasil perawatan, pengobatan, dan hingga pasien pulang.
pelayanan pasien.

MOI.2 Rekam medis ditulis oleh tenaga RMK dan RME: Lihat identitas petugas yang menulis rekam medis di semua
EP 5 kesehatan yang diberi ijin untuk formulir.
penulisan.
‘Y’ jika rekam ditulis oleh tenaga kesehatan yang diberi ijin untuk penulisan
(dokter, perawat, dietisien, dll, mengacu pada Perdir rekam medis).
'N' jika rekam medis ditulis oleh selain petugas kesehatan.
 Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
MOI.9 Koreksi tulisan sesuai dengan kaidah RMK: Lihat semua formulir.
EP 4 yang berlaku.
‘Y’ jika koreksi tulisan sesuai dengan kaidah yang berlaku (coret satu kali
lalu bubuhkan paraf, tanggal dan jam).
MULTIDISIPLIN 'N' jika koreksi tidak sesuai kaidah yang berlaku (menggunakan stiker, tip-X,
dll).
'NA' jika tidak ada tulisan yang dikoreksi.

MOI.10 Keterbacaan tulisan dokter di dalam ‘Y’ jika seluruh catatan dokter terbaca di seluruh formulir.
EP 3 rekam medis. 'N' jika tidak terbaca.

DOKTER Keterbacaan tulisan perawat di dalam ‘Y’ jika seluruh catatan perawat terbaca di seluruh formulir.
MOI.10
EP 3 rekam medis. 'N' jika tidak terbaca.

PERAWAT
Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ACC.3.1 Kelengkapan nama dan tanda tangan "Y" jika ada DPJP Utama yang ditunjuk dan ada DPJP pengganti (DPJP
EP 1 DPJP dari awal hingga akhir Jaga) pada hari libur.
perawatan pasien.
DOKTER
ACC.3.1 Proses tersebut menetapkan cara Lihat Formulir Konsultasi (alih rawat atau rawat bersama), CPPT catatan
EP 3 pengalihan tanggung jawab DPJP dan dokter "sudah tidak ada lagi tata laksana dari KSM ybs, lepas rawat, alih
mendokumentasikan partisipasi atau kapten".
pelaksanaan DPJP alih rawat. Pada pasien-pasien yang ganti DPJP dan pindah dari dan ke ruangan
DOKTER
intensif.

'Y' jika ada nama dan tanda tangan dokter yang menyerahkan dan
menerima.

MOI.8.1 Identitas pasien pada setiap formulir RMK: Lihat semua formulir rekam medis.
EP 1 rekam medis.
'Y' jika setiap lembar formulir rekam medis ada identitas pasien yang
lengkap (NRM, nama, tanggal lahir, dan jenis kelamin).
"N" jika butir identitas tidak lengkap atau kosong.
MULTIDISIPLIN
 PINDAH RUMAH SAKIT DOKTER

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
ACC.5.1 Adanya bukti rangkap formulir pindah rumah Lihat Formulir Pindah Rumah Sakit.
EP 1 sakit di rekam medis pasien yang di transfer
ke luar rumah sakit. ‘Y’ jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi.
'N/A' jika pasien tidak pindah rumah sakit.

ACC.5.1 Rekam medis pasien yang dirujuk Lihat butir nama rumah sakit dan alamat yang dituju dan DPJP RS tujuan pada
EP 2 mencantumkan nama rumah sakit dan Formulir Pindah Rumah Sakit.
nama petugas yang menyetujui penerimaan
pasien. ‘Y’ jika nama rumah sakit dan alamat yang dituju dan nama DPJP rumah sakit yang
dituju terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi.
'N/A' jika pasien tidak pindah rumah sakit.

ACC.5.1 Rekam medis pasien yang dirujuk berisi Lihat butir tanda vital saat pindah pada Formulir Pindah Rumah Sakit.
EP 3 dokumentasi atau catatan lain yang
diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah ‘Y’ jika semua butir terisi lengkap.
sakit yang merujuk. 'N' jika ada butir yang tidak diisi.
'N/A' jika pasien tidak pindah rumah sakit.

ACC.5.1 Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat Lihat butir alasan pindah rumah sakit pada Formulir Pindah Rumah Sakit.
EP 4 alasan rujukan.
‘Y’ jika alasan pindah rumah sakit terisi lengkap.
'N' jika alasan tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien tidak pindah rumah sakit.
 PINDAH RUMAH SAKIT
Standar Persyaratan Dokumentasi
ACC.5.1 Rekam medis pasien yang dirujuk
EP 4 mencatat setiap kondisi khusus yang
berhubungan dengan rujukan.
ACC.1 Pasien dalam kondisi gawat akan
EP 4 dikaji dan distabilisasi sesuai dengan
kapasitas rumah sakit sebelum
dipindahkan, dan tata laksana
didokumentasikan di dalam rekam
medis rumah sakit yang memindahkan
pasien.
ACC.6 Proses rujuk dan/atau pemulangan
EP 1 pasien mencakup evaluasi kebutuhan
transportasi untuk pasien yang
mungkin memerlukan bantuan.
DOKTER
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Lihat butir pemeriksaan fisik, tindakan/prosedur, dan rencana perawatan
selanjutnya pada Formulir Pindah Rumah Sakit.
‘Y’ jika semua butir terisi lengkap.
'N' jika ada butir yang tidak diisi.
'N/A' jika pasien tidak pindah rumah sakit.
Lihat rekam medis IGD.
‘Y’ jika pengkajian dan tata laksana di IGD sebelum pasien pindah rumah
sakit.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
'N/A' jika pasien tidak pindah rumah sakit.
Lihat butir transportasi pada Formulir Pindah Rumah Sakit.
‘Y’ jika butir transportasi terisi lengkap.
'N' jika butir transportasi tidak diisi atau tidak lengkap.
'N/A' jika pasien tidak pindah rumah sakit.
 KHUSUS TRANSPLANTASI ORGAN DOKTER

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
PCC.6.1 Persetujuan tindakan transplantasi organ. Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (untuk persetujuan tindakan
EP 2 transplantasi organ).

'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan menggunakan bahasa yang dimengerti
pasien.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘NA’ jika tidak dilakukan transplantasi organ.

COP.8.5 Program transplantasi mengikuti kebijakan
EP 1-6 rumah sakit saat memperoleh persetujuan
dari kandidat transplantasi. [dan mencakup
semua informasi yang tertera pada EP 2–6]
(resipien).
Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (untuk persetujuan tindakan
transplantasi organ).
'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan menggunakan bahasa yang dimengerti
pasien.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘NA’ jika pasien sebagai donor.

COP.8.4 Program transplantasi mendokumentasikan Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.

EP 1 kriteria kelayakan klinis kandidat
transplantasi untuk masing-masing organ ‘Y’ jika ada pemeriksaan organ yang membutuhkan transplantasi.
(resipien). 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai donor.

(ini kriteria organ yang membutuhkan transplantasi).

 KHUSUS TRANSPLANTASI ORGAN DOKTER

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.8.4 Program transplantasi mendokumentasikan Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
EP 2 kriteria kelayakan psikologis dan sosial
kandidat transplantasi (resipien). ‘Y’ jika ada pemeriksaan psikologis dan sosial.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai donor.

COP.8.4 Program transplantasi mendokumentasikan Lihat hasil laboratorium dan Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
EP 4 konfirmasi kompatibilitas organ dalam
rekam medis kandidat transplantasi ‘Y’ jika terdapat hasil laboratorium kecocokan organ untuk pasien resipien (cross
(resipien). match darah dan HLA).
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai donor.

COP.8.6 Bukti dan dokumentasi golongan darah
EP 3 donor dan data penting lainnya terkait
kecocokan dengan resipien sebelum
tindakan transplantasi (resipien).
Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
‘Y’ jika ada pemeriksaan golongan darah donor dan data penting lainnya.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai donor.

COP.8.6 Ada bukti pemeriksaan donor untuk penyakit Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
EP 4 infeksius dan keganasan sebelum
pengambilan organ (donor). ‘Y’ jika ada pemeriksaan penyakit infeksius dan keganasan.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai resipien.
 KHUSUS TRANSPLANTASI ORGAN DOKTER

Standar Persyaratan Dokumentasi Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
COP.8.6 Bukti dan dokumentasi hasil evaluasi Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
EP 5 dan pemeriksaan organ donor yang
membuktikan bahwa tidak ada ‘Y’ jika ada pemeriksaan organ donor.
penyakit dan kondisi organ layak untuk 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
transplantasi (donor). ‘NA’ jika pasien sebagai resipien.

COP.8.7 Kandidat transplantasi mendapatkan Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.

EP 4 evaluasi psikologis oleh psikiater,
psikolog, atau pekerja sosial dengan ‘Y’ jika ada pemeriksaan psikologis.
pengalaman dalam transplantasi 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
untuk menentukan kapasitas pasien ‘NA’ jika pasien sebagai donor.
dalam mengambil keputusan dan
melakukan skrining adanya riwayat
penyakit kejiwaan (resipien).

COP.8.7 Program transplantasi membarukan RMK: Lihat Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
EP 5 /melakukan update informasi klinis RME: Lihat SOAP Dokter.
pada pasien transplantasi rekam
medis secara berkelanjutan (resipien). ‘Y’ jika terdapat pengkajian dokter setiap hari untuk pasien resipien.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai donor.
 KHUSUS TRANSPLANTASI ORGAN
Standar Persyaratan Dokumentasi
COP.9.1 Persetujuan tindakan untuk donor
EP 1-6 hidup dilakukan oleh staf terlatih dan
dalam bahasa yang bisa dimengerti
oleh calon donor hidup. [dan
mencakup semua informasi yang
tertera pada EP 2–6] (donor).
COP.9.2 Program transplantasi
EP 1 mendokumentasikan penetapan
kriteria kelayakan donor hidup untuk
masing-masing organ (donor).
COP.9.2 Hasil evaluasi psikologis yang
EP 5 dilakukan oleh psikiater, psikolog, atau
pekerja sosial dengan pengalaman
transplantasi disertakan dalam
pertimbangan untuk menentukan
kelayakan sebagai donor (donor).
DOKTER
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Lihat Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (untuk persetujuan
tindakan transplantasi organ).
'Y' jika jika semua butir terisi lengkap dan menggunakan bahasa yang
dimengerti pasien.
'N' jika ada butir yang tidak diisi atau tidak lengkap.
‘NA’ jika pasien sebagai resipien.
Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
‘Y’ jika ada pemeriksaan organ donor.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai resipien.
Lihat Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
‘Y’ jika ada pemeriksaan psikologis.
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai resipien.
 KHUSUS TRANSPLANTASI ORGAN DOKTER

Standar Persyaratan Dokumentasi
COP.9.2 Program transplantasi
EP 6 mendokumentasikan konfirmasi
kompatibilitas organ dalam rekam
medis donor hidup (donor).
Teknis Penilaian di Rekam Medis (Konvensional dan Elektronik)
Lihat hasil laboratorium atau Formulir Tahapan Penapisan Transplantasi.
‘Y’ jika terdapat hasil laboratorium kecocokan organ untuk pasien resipien
(cross match darah dan HLA).
'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
‘NA’ jika pasien sebagai resipien.

COP.9.3 Program transplantasi yang melakukan Lihat semua formulir.

EP 2 transplantasi donor hidup
menyediakan perawatan multidisiplin ‘Y’ jika ada pelaksanaan pengkajian, rencana perawatan, tata laksana dan
oleh tim yang dikoordinasikan oleh pemulangan.
seorang dokter untuk setiap donor 'N' jika tidak terisi lengkap atau tidak diisi sama sekali.
secara keseluruhan, dari tahap ‘NA’ jika pasien sebagai resipien.
evaluasi, donasi, dan pemulangan
(donor).
https://bit.ly/cmrr2023dummy
 Terima kasih
atas perhatian dan komitmen untuk
melakukan yang terbaik