Anda di halaman 1dari 18

Identitas klien Riwayat kesehatan Pola aktivitas sehari-hari Data psikososial Data spiritual Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Malang Telepon Status Pernikahan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan

: Tn. H : 79 tahun : laki-laki : Jl. MT Haryono VIIID/941 ::Menikah : Islam : Jawa : SMP : Swasta

Lama Bekerja :Diagnose : Post ALO No. RM : 832185 Tgl MRS : 23 Desember 2008 Tgl Pengkajian : 23 Desember 2008 Sumber Informasi : klien, keluarga, RM Nama keluarga dekat yang dapat dihubungi : Paiyah Hubungan : istri Alamat : Jl. MT Haryono VIIID/941 Malang Telepon :Pekerjaan : swasta

Penyakit sekarang sesak saat beraktivitas dan istirahat, disertai keringat dingin Penyakit masa lalu okt07 MRS karena sesak juga,hipertensi sejak 2th lalu,DM (-) Penyakit keluarga keluarga yg alin tidak pernah sakit seperti klien, tidak ada riwayat DM, hipertensi, peny.jantung. Pola aktivitas sehari-hari Saat di RS klien lebih sedikit beraktivitas pola istirahat klien pun meningkat, dan kebiasaankebiasaan yang biasa dilakukan saat di rumah jarang dilakukan klien saat di RS.

Keadaan umum: klien tampak rapi dengan wajah pucat TTV TD : 156/83 mmHg N : 73x/ menit RR : 20x/ menit MAP : 107 mmHg PP : 73 mmHg T : 36,5 C TB: tidak terkaji BB : tidak terkaji Kesadaran : CM, GCS 4 5 6

Kepala Bentuk kepala I : bentuk simetris, penyebaran rambut merata, rambut bersih, tidak ada lesi, rambut beruban P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan pembengkakan Mata I : bentuk simetris, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, reflek cahaya +/+, pupil isokor P : tidak ada nyeri tekan Wajah : bentuk simetris dan tampak pucat Hidung I : septum nasi simetris, sekrt -/-, sumbatan -/-, PCH (-), terpasang O2 via nasal canule 4 lpm P : tidak ada nyeri tekan Telinga : telinga simetris, jejus (-), lesi (-), rhinorea (-), nyeri tekan tidak ada. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, sianosis (-), tonsil tidak kemerahan, gigi dan lidah bersih. Tenggorokan : tidak ada nyeri tekan Leher : trachea simetris, rigiditas (-), pembesaran vena jugularis 3 cm, nyeri tekan pada kelenjar limfe

Thoraks Paru-paru I : bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot dada (+), tidak ada lesi P : nyeri tekan (-), vocal vremitu teraba, P : terdengar hipersonor pada lapang paru kanan dan kiri Jantung I : tidak terlihat pulsasi ictus cordis P : Nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS V mid klavikula kiri 2 cm P : terdengar dullness pada ICS IV sternum dekstra dan sinistra, ICS V mid clavicula line sinistra, ICS V di anterior axial line, sinistra ICS V mid axial line sinistra A : BJ I dan II tunggal

Abdomen I : bentuk flat, jejas (-) A : BU (+), 10x/menit P : distensi abdomen (-), asites (-), tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, nyeri tekan (-) P : timpani Ekstremitas Edema , akral hangat, terpasang IVFD Nacl 0,9% 10 tts/mnt

Kekuatan otot , reflek tidak terkaji, jejas (-), nyeri tekan (-)

Genetalia Terpasang dolver kateter terhubung urobag, memakai pampers. PU (+)400 cc/4 jam berwarna kuning jernih, anus tidak terkaji Integument Turgor kulit normal, akral hangat, tidak ada kelainan kulit, jejas (-), CRT < 2 detik BGA pH: 7, 236 (N: 7,35-7,45) pCO2: 67,6 mmHg (N: 35-45 mmHg) pO2: 65,8 mmHg (N: 80-100 mmHg) HCO3: 29,6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L) SaO2: 90,1% (N: >95%) BE: 0,7 mmol (N: -3 (+3))

Darah lengkap Leukosit: 10.900/ml (N: 3500-10.000/ml) Hemoglobin: 11,1 gr/dl (N: 11-16,5 gr/dl) Hemotokrit: 35,5% (N: 35-50%) Trombosit: 276.000/ml (N: 150.000-390.000/ml) Kimia darah GD sesaat : 253 mg/dl (N: <200 mg/dl) Ureum : 59,9 mg/dl (N: 10-50 mg/dl) Kreatinin : 1,07 mg/dl (N: 0,7-1,5 mg/dl) CPK : 97 m/L (N : 30-190 m/L) CKMB : 49 m/L (N: <25 m/L) SGOT : 304 m/L (N: 11-14 m/L) SGPT : 108 m/L (N: 10-14 m/L) Troponin I : negative (N: negative)

Kimia darah Kolesterol total: 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl) Kolesterol HDL: 35 mg/dl (N: >50 mg/dl) Kolesterol LDL: 121 mg/dl (N: <150 mg/dl) Trigliserida: 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl) Asam urat: 8,5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl) Foto rongten Hasil foto rongten : didapatkan gambaran berkabut pada lapang paru, butterfly appereance. CTR: Diket: a: 6,5 cm b: 7 cm c: 25,5 cm Dita: CTR Jawab: CTR = a+b/ c x 100% = 6,5+7/25,5 x 100% = 52.9 % ( N : 50%)

EKG Interpratasi EKG Irama : jarak antara QRS dengan QRS sama jadi irama regular Frekuansi : 300/ jumlah kotak besar antara R dan R Atau 1500/ jumlah kotak kecil antara R dan R Gel P : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 s Gel. P tinggi (3 kotak) = P pulmonal (menunjukkan adanya hipertropi atrium kanan ( L II, III, AVF/ inferior). P mitral di V1) Gel QRS : 1 kotak x 0,04 s = 0,04 s Interval PR : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 s (normal) T inversi : di V4 (iskemik) Q patologis : ST elevasi : ST depresi : V4 dan V5 (iskemik) Axif Lead I dan AVF Lead I : R : 13 13 + 0 = 13 S: 0 AVF : R : 8 8 + (-5) = 3

Furosemid Spiromolacton ISDN Captopril Ceftriaxon GG Azythromycin Combivent nebule

: 40 0 0 mg : 25 mg : 3 x 10 mg : 3 x 10 mg : 2 x 1 gr (IV) : 3 x 100 gr : 1 x 500 gr : 2x/hari

Analisis Masalah Data S/O : sesak nafas, dada berdebar-debar, iskemia, kardiomegali Perubahan kontraktilitas miokard, afterload, preload Stroke Volume Curah Jantung Masalah : Penurunan curah jantung

Data

S/O : sesak, pucat, dyspnea, gambaran kabut pada rontgen. Tek. Kapiler Paru Cairan masuk ke interstitial Fungsi alveoli Gangguan Pertukaran Gas Masalah : Gangguan pertukaran gas Data S/O : sesak nafas, ronkhi, hypersonor. Akumulasi Cairan di Paru Ekspansi paru tidak max Pola nafas tidak efektif Masalah : Ketidakefektifan pola pernafasan.

Data

S/O : Mengeluh lemas, Bedrest, Pemenuhan ADL dengan bantuan total, Distensi Vena Jugularis Suplai O2 ke jaringan Kelemahan Intoleransi Aktifitas Masalah : intoleransi aktivitas

Data

S/O : PH : 7,236, PO2 : 67,6 mmHg, PO2 : 65,8 mmHg, SaO2 : 90,1 % Tek. Kapiler Paru Cairan masuk ke interstitial Cairan masuk ke interstitial Fungsi alveoli P O2 , P CO2 Asidosis Respiratorik : Gangguan keseimbangan Asam basa

Masalah

Data

S/O : Mengeluh lemas, Mengeluh keringat dingin Cardiac Output Aliran darah ke perifer Nutrisi Jar. Perifer Glukosa Jar. << Katabolisme Lemak Keringat dingin - Masalah : Gangguan metabolisme

Data

S/O : Klien kadang-kadang terbangun dari tidurnya Intervensi & Proses penyakit Kondisi & Prognosis penyakit Cemas Masalah : kecemasan

Data

S/O : Tidak rutin kontrol, Berobat ke mantri hanya jika sangat sesak, Tidak tahu nama obat yang dikonsumsi. Intervensi & Proses Penyakit Kurangnya sumber informasi Kurangnya Pengetahuan Masalah : kurangnya pengetahuan.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas miokardial (penurunan). Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli) Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam paru. Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Susan Martin Tucleer, dkk, 1998). Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengan kurang terpajang informasi (Barbara Engram, 1993)