› Identitas klien › Riwayat kesehatan › Pola aktivitas sehari-hari › Data psikososial › Data spiritual › Pemeriksaan fisik › Pemeriksaan

penunjang

         

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Malang Telepon Status Pernikahan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan

: Tn. H : 79 tahun : laki-laki : Jl. MT Haryono VIIID/941 ::Menikah : Islam : Jawa : SMP : Swasta

RM Nama keluarga dekat yang dapat dihubungi : Paiyah Hubungan : istri Alamat : Jl.           Lama Bekerja :Diagnose : Post ALO No. RM : 832185 Tgl MRS : 23 Desember 2008 Tgl Pengkajian : 23 Desember 2008 Sumber Informasi : klien. keluarga. MT Haryono VIIID/941 Malang Telepon :Pekerjaan : swasta .

hipertensi sejak 2th lalu. Penyakit sekarang → sesak saat beraktivitas dan istirahat. peny. dan kebiasaankebiasaan yang biasa dilakukan saat di rumah jarang dilakukan klien saat di RS.DM (-)  Penyakit keluarga → keluarga yg alin tidak pernah sakit seperti klien. Pola aktivitas sehari-hari Saat di RS klien lebih sedikit beraktivitas pola istirahat klien pun meningkat. disertai keringat dingin  Penyakit masa lalu → okt’07 MRS karena sesak juga. tidak ada riwayat DM. hipertensi.jantung. .

GCS 4 5 6 .5 ° C TB: tidak terkaji BB : tidak terkaji Kesadaran : CM. Keadaan umum: klien tampak rapi dengan wajah pucat TTV  TD : 156/83 mmHg  N : 73x/ menit  RR : 20x/ menit  MAP : 107 mmHg  PP : 73 mmHg  T : 36.

terpasang O2 via nasal canule 4 lpm  P : tidak ada nyeri tekan  Telinga : telinga simetris. tidak ada lesi. nyeri tekan tidak ada. pembesaran vena jugularis ± 3 cm. nyeri tekan pada kelenjar limfe .  Mulut : mukosa bibir lembab. sianosis (-). rambut beruban  P : tidak ada nyeri tekan. rigiditas (-). rhinorea (-).  Tenggorokan : tidak ada nyeri tekan  Leher : trachea simetris. sumbatan -/-. tidak ada massa dan pembengkakan  Mata  I : bentuk simetris. tonsil tidak kemerahan. jejus (-). konjungtiva anemis -/-. rambut bersih.Kepala  Bentuk kepala  I : bentuk simetris. lesi (-). gigi dan lidah bersih. penyebaran rambut merata. PCH (-). sekrt -/-. pupil isokor  P : tidak ada nyeri tekan  Wajah : bentuk simetris dan tampak pucat  Hidung  I : septum nasi simetris. sclera ikterik -/-. tidak ada sariawan. reflek cahaya +/+.

retraksi otot dada (+). terpasang IVFD Nacl 0. pergerakan dada simetris.9% 10 tts/mnt  Kekuatan otot . ictus cordis teraba di ICS V mid klavikula kiri ± 2 cm  P : terdengar dullness pada ICS IV sternum dekstra dan sinistra. jejas (-). sinistra ICS V mid axial line sinistra  A : BJ I dan II tunggal Abdomen  I : bentuk flat. asites (-). tidak ada lesi  P : nyeri tekan (-). nyeri tekan (-)  P : timpani Ekstremitas  Edema . ICS V di anterior axial line. jejas (-)  A : BU (+). vocal vremitu teraba. nyeri tekan (-) .Thoraks  Paru-paru  I : bentuk dada simetris. 10x/menit  P : distensi abdomen (-). tidak ada pembesaran pada hepar dan lien. ICS V mid clavicula line sinistra. reflek tidak terkaji. akral hangat.  P : terdengar hipersonor pada lapang paru kanan dan kiri Jantung  I : tidak terlihat pulsasi ictus cordis  P : Nyeri tekan (-).

Genetalia  Terpasang dolver kateter terhubung urobag.6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L)  SaO2: 90.45)  pCO2: 67. 236 (N: 7. jejas (-).7 mmol (N: -3 – (+3)) .35-7.1% (N: >95%)  BE: 0. PU (+)400 cc/4 jam berwarna kuning jernih. memakai pampers. CRT < 2 detik BGA  pH: 7. anus tidak terkaji Integument  Turgor kulit normal.6 mmHg (N: 35-45 mmHg)  pO2: 65.8 mmHg (N: 80-100 mmHg)  HCO3: 29. akral hangat. tidak ada kelainan kulit.

900/ml (N: 3500-10.1 gr/dl (N: 11-16.5 gr/dl)  Hemotokrit: 35.07 mg/dl (N: 0.000/ml)  Hemoglobin: 11.Darah lengkap  Leukosit: 10.5% (N: 35-50%)  Trombosit: 276.7-1.000-390.000/ml (N: 150.9 mg/dl (N: 10-50 mg/dl)  Kreatinin : 1.5 mg/dl)  CPK : 97 m/L (N : 30-190 m/L)  CKMB : 49 m/L (N: <25 m/L)  SGOT : 304 m/L (N: 11-14 m/L)  SGPT : 108 m/L (N: 10-14 m/L)  Troponin I : negative (N: negative) .000/ml) Kimia darah  GD sesaat : 253 mg/dl (N: <200 mg/dl)  Ureum : 59.

5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl) Foto rongten  Hasil foto rongten : didapatkan gambaran berkabut pada lapang paru.5 x 100% = 52.  CTR:  Diket: a: 6.5 cm  Dita: CTR  Jawab: CTR = a+b/ c x 100% = 6.9 % ( N : 50%) . butterfly appereance.Kimia darah  Kolesterol total: 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl)  Kolesterol HDL: 35 mg/dl (N: >50 mg/dl)  Kolesterol LDL: 121 mg/dl (N: <150 mg/dl)  Trigliserida: 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl)  Asam urat: 8.5 cm b: 7 cm c: 25.5+7/25.

P tinggi (3 kotak) = P pulmonal (menunjukkan adanya hipertropi atrium kanan ( L II.04 s = 0.EKG Interpratasi EKG  Irama : jarak antara QRS dengan QRS’ sama jadi irama regular  Frekuansi : 300/ jumlah kotak besar antara R dan R’ Atau 1500/ jumlah kotak kecil antara R dan R’  Gel P : 3 kotak x 0. P mitral di V1)  Gel QRS : 1 kotak x 0. III. AVF/ inferior).12 s  Gel.04 s = 0.04 s  Interval PR : 3 kotak x 0.04 s = 0.12 s (normal)  T inversi : di V4 (iskemik)  Q patologis :  ST elevasi :  ST depresi : V4 dan V5 (iskemik)  Axif  Lead I dan AVF  Lead I : R : 13 13 + 0 = 13 S: 0  AVF : R : 8 8 + (-5) = 3 .

dada berdebar-debar. iskemia. ↑ afterload. kardiomegali  Perubahan kontraktilitas miokard. ↑preload → Stroke Volume ↓ → Curah Jantung ↓  Masalah : Penurunan curah jantung .        Furosemid Spiromolacton ISDN Captopril Ceftriaxon GG Azythromycin Combivent nebule : 40 – 0 – 0 mg : 25 mg : 3 x 10 mg : 3 x 10 mg : 2 x 1 gr (IV) : 3 x 100 gr : 1 x 500 gr : 2x/hari Analisis Masalah  Data S/O : sesak nafas.

. dyspnea.  ↑ Tek. hypersonor. pucat. Data S/O : sesak. gambaran kabut pada rontgen.  Akumulasi Cairan di Paru → Ekspansi paru tidak max → Pola nafas tidak efektif  Masalah : Ketidakefektifan pola pernafasan. ronkhi. Kapiler Paru → Cairan masuk ke interstitial → Fungsi alveoli ↓ → Gangguan Pertukaran Gas  Masalah : Gangguan pertukaran gas  Data S/O : sesak nafas.

 Data S/O : Mengeluh lemas. Bedrest. Pemenuhan ADL dengan bantuan total. Distensi Vena Jugularis  Suplai O2 ke jaringan ↓ → Kelemahan → Intoleransi Aktifitas  Masalah : intoleransi aktivitas .

SaO2 : 90.8 mmHg. Data ↑ S/O : PH : 7. Kapiler Paru → Cairan masuk ke interstitial → Cairan masuk ke interstitial → Fungsi alveoli ↓ → P O2 ↓. PO2 : 65. P CO2 ↑ → Asidosis Respiratorik : Gangguan keseimbangan Asam basa  Masalah . PO2 : 67.6 mmHg.236.1 % Tek.

Mengeluh keringat dingin  Cardiac Output ↓ → Aliran darah ke perifer ↓ → Nutrisi Jar. Perifer ↓ → Glukosa Jar. << → Katabolisme Lemak ↑↑ → Keringat dingin .Masalah : Gangguan metabolisme . Data S/O : Mengeluh lemas.

 Data S/O : Klien kadang-kadang terbangun dari tidurnya  Intervensi & Proses penyakit → Kondisi & Prognosis penyakit → Cemas  Masalah : kecemasan .

Berobat ke mantri hanya jika sangat sesak. Data S/O : Tidak rutin kontrol. . Tidak tahu nama obat yang dikonsumsi.  Intervensi & Proses Penyakit → Kurangnya sumber informasi → Kurangnya Pengetahuan  Masalah : kurangnya pengetahuan.

      Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas miokardial (penurunan). Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli) Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam paru. 1998). Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Kurang pengetahuan mengenai kondisi. dkk. aturan pengobatan sehubungan dengan kurang terpajang informasi (Barbara Engram. 1993) . Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Susan Martin Tucleer.

8..07..90907907:-:3:74-. P %075. 202.25078 !&  .3/4. 5.0309.

907.73..0.7..2-07.3.3:9  0..3.9 9/./. 390:2039 P %:747:93472.8 #%/09  P 5      P 5  22  22 P 5  22   22 P   224.3:8 9/. .:33073 .

  224.

 P $.    P  224    .

5 P 0:489  .03.7..

2   .

2 P 0244-3 7.

/   7.

/ P 0249479     P %742-489 .

2   .

7.2 2./.9 2. P 808..

/  2.

/ P &70:2  2.

/   2.

/ P 70.933  2.

/    2.

/ P !2.

   2.

 P 2.

 2.

 P $ % 2.

  2.

 P $!% 2.

  2.

 P %745433 30.0 30.9.0 .9.

2. P 4089074949.2.7./.

/   2.

/ P 40890742.

/  2.

/ P 40890742.

/  2.

 2./ P %7807/.

/  2.

9 2./ P 8.2:7.

/  2.

 .81494743903//.2-.-:95.5.2.3-07.5.55070.- %# .3.9.2-.7: -:99071././ 494743903 P .2 P 9. ..7. . -.0 P %# P 09.35.%# P .3.

.    .

       .

2..8 P 7."#$/03.9. 390757.3"#$ 8.70:..39.7 P 70:. .7.38 .2.2./7.7.

49.7.3#  9.-08.39.7.#/.:2.:  .

3.3.7. 8 8 P 0 !93 49.49.3   '. 203:3:.5079745./.97:2 .0.3.#/. !5:243.:2.3# P 0! 49.39..

310747 !297.!# 49. 8 8 3472.. 8 8 P 3907.8  P $%/05708 '/.//./' P 0"#$ 49.9448  P $%00. P %3..078 /' 802 P "5./ #    $ P ' #     $  .3' P 0.3' 802 P 1 P 0.

3 42-.P P P P P P P P :74802/ $57424.59457 0197.943 $ .03930-:0    2 2  2  2 7 '  7  7 ..43  9742.

88 ..9.$. P .8..7 3.

:7..19074.-07/0-. .7 /0-. 808.39:3 ‘ P ./.3 ..7/420.8 /.99.7/ .3./  5704.1. .8. .7  802.3 4397.39:3 .!03:7:3. P !07:-.8 24./ $9740'4:20‘:7.

.$.9.

8 P ..7:  .35079:..743903 P %0 .  ..3./. 5:..3.$.04‘ .8.9 /8530.32.8 P .8:0 3907899.3.3!079:.7.2-.3:.-:95. :38.507!.7.7. 808.9.7.3:.

808.3.38 5.1.7:9/.3.7.8.01091 P .09/.89/.1.3 P . 5073.8.7: 85.2.8.3/!.01091. !4.354.8 743  50784347 P :2:..1.

.$.9.

  89038'03.  0.9.. 030:02.8 0/7089  !0203:.8 P .8 P .78 P $:5.8.39:..39407.3-.9.38.3/03.38919.::.73.3‘ 002.3949.3  39407.

.9.$.

 :38.8:03907899.3 8..32.3:.8:0 3907899.947 P .8. P ..32.30802-.2-.7. ..04‘ ! ‘ !    8/488#0857.7: .7.3.8.   P %0 . !  !   22  !   22 $.507!.

9..$.

7 !07107‘ :48.-4820 P .7.3/.8.3:.8 030: 073.-482002.. :95:9‘ 7. 073.9. 030:02..3209.0 507107‘ :978.9/33 .9/33 P ...7   .7/.

.9.$.

0.9 02.02.8 P .79/:73./../.8.8.9 43/8  !743488503.3 P .038 !74808503.3 907-. 03. P 3907.3 .3:3/.

9.$..

50309.:7.9.8:2-0731472.3 P .9808.397.:3.3.3/438:28 P 3907. 9.8  :7.33.90 2.7:9343974 074-. %/.9  :7. %/..038 !74808!03.3.8.33.:.:.!0309.3 P ..4-.2.33.8.

3507:-..3 439.3202-7.3.04:8 50753/.35079:.70.7/.3 0/.3.7. 503:7:3..390799..9..P P P P P P !03:7:3.7..3 507:-.3...3/03.2.8-07:-:3.824.3/03..3:.507 .:7.39:3-07:-:3.3.3 .

9.39075.1.318./..320.5 503:25:.302.  $:8.:.3 0. 37.793%:.3/-.25:.9:7.35034-.5073./.007 /  :7.385.3/03.3/03.9.880:-:3.350309.302.3/...7 .25:.2.2.331472.3/03.25.3.8 09/.1.7.01091.2  ..7.3.3.3.085.3 80:-:3.3-07:-:3..9.3.9.7 80:-:3.7-.8 .880.320303.7:80:3/07907.3 203:7:33.:.3009.04 09/.3/03..3.3.3 09/.3 ./.2.43/8 .8.3:7.7: 02..3:39:-073...354.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful