ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

LINA MARCELA CARDOSO CAROLINA ROMERO ROSMARY BELTRAN CINDY ESCOBAR YINA GARCIA

AGENDA DEL DIA

1. PRESENTACION DEL CASO CLINICO 2. EXPLICACION TEORICA 3. VALORACION Y PROCESO DE ENFERMERIA 4. DRAMATIZADO

CASO CLINICO
Paciente de 82 aos de edad que ingresa hace 4 das al servicio de urgencias en estado de inconsciencia, su hija refiri que das antes ella venia presentando mareos al caminar, cierto adormecimiento y hormigueo en su brazo derecho, adems de una leve incontinencia urinaria y zumbido en los odos, adems del abandono del tratamiento farmacolgico porque no ha logrado superar la muerte de su esposo hace 3 meses .

Su patologa de base ha sido tratada con diurticos (TIAZIDA tab. 25 mg c/8 h y VERAPAMILO 40 Mg da), este mismo tratamiento ha sido seguido en el servicio de MI donde se encuentra actualmente. Sus signos vitales a la valoracin son: (T.A 140/80, F.C.85X, FR 23X y T 37C). Adems se encuentra con cnula a 3 lt x minuto, LEV en MSI, sonda vesical a cystoflo permeable y paal. Como antecedente familiar y personal HTA ya que su padre y su abuelo padecieron de esta enfermedad.

Los laboratorios realizados fueron: qumica sangunea y cuadro hemtico Como medios diagnsticos le practicaron un EKG que mostr una frecuencia de 95 LPM lo que evidencia una taquicardia, un ritmo sinusal regular, con eje desviado a la izquierda, adems se encuentran ondas P antecediendo el complejo QRS, se evidencia taquicardia sinusal y prolongacin del segmento Q-S y un TAC simple con una hipo densidad cortical del hemisferio derecho, dilatacin y atrofia cortical.

SIGNOS VITALES Y LABORATORIOS

TA: 180/120 m/hg TAM: 140mm/hg FC: 95x FR: 28 x Spo2: 95%

QUIMICA SANGUNEA
Glicemia: Nitrgeno ureico: Creatinina: HDL LDL Triglicridos 80 mm/dl 20 mg/dl 1.3 mg/dl 60 mg/dl 170 mg/dl 205 mg/dl

CUADRO HEMATICO
G. Blancos: Plaquetas: HB: HTO: Neutrofilos: Linfocitos: Monolitos: Eosinofilos: Basofilos: 8.000 mm3 175.000 mm3 12 g/dl 37 g/dl 68% 19.3% 8.6 3% 0.1

MEDIOS DIAGNOSTICOS
TAC SIMPLE: Hipo densidad cortical del lado parietal izquierdo, dilatacin y atrofia cortical. El medico revisa EKG encontrando ritmo sinusal amplitud el trazado electro cardiogrfico.

INTERPRETACIN DE EKG FC: 95 latidos x mto RITMO: sinusal regular EJE: desviado a la izquierda Se encuentran ondas P antecediendo el complejo QRS, se evidencia taquicardia sinusal Y prolongacin del segmento Q-S

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Coagulo de sangre

Bloquea o Estalla

Arteria o vaso sanguneo

Dao o muerte cerebral

Disminucin aporte oxgeno

Disminucin irrigacin sangunea

Afeccin en reas cercanas

DERRAME CEREBRAL

APOPLEJIA

HEMORRAGIA CEREBRAL

CONOCIDO TAMBIEN COMO

TROMBOSIS CEREBRAL

ICTUS

EMBOLIA CEREBRAL

IZQUIERDO
Escritura Lgica Razonamiento Msica rtmica Controla el lenguaje y pensamiento lgico HEMISFERIOS Intuicin

DERECHO

Emocin Imaginacin Creatividad artstica Msica meldica Crea las imgenes

FISIOPATOLOGIA
LA ECV FLUJO DE SANGRE NO LLEGA AL CEREBRO POR TROMBOS O EMBOLIA FALTA DE O2 A LOS TEJIDOS (HIPOXIA) PRODUCE SIGNOS Y SINTOMAS

REVERSIBLES
-PERDIDA DE LA CONCIENCIA -(HIPOXIA) MAYOR TIEMPO: NECROCIS DE LAS NEURONAS

NEUROLOGICOS
-HEMIPARESIA -AFASIA (PERDIDA DEL HABLA) -CAMBIAOS A NIVEL DE CONCIENCIA

TIPOS DE ACV
ISQUEMICO
HEMORRAGICO

TROMBO CEREBRAL

SUBARANOIDEO

EMBOLIA CEREBRAL

INTRACEREBRA L

ACV ISQUEMICO Taponamiento de las arterias Depsitos de grasa se acumulan en la pared de las arterias Produciendo Sustancia espesa (placa) Hace La sangre fluya en forma anormal coagulndose Existen 2 tipos de cogulo

Coagulo sanguneo

coagulo que se desprende y viaja por el torrente sanguneo hasta el cerebro permanece en el sitio cerebro embolia cerebral trombo cerebral

ECV HEMORRAGICO SUBARACNOIDEO

VASOS DEL CEREBRO SE DEBILITAN Y SE ROMPEN HACIENDOLE DAO EN LAS CELULAS CEREBRALES CUADRO CLINICO FUERTE CEFALEA NAUSEAS VOMITO PERDIDA DE LA CONCIENCIA RIGIDEZ DE CUELLO FOTOFOBIA ESTADO DE COMA

GRADO I GRADO II

Asintomtico, cefalea mnima, escasa rigidez de cuello

Cefalea moderada, rigidez de cuello.

Confusin, letargo.

GRADO III GRADO IV GRADO V

Estupor, hemiparesia moderada, severa aparicin de rigidez, descerebracin. Coma, rigidez, descerebracin, apariencia de moribundo.

ECV HEMORRAGICO INTRACEREBRAL SANGRADO EN EL TEJIDO CEREBRAL ES CAUSADO POR:

ANEURISMAS MALFORMACIONES DE ARTERIA Y VENAS CEREBRALES HEMORRAGIA CAUSA: EDEMA CEREBRAL DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL DESTRUCCION DEL TEJIDO CEREBRAL CAUSAS MENOS FRECUENTES - LEUCEMIA - HEMOFILIA - TERAPIA ANTICOAGULANTE - TUMORES CEREBRALES

MAYOR CAUSA HIPERTENSION

MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGO

CONSUMO DE CIGARRILLOS CONSUMO DE ALCOHOL EXCESO DE PESO SEDENTARISMO HIPERTENSION ARTERIAL FIBRILACION AURICULAR ENFERMEDAD CARDIACA HIPERCOLESTEROLEMIA DIABETES ACV PREVIO

NO MODIFICABLES

EDAD SEXO HERENCIA

SIGNOS Y SINTOMAS

Dficit motor. Dficit sensitivo. Dficit motor y sensitivo. Alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor). Alteraciones del lenguaje. Disfunciones corticales (amnesia, agnosia, apraxia, confusin, demencia). Vrtigo, mareos. Crisis epilpticas. Compromiso de conciencia. Cefalea. Nuseas y vmito Convulsiones

TOMOGRAFIA SIN CONTRASTE

ECOCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIO -GRAMA

METODOS DIAGNOSTICOS

ANGIOGRAMA

EXAMENES DE LABORATORIO

COMPLICACIONES
INCONTINENCIA ATROFIA MUSCULAR

UPP

PERDIDA DE LA DEGLUCION

PERDIDA DE LA MOTRICIDAD GRUESA Y FINA

PERDIDA DEL FUNCIONAMIENTO PULMONAR

ESCALA DE GLASGLOW

PARES CRANEALES

VALORACION NEUROLOGICA

ESCALA DE RAMSAY

PUPILA

SEGN TAMAO

Mioticas Diametro `menor 2 mm Medias Diametro mayor 2mm y menor de 5mm Midriaticas mayor de 5mm

SEGN RELACIN ENTRE ELLAS

Isocoricas Iguales Anisocoricas Desiguales Discorias forma irregular

SEGN LA RESPUESTA

A LA LUZ

Reactivas Contraccin al acercar el foco luminoso. Arreactiva Inmviles al acerca el foco luminoso

PARES CRANEALES QUE SE ENCUENTRAN AFECTADOS

NERVIO I OLFATORIO

ANOSMIA

HIPOSMIA

 LOS NERVIOS CRANEALES II OPTICO

HEMIANOPSIA

ASTIGMATISMO

PAPILEDEMA

 PAR CRANEAL III MOTOR OCULAR COMUN

PTOSIS PALPEBRAL

NISTAGMO

MIOSIS

MIDRIOSIS

EL NERVIO TRIGEMINO (V):

Parlisis perifrica

Debilidad de la oclusin mandibular y al abrir la boca

Desviacin de la mandbula hacia el lado paralizado

Parlisis bilateral: Mandbula cada y boca entre abierta

PAR CRANEAL VII NERVIO FACIAL

PARLISIS FACIAL PERIFRICA

PARLISIS FACIAL CENTRAL

PAR CRANEAL IX Y X GLOSOFARINGEO Y VAGO

PARLISIS PERIFRICA

PARLISIS CENTRAL

 PAR CRANEAL XI NERVIO ESPINAL

PARALISIS PERIFERICA

PARALISIS CENTRAL

 HIPOGLOSO XII

EL PACIENTE NO PUEDE SACAR LA LENGUA Y TIENE MUCHA DIFICULTAD PARA MASTICAR Y DEGLUTIR

REPOSO EN CAMA: MANTENER EL REPOSO EN CAMA HASTA QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRE ESTABILIZADO.

2. MANTENER UNA BUENA OXIGENACION

3. CONTROLAR SIGNOS VITALES SEGN NECESIDAD DEL PACIENTE

4. CONTROLAR ESTADO DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW VALORACION DE PUPILAS

5. MANTENIMIENTO DEL BALANCE HIDROELECTROLITICO

6. CONTROL DE LA DIURESIS

7. ADECUADO BALANCE NUTRICIONAL

8. APLICAR MEDIDAS DE CONFORT RELACIONADAS CON SU SEGURIDAD.

9. MOVILIZACION PRECOZ:
AYUDARA A PREVENIR LA TVP Y EL EMBOLISMO PULOMONAR

10. TERAPIAS DE REHABILITACION:

11. CAMBIOS POSTURALES Y PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION.

12. PROPICIAR UN AMBIENTE TRANQUILO

13. ACOMPAAR LA SITUACION DE CRISIS DEL PACIENTE Y LA FAMILIA Y RECONOCER CUANDO BRINDAR LA AYUDA CONVENIENTE

VALORACIN DEL PACIENTE

REQUISITOS UNIVERSALES
MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE

VALORACIN
F.R. 23 X Cnula a 3 lt por minuto SO2 92% Respiracin torcica Expansin torcica reducida Ruidos pulmonares sin agregados No usa msculos accesorios SIGNOS VITALES T.A.140/80; F.C. 85X, T 37 C LEV en MSI pasando SSN a 100 cc/h PAM 100 Consumo excesivo de grasa (antecedente) TALLA: 1.55 cm PESO: 55 kg IMC: 22.9 Comisura labial desviada Dieta actual: hipo sdica blanda

MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA

MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTO

REQUISITOS UNIVERSALES
CUIDADOS ASOCIADOS PROCESOS DE ELIMINACIN

VALORACIN
A Sonda vesical a cystoflo con aprox. 150 cc orina clara con poco sedimento (por no haber manejo de esfnter vesical) Presencia de paal por no haber manejo de esfnter anal. Sedentarismo (Antecedente) Inmovilidad fsica hemiplejia derecha secundaria a ACV hemorrgico Imposibilidad de hablar a causa de parlisis facial

MANTENIMIENTO DE EQUILIBRIO ENTRE ACTIVIDAD Y REPOSO MANTENIMIENTO DE EQUILIBRIO ENTRE SOLEDAD E INTERACCIN SOCIAL
PREVENCIN DE RIESGOS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO

Conoce que padece HTA Desde hace 3 meses no cumple con su tratamiento farmacolgico Disminucin de la agudeza visual Ptosis palpebral

REQUISITOS DE DESARROLLO

VALORACIN

PRDIDA DE FAMILIARES, Prdida de familiar (muerte de su AMIGOS Y esposo hace 3 meses ) COLABORADORES

CAMBIO SBITO EN CONDICIONES DE VIDA

El ACV y sus secuelas no le permiten cumplir con sus actividades de la vida diaria

REQUISITO DE AUTOCUIDAD O

INDICADOR DE AUTOCUIDA DO

INDICADOR DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO

META

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Universal: mantenimiento de un equilibrio entre actividad y ejercicio. DX Deterioro de la movilidad R/C deterioro neuromuscular secundario a ACV E/P Hemiparesia, no amplitud de movimientos en miembros superior e inferior derecho

Cuenta con el apoyo de su familia. Tiene Informaci n de la patologa de base. Presenta inters por su
rehabilitaci n.

Incumplimie nto en el tratamiento mdico

Recupera r Progresi vamente su movilida d fsica mediante intervenc iones de enfermer a.

Realizar ejercicios pasivos en el lado afectado(derecho) y activos asistidos en el lado opuesto.

Gestionar con equipo interdisciplinario (terapista fsica) la realizacin de terapias. Educar a la familia sobre como realizar los ejercicios y que beneficios traen para su familiar.

REQUISITO DE AUTOCUIDADO

INDICADOR DE AUTOCUIDADO

INDICADOR DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO

META

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Universal: mantenimiento de un aporte suficiente de agua. DX Dficit de la perfusin cerebral. R/C: interrupcin del flujo sanguneo por trombo cerebral E/P: Aumento de las cifras tensinales: TA: 180/120 mm/hg, PAM: 140 mm/hg, TAC: Hipo densidad cortical del lado parietal derecho, dilatacin y atrofia cortical, dficit cognitivo.

Cuenta con el apoyo de su familia. Tiene Informacin de la patologa de base. Afiliacin al SGSSS (ISS)

Incumplimien to en el tratamiento mdico Estrs e incomodidad frente a su situacin clnica. No asiste a los controles mdicos.

Recuperar y mantener Una perfusin adecuada del cerebro, y mejorar las cifras Tensinales en una hora.

Control de signos vitales cada hora. Administracin de medicamentos diurticos tiazida y antihipertensivos verapamilo. Vigilar efectos reacciones medicamentos. adversos y de los

Control de lquidos administrados y eliminados. Tomar medidas anti escaras e hidratacin de piel. Procurar no realizar punciones perifricas, mejor realizarlas por catter central.

REQUISITO DE AUTOCUIDADO

INDICADOR DE AUTOCUIDAD O

INDICADOR DEL DEFICIT DE AUTOCUIDAD O

META

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Universal: mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

Cuenta con apoyo familiar.

Evidencia DX: Patrn de interes a respiratorio la hora de la ineficaz educacin R/C Disfuncin para neuromuscular mantener asociado a ECV. buena E/P ventilacin. Hiperventilacin , diaforesis, FR: 22X.

No asiste a Mantener Administrar O2 por los controles un cnula a 3 lt x. mdicos. equilibrio adecuad Toma y anlisis de No aplica o de la gases arteriales los ventilaci conocimient n y la Valorar FR y avisar os perfusi alteraciones. adquiridos n del acerca de la paciente, Educar sobre la forma enfermedad. durante adecuada en que debe el turno. respirar para mantener Hbitos una ventilacin alimenticios adecuada. poco saludables.

REQUISITO DE AUTOCUIDADO

INDICADOR DE AUTOCUIDADO

INDICADOR DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO

META

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Universal: Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social. DX: Abandono del tto farmacolgico R/C duelo no superado por muerte del familiar E/P verbalizacin de la familia, aumento de cifras tensionales (190/140)

Cuenta con el apoyo de su familia.

Incentivar en la usuaria el inters por Tiene promover Informacin su de la patologa autocuidad de base y de Estrs e o evitando la importancia incomodidad el de cumplir frente a su abandono con el situacin de su tratamiento actual. rgimen farmacolgico farmacuti . Duelo no co superado por la muerte de su esposo.

Incumplimiento en el tratamiento medico por 3 meses.

Brindar emocional paciente

apoyo enfermera-

Motivar a la visita con sus familiares Brindar un ambiente tranquilo y cmodo. Coordinar con el grupo interdisciplinario una visita de apoyo psicolgico.

Dar educacin a la usuaria acerca de cmo superar el duelo sin necesidad de abandonar su tratamiento farmacolgico .

REQUISITO DE AUTOCUIDADO

INDICADOR DE AUTOCUIDADO

INDICADOR DEL DEFICIT DE AUTOCUIDADO

META

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Universal: mantenimiento de un equilibrio entre actividad y ejercicio.

DX: riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica

Cuenta con el depende del apoyo de su personal de familia. enfermera y familiares para Presta ayuda poder realizar de acuerdo a movimientos sus autnomos. capacidades a la hora de realizar cambios de posicin.

La usuaria no presentar a ulceras por presin durante la estancia hospitalar ia.

valorar tejido tegumentario para identificar algn signo de alarma Realizar cambios de posicin cada 2 horas. Utilizar dispositivos de apoyo en las prominencias seas expuestas a fuerza de presin (friccin). Mantener una adecuada higiene del paciente e igualmente aseo de la unidad. Hidratar la piel del usuario y a su vez realizar diversos masajes