0618011020
I. IDENTITAS PASIEN
NAMA UMUR ALAMAT AGAMA PEKERJAAN STATUS
: Efran Budi Prasetyo : 23 tahun : Tegal Sari Pringsewu : Islam : Petani : Belum menikah : Jawa : 29 April 2011 4/20/12
digerakkan
dibawah pusar hingga kaki mati rasa, nyeri pinggang, tidak bisa BAK dan BAB
4/20/12
tungkai yang tiba-tiba tidak bisa digerakkan sejak 7 hari yang lalu. Keluhan tersebut disertai anggota badan dibawah pusar hingga ujung kaki mati rasa, nyeri pinggang, tidak bisa BAK dan BAB.
4/20/12
ketinggian 8 meter dengan posisi terduduk, lalu pingsan 0,5 jam. Saat terbangun, pasien tiba-tiba merasakan tidak dapat menggerakkan kedua tungkainya secara keseluruhan (tidak menjalar dari ujung kaki ke atas maupun sebaliknya) dan bersamaan (kanan dan kiri). Keluhan tersebut disertai nyeri pinggang yang dirasakan terus menerus. Setengah jam kemudian pasien mulai merasakan baal dan kesemutan dari mulai daerah dibawah pusar hingga kedua ujung 4/20/12 kakinya.
6 hari SMRS Pasien mengeluhkan tidak bisa BAK dan BAB. Pasien lalu berobat ke mantri, diberikan vitamin dan dipasang kateter sehingga pasien dapat BAK. Pasien masih belum dapat BAB, kedua tungkai tidak dapat digerakkan, baal dan kesemutan pada tungkai. 5 hari SMRS hingga 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang dialami pasien semakin hebat hingga membuat pasien berobat ke RSAM.
4/20/12
penurunan kesadaran, maupun kencing berwarna merah ketika dan sesudah kejadian.
otot, baal, kesemutan. Pasien juga menyangkal keluhan demam, batuk lama yang lebih dari 2 bulan, keringat malam, penurunan berat badan. Selain itu, pasien juga menyangkal adanya benjolan pada tubuhnya sebelumnya.
Pasien menyangkal adanya nyeri pada 4/20/12
pinggang yang menjalar ke tungkai bawah, yang semakin berat bila mengejan, batuk, dan mengangkat berat, dan berkurang bila pasien berbaring sebelumnya. bungkus/hari.
4/20/12
dan hipertensi.
4/20/12
Pasien merupakan anak pertama dari 2 orang bersaudara. Ayah adalah petani dengan penghasilan Rp. 300.000,-/bulan. Ibu adalah ibu rumah tangga. Pasien adalah seorang petani dengan penghasilan Rp. 800.000,-/bulan. Adik pasien masih dalam tanggungan orangtua.
4/20/12
: E4 V5 M6 = 15 : 110/60 mmHg
: 72 x/menit : 25 x/menit
4/20/12
Status Generalis
Kepala Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva ananemis, sklera
anikterik.
Telinga : Liang lapang, serumen (-). Hidung : Liang lapang, sekret (-), septum
deviasi (-).
Mulut
Leher
Pembesaran KGB
4/20/12
Thorak
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tak teraba Perkusi :
Batas kanan : Sela iga V garis midclavicula dextra Batas kiri : Sela iga V garis midclavicula sinistra Batas atas : Sela iga II 4/20/12 garis
Pulmo
Inspeksi: Pergerakan hemi thorak simetris,
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan = Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler ( +/+ ), wheezing ( -/-
), ronkhi (-/-)
4/20/12
Abdomen
Inspeksi Palpasi
: Perut datar dan simetris : Soffle, Hepar dan lien tidak : Timpani : Bising usus (+) normal :
teraba.
Perkusi Auskultasi
Ekstremitas
Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), deformitas (-), Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-), deformitas (-), turgor kulit baik
4/20/12
Normosmia/normosmia
4/20/12
N. opticus ( N. II )
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
pemeriksa
Tes warna Fundus oculi
4/20/12
4/20/12
Pupil :
Diameter Bentuk Isokor / anisokor Posisi
4/20/12
N. trigeminus ( N. V )
Sensibilitas
Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis
Motorik
M. maseter M. temporalis M. pterigoideus
Reflek
N. fascialis ( N. VII )
Inspeksi wajah sewaktu :
Diam Tertawa Meringis Bersiul Menutup mata
simetris
: simetris
4/20/12
N. acusticus ( N. VIII )
N. cochlearis
Ketajaman pendengaran Tinitus
:(+/+)
:(/)
N. vestibularis
Test vertigo Nistagmus
:() :(/)
4/20/12
Arcus palatoglossus
ditengah
terangkat
Arcus pharingeus
4/20/12
N. accesorius ( N. XI )
M. sternocleidomastoideus M. trapezius
: simetris
: simetris
4/20/12
N. hipoglossus ( N. XII )
Atropi Fasikulasi Deviasi
4/20/12
4/20/12
5/5
0/0
normotonus / normotonus / /
4/20/12
- Reflek fisiologis
Pattela
Bicep ( + / ) (/)
Achiles
Tricep ( + / ) (/)
4/20/12
Reflek patologi
4/20/12
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
Rasa raba : setinggi medulla spinalis Rasa nyeri : setinggi medulla spinalis
4/20/12
:(+/+) :(+/+)
yang sensitif
Koordinasi
Tes tunjuk hidung Tes pronasi supinasi
:(+) :(+)
4/20/12
4/20/12
Fungsi luhur
Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi
4/20/12
DIAGNOSIS
Klinis
paraplegi inferior + retensio urin + retensio alvi + parestesi setinggi medula spinalis vertebrae segmen thorakal XII
Topis
DIAGNOSIS BANDING
SOL primer / metastase Spondilosis TB
4/20/12
PENATALAKSANAAN
Umum
Tirah baring, imobilisasi Dietetik : per oral, makan biasa
Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat gtt XX / menit Dexamethason amp. 0,5 cc 3 dd1 Ranitidin amp 2 dd
4/20/12
Non-Medikamentosa
Laminektomi, dekompresi vertebrae
4/20/12
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium
Darah Lengkap : Hb. Ht, Diff count, LED,
Trombosit, CT, BT
Biokimia : Fungsi ginjal (ureum,
creatinin, asam urat), lipid profil (kolesterol total, HDL, LDL trigliserida), GDS
4/20/12
4/20/12
4/20/12
PROGNOSA
Quo ad Vitam
4/20/12
4/20/12
4/20/12
TINJAUAN PUSTAKA
4/20/12
4/20/12
4/20/12
4/20/12
4/20/12
Pemeriksaan
Inspeksi Palpasi Perkusi
4/20/12
Sistem motorik
Nilai Kontraksi 0 1 2 Tidak ada Ada, tanpa gerakan yang nyata Dapat menggeser / 0 10 % Persentase
menggerakkan11 25 %
lengan tanpa beban dan tahanan 3 Dapat mengangkat lengan melawan26 50 % gaya berat dan tanpa tahanan 4 5 Dapat mengangkat lengan dengan51 75 % 100
tahanan ringan Dapat mengangkat lengan melawan76. gaya berat dengan beban tahanan berat
% 4/20/12
Sistem sensorik
Untuk menentukan level dari paraplegia terutama digunakan sistem sensoris, bukan motoris.
4/20/12
gagang palu refleks atau ujung kunci. Refleks kulit dinding perut menghilang pada lesi piramidalis. 2.ReflekKremaster dan Reflek Skrotal
Penggoresan dengan pensil, ujung gagang
palu refleks atau ujung kunci terhadap kulit 4/20/12 bagian medial
3.ReflekGluteal
Refleks ini terdiri dari gerakan reflektorik
otot gluteus ipilateral bilamana digores atau ditusuk dengan jarum atau ujung gagang palu refleks. Refleks gluteal menghilang jika terdapat lesi di segmen L IV S I. 4.ReflekAnal Eksterna
Refleks ini dibangkitkan dengan jalan
penggoresan atau ketukan terhadap kulit 4/20/12 atau mukosa daerah perianal.
Refleks Patologis
1.RefleksChaddock Penggoresan terhadap kulit dorsum pedis pada
4/20/12
2.RefleksOppenheim
Pengurutan dari proksimal ke distal secara
keras dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan terhadap kulit yang menutupi os. telunjuk dan ibu jari tangan terhadap kulit yang menutupi os. tibia atau pengurutan itu dilakukan dengan menggunakan sensi interfalangeal jari telunjuk dan jari tengah dari tangan yang mengepal
4/20/12
3.RefleksGordon
Cara membangkitkanEkstensor Plantar
4/20/12
4.RefleksScaeffer
Cara membangkitkan respon tersebut
4/20/12
5.RefleksGonda
Respon patologik tersebut diatas timbul
4/20/12
6.RefleksBing
Dibangkitkan dengan memberikan
4/20/12
Perkusi
Refleks otot dinding perut (bagian atas T8-9, tengah T9-10, bawah T1112)
Sikap :
Ketukan pada jari yang ditempatkan pada bagian atas, tengah dan bawah dinding perut.
Respons :
4/20/12
Femoralis)
Sikap :
Pasien duduk dengan kedua kakinya
digantung
ditapakkan di lantai
Pasien berbaring terlentang dengan
Stimulasi :
Ketukan pada tendon Patella
N.Ischiadicus)
Sikap :
Pasien berbaring terlentang dengan
N.Tibialis)
Sikap :
Tungkai ditekuk di sendi dan kaki
didorsofleksikan
Stimulus :
Ketukan pada tendon Achilles
Respons :
Plantarfleksi kaki
4/20/12
SENSIBILITAS
Dermaton adalah daerah pada kulit yang dipersarafi oleh akson sensoris dari radiks saraf segmental. Pengertian terhadap beberapa level dermatom utama tidak terlalu bermakna untuk menentukan level cedera dan menentukan perbaikan atau penurunan neurologis.
4/20/12
DERMATOM
Titik titik sensoris :
C5 Area pada deltoid C6 Ibu jari C7 Jari tangan tengah C8 Kelingking T4 papillae mammae T8 Ksifisternum T10 Umbilikus T12 - Simfisis
4/20/12
MIOTOM
Setiap saraf segmental (radiks)
mempersarafi lebih dari satu otot dan kebanyakan otot dipersarafi oleh lebih dari satu saraf (biasanya dua)
4/20/12
digiti minimal)
patella reflex)
4/20/12
yang terjadi, dapat diklasifikasikan berdasarkan menurut American Spinal Injury Association, yaitu :
4/20/12
4/20/12
4/20/12
4/20/12
Mekanisme cedera
Cedera cervical
Segmen cervical adalah segmen yang
paling mudah digerakkan dan mudah cedera. Cedera cervical dengan mengenai bagian atas medulla spinalis akan berakibat fatal dan penyebab kematian pada pasien kecelakaan saat pasien diperjalanan menuju rumah sakit. Nyeri dan kekakuan leher atau keluhan paraestesia atau kelemahan pada tungkai atas, harus diperhatikan
4/20/12
Atlantoaxial)
3. Fraktur Kompresi Corpus Vertebral 4. Flexi Subluksasi Vertebral Cervical 5. Fleksi dislokasi dan fraktur dislokasi
cervical
(Whiplash injury)
(Processus Spinosus)
Fraktur Vertebra Thorakalis (T1 samapi korpus Fraktur baji karena kompresi bagian anterior T10)
Axial loading disertai dengan fleksi menghasilkan suatu fraktur kompresi baji pada bagian anterior.
4/20/12
Fraktur burst
Fraktur burst (fraktur yang pecah) disebabkan oleh kompresi vertical aksial.
4/20/12
vertebra, disebabkan oleh fleksi dengan aksis anterior dari kolumna vertebralis dengan aksis anterior dari columna vertebralis dan sering dijumpai setelah kecelakaan dimana penderita hanya menggunakan lap belt saja tanpa shoulder belt.
4/20/12
thoracal dan lumbal, hal ini karean orientasi dari sendi faset.
4/20/12
Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya
4/20/12
Fraktur dislokasi
terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya. Terapi tergantung apakah ada atau tidaknya korda atau akar syaraf yang rusak.
4/20/12
4/20/12
Anterior dan middle Unstable Anterior, posterior Anterior, posterior middle, Unstable
middle, Unstable
4/20/12
penatalaksaan
1. Imobilisasi 2. Cairan itravena 3. Obat-obatan
4/20/12