Impingement de hombro o conflicto subacromial

HOMBRO DEL NADADOR

RAUL GUARDA STROBEL KINESIOLOGO

GENERALIDADES
El Sndrome de Impacto subacromial
constituye la principal causa de

"hombro doloroso
intrnseco,

El cuadro de Hombro doloroso tiene bsicamente 2 causas:

Extrnsecas, en las que el dolor en hombro es referido de un lugar distante, sea una patologia de columna cervical, mediastino, trax, etc.
Intrnsecas en las que el dolor es producido por una patologa originada en el hombro; y de ellos, el mayor porcentaje es originado por el sndrome de impacto, pellizcamiento o pinzamiento subacromial

Etimiologia de la palabra impingement

La palabra impingement proviene de la anglosajona impinge que traducido significa choque . Segn diferentes estudios afecta entre un 8% y un 22% de los deportistas. Es importante diferenciar entre un verdadero impingement y enfermedades de base degenerativas,reumticas,enf. de depsito,osteocondritis, Por tanto, recordar que son patologas de choque y/o pinzamiento.

 El cuadro a travs del tiempo ha recibido las siguientes denominaciones: bursitis subacromial, periostitis hmero-escapular, periostitis, bursitis, bursitis clcica, bursolitis, apofisitis, coracoiditis, etc. 3, 12, 14, 19; hasta que en 1972 Charles Neer demostr que se trataba de un solo cuadro denominndolo sndrome de impacto subacromial y que en su produccin participaran 4 factores : 1 . Factor vascular : hipo o avascularidad distal del supraespinoso .2. Factor degenerativo : se presenta con la edad avanzada. 3. Factor mecnico :acromion prominente o de tipo ganchoso .4. Factor traumtico :microtrauma subacromial por sobreuso.

Compromiso subacromial.
Compromiso subacromial. En 1972, Neer cambia el termino hombro doloroso, por sndrome de roce o Impingement. Anteriormente Codman le habia llamado sndrome subacromial Impingement; lo define como la irritacin mecnica de los tendones del manguito de los rotadores, debido al roce de 1 ms componentes del arco acromial; acromin, apofisis coracoides y articulacin acromioclavicular.

 En 1974, Neer plante que el ligamento coraco-acromial y la porcin anteroinferior del acromio eran los principales sitios de roce del manguito rotador, seal las desventajas de la acromiectoma y propuso la acromioplastia anterior como tratamiento del sndrome de roce subacromial.

ANATOMIA

Bolsas serosas periarticulares Subescapular. Bicipital. Subdeltoidea o subacromiocoracoidea. Subcoracoidea. Infraespinoso; que a menudo falta.

Ligamentos de la artc. Escapulohumeral:

Ligamento Coracoglenoideo. Ligamento Glenohumerales sup, med e inf. Ligamento Coracohumeral. En bipedestacin, la cabeza del hmero que se encuentra introducida en la glenoides, mira hacia adentro, arriba y atrs. El rodete glenoideo; fibrocartilaginoso, iguala las irregularidades de la concavidad. Es el que adapta la convexidad de la cabeza humeral a la convexidad de la glenoides del omplato. Se encuentra tambin formado por fascculos de la cabeza larga del bceps. Musculatura perifrica periarticular. Los tendones de los msculos que van del omplato al troqun y troquiter, intervienen como ligamentos activos de la articulacin y constituyen el anclaje de la cabeza humeral a la glena. Son hacia arriba y atrs: - SPE, ISP y redondo menor - El subescapular hacia delante. Orgenes e inserciones de la msculos del manguito de los rotadores. SPE; fosa supraespinosa a troquiter IEP; fosa infraespinosa a troquiter Redondo menor; de parte media del borde lateral de la escpula a la porcin ms inferior del troquiter. Subescapular; de cara anterior de la escpula a troqun.

PATOMECANICA

Articulaciones afectadas por orden de frecuencia:

Hombro ( nadadores estilo libre, lanzadores,beisbol,tenis,voleibol,bas-quet,..). Tobillo ( corredores fondo,futbol,deportes de combate,voleibol,basquet,deportes sobre pista ). Mueca ( tenis, voleibol,deportes de combate,..) Cadera ( futbol,rugby,salto de vallas,artes marciales ). Codo ( atletas lanzadores y golfistas ).

Estadios del impingement segn Neer:

Estadio 1: Edema y hemorragia del manguito rotador y de la bursa subacromial. Pacientes menores de 25 aos. Debido al sobreuso. Estadio 2: Tendinosis, fibrosis y engrosamiento del manguito rotador. Pacientes entre 25 y 40 aos. Estadio 3: Reaccin sea con cambios crnicos degenerativos del manguito rotador. Pacientes de ms de 50 aos. Se ve disminuido el espacio subacromial

EL DOLOR
Cuando es derivado glenohumeral y subacromial; el paciente lo indica en tercio superior del brazo, insercin deltoidea o subacromial. Cuando es patologa acromioclavicular; lo indica sealando a punta de dedo dicha articulacin. En lesiones del manguito; dolor en cara ant del hombro de predominio nocturno, se ve aumentado a la rotacin externa y es incapaz de realizar la rotacin interna. Pierde abd y anteversin, ambas son dolorosas y hay crepitaciones durante las mismas. Es un proceso agudo y parcial en jvenes y crnico, amplio o total en mayores y ancianos. Mediante ECODOPLER , se ha demostrado que existe una zona hipovasculada en la porcin distal del SPE; 1 cm proximal a su insercin: zona crtica y tiene una estrecha relacin con los fenmenos degenerativos del manguito.

EXPLORACION FISICA

Mtodos diagnsticos:
Fundamentalmente clnico ( se precisa tiempo para una buena exploracin clnica ). Radiolgico ( proyecciones especficas por articulacin ). Ecogrfico: se precisa ecografista experto en aparato musculoesqueltico. RMN. ArtroRMN.

Exploracin clnica

1. 2. 3. 4.

Mirar asimetrias. Laxitudes articulares. Patologa manguito rotador

Factor vascular. Factor degenerativo. Factor mecnico ( impingement ). Traumtico.

1. 2. 3. 4.

Maniobras de exploracn:
Test de Neer. Test de Hawkins. Test de Jobe. Otros.

Exploraciones complementarias
Rx:proyecciones AP,AP rot.int,AP rot.ext,axial,proyeccin de Autlet,proyeccin de Bernageau

Exploracin clnica:
Visual y comparativa con el otro hombro. Paciente en sedestacin y mmss en posicin neutra; palparemos: lnea subacromial, troqun y corredera bicipital. Paciente en rotacin interna y ligamento externo de hombro; troquiter. Tambin palparemos articulacin acromioclavicular, trapecio y columna cervical. Movimientos a valorar de forma activa, resistida y pasiva: Movimientos puros: - Flexo-ext de hombro. - Abd-add. - Rot int y ext - Flexo-ext de codo. Movimientos combinados: - Gesto de peinado - Ascender mano por espalda; estirar SPE, ISP y Redondo menor. (trasp 8) - Tocar oreja contraria; comprometer el espacio subacromial.

Exploraciones complementarias
Ecografa: Precisa de especialista en aparato musculoesqueltico. Buen mtodo diagnstico, permite visualizar tendinitis manguito rotador,rupturas parciales,bursitis,..

Exploraciones complementarias
RMN: prueba confirmativa de lesiones de partes blandas, difcil visualizacin de lesiones de SLAP y capsula articular. ArtroRMN: mejor visualizacin de las lesiones del labrum y capsula articular ( lesiones de bankart,.. ).

PRUEBAS EXPLORATORIAS
Test del subescapular. TEST del SEP de Jobe. TEST del IEP TEST de Impingement de Neer Test de Yergason. En la tendinitis del manguito de los rotadores: B. funcional: dolor a la rotacin interna de hombro por estiramiento de rotadores externos. B.A.: libre B.M.: maniobra de ABD +. Palpacin dolorosa en troquiter con el brazo en rotacin interna. En la tendinosis del bceps: B.Funcional: dolor a la elevacin de hombro y a la extensin del mismo, con codo extendido, por elongacin del bceps. B.A.: libre. B.M.: la maniobra de flex-supinacin resistida +. Con el hombro en posicin neutra, palpacin dolorosa en la corredera bicipital.

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx: muestra signos indirectos; la dimensin del espacio subacromial, en un adulto es de ms o menos 14mm. Calcificaciones de partes blandas; nos indican que la patologa lleva bastante tiempo de evolucin. La ecografa; permite valorar la presencia de roturas, cicatrices o de hematomas musculares. La R.M.N.; es la prueba de imagen ms til para ver las partes blandas, tanto el para valorar el estado de los tendones como el de los msculos.

RADIOGRAFA SIMPLE
En las posiciones: anteroposterior verdadera, lateral escapular, con las que se evala: Caractersticas de los componentes seos de la articulacin. Ubicacin y altura de la cabeza humeral en relacin a glenoides. Disminucin del espacio subacromial a menos de 9 mm. Signos de esclerosis en tuberosidad mayor, en regin subacromioclavicular, Caractersticas del espacio glenohumeral.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO KINESICO CONSERVADOR

 el tratamiento conservador sobre la

base de ejercicios isomtricos de toda la musculatura periarticular recomendado por Rockwood,

Wirth MA, Basamania C, Rockwood CA. Nonoperative management of full-thickness tears of rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28(1):59-67.

Tratamientos
Aines. Infiltraciones. Rehabilitacin. Ciruga: Artroscopia. Nuevas terapias en discusin: Ozonoterapia, infiltraciones con factores de crecimiento ( PRGF ).

Tratamiento. Conservador en la tendinitis del manguito de los rotadores:

1 fase: Es un proceso inflamatorio: Crioterapia, u.s. (dosis), antiinflamatorios. Esta contraindicada otra diatermia: m.o., o.c. 2 fase: Cyriax+U.S.+Crioterapia. Cinesiterapia, bajo traccin manual de la escapulohumeral + cinesiterpia escapulotorcica, de forma pasiva. Inmediatamente del tto de diatermia; Hidroterapia, ejercicios de Codman y mecanoterapia. 3 Fase: Potenciacin: reequilibrar deltoides respecto a la musculatura intrnseca de la articulacin. Isomtricos, estabilizadores. Isotnicos. Cadena Cintica Cerrada. y C.C.Abierta. Kabat Propiocepcin Reeducacin al esfuerzo.

Tratamiento
de dicha causalidad )

( Acordaros de buscar siempre el origen de la causalidad para no tratar unicamente el efecto

Aines. Infiltraciones locales. Rehabilitacin. Infiltraciones con factores de crecimiento. Ozonoterapia??. Si no hay mejora tras 3-6 meses de tratamiento, ciruga.

TRATAMIENTO KINESICO POST CIRUGIA

Tratamiento
Ciruga:
Artroscopia quirrgica.

Inmovilizacin slo por comodidadEjercicios a las 24 horas (pendulares Codman, activos codo y mueca, prensin manual) Crioterapia local 48 horas Educacin del paciente

Pendulares de Codmanal inicio Ejercicios activos, estiramientos Ejercicios (pendulares de Codman, Tonificacin estabilizadores activos de codo y mueca de escpulaTrapecio Estiramientos Serrato antDeltoides Movilizaciones pasivas o Ejercicios de fortalecimiento autopasivas(en decbito) progresivosIsomtricos Movilizaciones activoasistidaso autoasistidasdesde 2semana Cad.cerrada Cad.abierta
(palo, poleas) Crioterapia local Masaje decontracturante Control dolor e inflamacin AVD dentro de tolerancia

Continuar hasta mejorar fuerza Remitir a T.O. si precisa Alta a las 16 semanas post-ciruga

Controlar El dolor Movilidad pasiva

Arco articular activo

BALANCE ARTICULAR COMPLETO Y FUERZA NORMAL

MXIMA FUNCIN

TRATAMIENTO DEL HOMBRO DEL NADADOR

El tratamiento del impingement se divide en 6 puntos fundamentales:

Disminucin de la inflamacin:
Aplicacin de hielo despus del entrenamiento. Antiinflamatorios. Infiltraciones. No aplicacin de ms de 4-5 al mes. Fortalecimiento muscular: fortalecer los msculos rotadores para que el deltoides no fuerce y siga agravando la lesin. Cambio de tcnica y entrenamiento: En el estilo libre: respiracin bilateral para aumentar el rolido. En espalda: aumentar el rolido para que no sufra tanto el hombro. Aumento de la batida de piernas o ayuda de aletas. Disminucin de la distancia e intensidad de entrenamiento. Supresin del entrenamiento con manoplas. Estiramientos: es conveniente realizar ejercicios de estiramiento despus de los entrenamientos. De esta forma evitaremos que los msculos y tendones se inflamen. Otros tipos: Estimulacin electrogalunica. Hace que se dispersen las clulas inflamadas. Estimulacin nerviosa. Se evita la transmisin de sensacin de dolor al cerebro. Ciruga: es la ltima solucin, cuando no se ha podido solucionar con otros tratamientos. Actualmente las operaciones de este tipo de lesiones, se realizan por artroscopia, haciendo que el paciente no sufra ingreso en el hospital y el trabajo de rehabilitacin del hombro se pueda iniciar con la mayor brevedad posible. En la operacin se eliminan los tejidos inflamados y se aumenta el espacio entre el acromion y los msculos rotadores.