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Dengue

El Dengue es una enfermedad transmitida por un vector, y es causada por el virus del Dengue. Padecimiento febril, agudo de inicio sbito, de curso autolimitado y temporalmente incapacitante

Dengue

Infeccin Asintomtica
Sndrome Febril Inespecfico Dengue Clsico Dengue Hemorrgico Sndrome Choque por Dengue

Clasificacin

Los virus se originaron de primates y se transmitieron a humanos en frica o el Sudeste de Asia. Los registros de la fiebre causada por los virus del dengue en Latinoamrica y el Caribe datan del ao 1981.

Dengue como enfermedad emergente

40% de la poblacin mundial vive en zonas donde existe un riesgo para la transmisin del dengue En los ltimos 50 aos la incidencia del dengue ha aumentado 30 veces

Dengue de forma global

Anualmente se presentan hasta 50 millones de infecciones, con 500,000 casos de fiebre hemorrgica por dengue, as como 22,000 muertes principalmente en nios.

Dengue de forma global

Presente desde la dcada de los 70s Variaciones anuales en su incidencia Brotes epidmicos de diferentes magnitudes en estados de:
Regin sureste Pacfico Golfo de Mxico

Epidemiologa Mxico

Epidemiologa Mxico

Epidemiologa Campeche

Flavoviridae Arbovirus RNA 1 cadena lineal Hay 4 serotipos (1, 2, 3 y 4) No hay inmunidad cruzada Muy inestable al ambiente

Etiologa

Partculas esfricas de 40nm a 50nm


Protenas estructurales Protenas no estructurales NS
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3

Estructura del Dengue

Principal:
Aedes aegypti

Menos comn
Aedes albopictus

Hbitos paradomiciliarios
Reproduccin en charcos de agua dulce en 66% de las regiones tropicales de Mxico

Despus poca de lluvias

Vectores de Transmisin

Patogenia
Transmisin por vector hembra
Aedes aegypti

Viremia e incubacin por 5 das Replicacin en rganos diana


Ndulos linfticos locales Hgado

Se libera e infecta leucocitos y otros tejidos linfticos Manifestaciones a los 4-7 das

Patogenia

CUADRO CLNICO
Hay diferentes formas de presentarse segn la gravedad

Puede ser asintomtico o con pocas manifestaciones clnicas Nios


Sndrome parecido a la gripe

Fiebre de 38C a > 40C


Inicio sbito Intermitente
Comportamiento bifsico

Dura 5 das

Dengue Clsico

Cefalea frontal intensa


Duracin 6 das

Dolor retroorbitario Mialgias Artralgias Astenia/adinamia Exantema maculopapular


Tipo rubeola o escarlatina

Hemorragias piel y mucosas


10 a 20% casos

Dengue Clsico

DC + datos graves Entre 2 y 3 da Fragilidad capilar


Prueba torniquete

Hemorragias
Por todos lados Nios otorragia

Dengue Hemorrgico

Extravasacin de lquidos transendotelial Empiezan datos


Insuficiencia renal Miocardiopata Hipoxemia

Descenso brusco fiebre Dolor abdominal Alteracin estado de consciencia

Dengue Hemorrgico

Signos de alarma
Dolor abdominal
Intenso constante con datos de irritacin peritoneal

Vmito persistente Hipertermiahipotermia Alterciones consciencia


Lipotimia Inquietud Somnolencia

Deshidratacin Intolerancia VO Hemorragias TGI alto Insuficiencia respiratoria Laboratorio

Sx Choque por Dengue

Insuficiencia circulatoria
Cianosis Pulso Llenado capilar lento Hipotensin (sist. < 60mmHg)

Coma Falla Orgnica mltiple

Sx Choque por Dengue

Es por medio de la clnica

Fiebre bifsica
Fase inicial de 3 a 7 das, remisin de pocas horas a dos das, fase secundaria de uno a dos das.

Exantema bifsico
Primero evanescente seguido por exantema maculopapular, escarlatiforme, morbiliforme o alteraciones petequiales de las extremidades al torso.

Exploracin Fsica
Hepatomegalia y esplenomegalia Adenopatas

Diagnostico de Dengue

La leucopenia es caracterstca. Trombocitopenia y hemoconcentracin en forma hemorrgica. La naturaleza inespecfica hace necesaria la realizacin de pruebas de laboratorio para verificacin del diagnstico como determinacin de IgM e IgG mediante ELISA. Recuperacin del virus de sangre durante fase aguda para determinacin con tcnicas de PCR.

Datos de Laboratorio

Fiebre tifoidea Leptospirosis Rickettsiosis Shigella Enfermedades exantemticas febriles Paludismo Sepsis Hepatitis infecciosa

Diagnstico Diferencial

No hay tratamiento especfico para el dengue. El principio fundamental en el tratamiento del dengue es la hidratacin, ya sea por va oral o intravenosa

Tratamiento

Tratamiento

Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de tratamiento del paciente ser:
Categora de la Clasificacin Dengue sin signos de alarma ni comorbilidad Dengue con comorbilidades Lugar de Tratamiento Ambulatorio

Seguimiento estricto ambulatorio o internacin en sala general Internacin en sala general Sala de Cuidados Intensivos

Dengue con signos de alarma Dengue grave

Tratamiento

MANEJO DE CHOQUE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO


Iniciar con soluciones cristaloides o coloides (Si se dispone de ellas) a dosis de 20 ml/kg, en infusin para 15 minutos Si el paciente mejora, administrar infusin de cristaloides o colides a 10 ml/kg/hora durante una hora y luego contine reduciendo la dosis gradualmente 5 a 7 ml/kg/hora durante una a dos horas, luego 3 a 5 ml/kg/hora durante dos a cuatro horas, y despus 2 a 3 ml/kg/hora o menos, pudiendo mantenerse as hasta 24 a 48 hrs.

Deben ser objetivos de la reanimacin, en choque, cuando la primera carga de lquidos no produce mejora en el estado de choque, y que no deben diferirse por el ingreso a UCI, los siguientes: Presin venosa central de 8 a 12 mm Hg (12 a 15 mm Hg si se administra ventilacin mecnica o preexiste una complianza ventricular disminuida) Presin arterial media > 65 mm Hg Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora. SaO2 venosa central (vena cava superior) > 70% o venosa mezclada > 65%

RECOMENDACIONES DE EMPLEO DEL PAQUETE GLOBULAR EN PACIENTES CON CHOQUE


Se recomienda el manejo con transfusin de sangre (paquete globular) tan pronto se tenga evidencia de hemorragia grave o masiva. No se recomienda esperar a un descenso de mas del 10% del hematocrito ya que los pacientes con dengue presentan hemoconcentracin por fuga plasmtica que reduce el valor de este parmetro Hemorragia evidente asociada a estado hemodinmico inestable disminucin de hematocrito despus de reanimacin y persistir con estado hemodinmico inestable

Hipotensin arterial con hematocrito normal o bajo, antes de la reanimacin de lquidos Acidosis metablica persistente o empeorando, incluso a pesar de mantener una TA adecuada, especialmente cuando existe dolor intenso y distensin abdominales. Dosis: concentrado eritrocitario o paquete globular: 5 a 10 ml/kg administrada en el tiempo que indique la evolucin del paciente y evaluando una repeticin si as lo amerita el caso.

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MANEJO DEL DENGUE NO GRAVE Y EL DENGUE GRAVE DIR. DE ATENCION MEDICA

SE RECOMIENDA EGRESAR:
Mejora de las condiciones generales del paciente Hematocrito estable Ausencia de disnea Recuento de plaquetas mayor de 50,000 Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/kg) en las ultimas seis horas Ausencia de derrames serosos Recuperacin del choque, sostenida durante al menos tres das. Ausencia de fiebre durante al menos 24 hrs

FASES DEL DENGUE FASE FEBRIL


Dura de 2 a 7 das Rubor facial Eritema de la piel Dolor generalizado Mialgias Artralgias Cefalea Dolor o eritema farngeo o conjuntival Anorexia Nausea vomito

FASE CRTICA
Se presenta del 3er al 7 da de evolucin Duracin de 24 a 48 hrs. generalmente aparece esta fase al disminuir la fiebre generalmente 37.5 a 38 grados. Algunos pacientes no presentan la defervescencia de la fiebre. En esta fase puede aparecer mejora del paciente o datos de aumento de la permeabilidad capilar:

FASE DE RECUPERACIN
Inicia entre el Sptimo y decimo da

PERIODO DE INCUBACIN

de 3 a 10 das

Dengue no grave

Dengue grave

Hematocrito estable Puede haber epistaxis, sangrado gingival, melena etc. Evolucin hacia la mejora

Incremento del hematocrito Leucopenia Descenso de plaquetas Fuga plasmtica Dependiendo del grado y de la cantidad de lquidos administrados: ascitis y derrame pleural Temperatura

subnormal (dato de alarma)

Falla orgnica progresiva Acidosis metablica Coagulopata de consumo Hemorragia grave con disminucin del hematocrito y

Reabsorcin gradual de lquidos Mejora Retorno del apetito Desaparicin de sntomas gastrointestinales Estabilizacin hemodinmica Recuperacin de la diuresis Cambios electrocardiogrficos Estabilizacin o disminucin del hematocrito Elevacin del recuento de leucocitos (fase temprana) Recuperacin plaquetaria (fase tarda) Dificultad respiratoria por derrame pleural masivo, ascitis masiva, si se administraron demasiados lquidos, en cualquier fase Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva, si se administraron lquidos excesivos en las fases crtica o de recuperacin Exantema de Islas blancas en el mar rojo Prurito generalizado

Isnar HA, Steele RW, et al. Pediatric Dengue. WebMD, Medscape Reference. 2011. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/963213-overview Dengue and Dengue Hemorrahig Fever. U.S. Department of Health and Human Services. CDC. San Juan, Puerto Rico. Disponible en: http://www.cdc.gov/Dengue/resources/Dengue&DHF%20Informatio n%20for%20Health%20Care%20Practitioners_2009.pdf Gua para el diagnstico de Dengue. Ministerio de Salud Argentina 2009 WHO Dengue Guidelines 2009 http://www.who.org Gua para el diagnstico y tratamiento para el manejo de pacientes con Dengue. Gobierno de Tamaulipas 2010 Programa de prevencin del Dengue. Secretara de Salud 2010

Bibliografa