Definicion

La neumona se define como una inflamacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante. La condensacin abarca desde un segmento hasta un pulmn completo.

La Neumona de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un nuevo infiltrado en la radiografa de trax, en pacientes que no han estado internados en los catorce das previos. La NAC es en general un proceso de curso benigno pero, ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedad grave.

El 80% de los pacientes puede atenderse en forma ambulatoria. De los pacientes que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos, principalmente cuando se requiere asistencia respiratoria mecnica o de sopor-te hemodinmico. Las personas de 65 y ms aos tienen mayor incidencia de neumona y mayor frecuencia de formas graves: la mayora de los pacientes internados por NAC tienen ms de 65 aos. En Argentina la neumona es la sexta causa de muerte general y la quinta causa en adultos de 65 y ms aos. En la infancia la principal causa de mortalidad por enfermedad respiratoria es la neumona. Si bien la mortalidad promedio es del 4%, vara de acuerdo a la edad y a las condiciones del paciente: en pacientes ambulatorios es menor al 1%, en ancianos 18%, en personas que viven en instituciones como geritricos 30% y en internados en unidades de cuidados intensivos puede llegar a ser de alrededor del 35%.

Se debe sospechar neumona adquirida en la comunidad (NAC) en todo paciente que presente los siguientes signos y sntomas locales y generales:

Signos y/o sntomas locales:

Signos y/o sntomas generales:

Tos. Disnea. Expectoracin. Dolor Torcico (puntada de costado). Taquipnea (> 20 por minuto). Signos de foco pulmonar: crepitantes, disminucin de la entrada de aire, matidez.

Fiebre (> 38 C). Escalofros. Confusin. Taquicardia.

En los pacientes de 65 aos y ms, la neumona puede aparecer con sntomas poco caractersticos, e incluso sin ningn sntoma ni signo de infeccin de las vas areas y presentarse con dolor abdominal o trastornos de la conciencia.

Complementarios

El diagnstico de neumona se confirma radiolgicamente por el hallazgo de infiltrado lobar o segmentario con o sin derrame pleural, que no pueda ser explicado por otra causa. Los exmenes microbiolgicos permiten la confirmacin etiolgica de la neumona No se recomienda realizar exmenes microbiolgicos rutinarios en los pacientes manejados en el medio ambulatorio, considerando su bajo riesgo de complicaciones y muerte con el tratamiento antimicrobiano emprico. El Laboratorio podr incluir hemograma, eritrosedimentacion. La confirmacin de la sospecha diagnstica de neumona (tanto sea por radiologa o por exmenes microbiolgicos) no debe poner en riesgo el inicio precoz del tratamiento de los pacientes con signos y sntomas clnicos caractersticos. Sin embargo, es de tener en cuenta que a pesar de utilizar medios de cultivos adecuados, serologa y tcnicas de biologa molecular, entre un 30% a 50% de las neumonas adquiridas en la comunidad persisten sin diagnstico etiolgico.

En los servicios de salud en los que no se pueda realizar la radiografa, el diagnstico de NAC puede ser clnico y basarse en el interrogatorio y en el examen fsico realizado por el mdico. No obstante, siempre que se pueda es recomendable realizar una radiografa para confirmar el diagnstico clnico y evitar el tratamiento antibitico en infecciones respiratorias virales.

El riesgo de complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumona comunitaria justifica la realizacin de exmenes de laboratorio y microbiolgicos bsicos:
En los pacientes NAC hospitalizados se sugiere solicitar los

siguientes exmenes de laboratorio: hemograma, pruebas de funcin renal y heptica, glucemia, protena C reactiva, electrolitos plasmticos, creatininemia y gases en sangre arterial. En los pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales se recomienda solicitar exmenes microbiolgicos. En los pacientes con neumona grave hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intermedio y UCI se recomienda adems solicitar los siguientes exmenes microbiolgicos: muestras de suero pareadas para la pesquisa de patgenos atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y muestras de orina para la deteccin de antgenos de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae. La deteccin de antgenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con neumona que requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la poca de alta incidencia de infeccin por Influenza (perodo de otoo-invierno).

Los mtodos utilizados en el diagnstico etiolgico pueden clasificarse como: Mtodos directos: Algunos de ellos se consideran los mtodos de referencia y nos permiten detectar directamente al microorganismo. Se aplican a muestras de origen respiratorio: expectoracin espontnea o inducida, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, puncin transtraqueal, biopsia de pulmn, y hemocultivo.

Coloracin de Gram, que es un examen rpido, til y de bajo costo, que permite observar bacterias Gram positivas o negativas y conocer su forma (cocoides o bacilar), brindando una primera impresin diagnstica. Permite orientar el tratamiento. Coloracin de Ziehl Neelsen, para detectar bacterias cido alcohol resistente como Mycobacterium tuberculosis. Coloraciones especiales para la visualizacin de hongos. Cultivos: para el diagnstico de grmenes comunes como Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. Cultivo anaerbico: en lquido de derrame pleural o cuando existe alta sospecha de neumona por aspiracin por Peptostreptococcus sp, Bacteroides melaninogenicus y Fusobacterium nucleatum. Cultivos especiales para Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila spp.;Mycobacterium tuberculosis, Micobacterias atpicas y hongos. Hemocultivos: si bien es la prueba confirmatoria de los microorganismos comunes (neumococo y Haemophilus influenzae entre otros) Slo el 15 a 25% de las neumonas neumocccicas cursan con bacteriemia. Deteccin de genoma por tcnicas de Biologa molecular en muestras respiratorias (PCR, Nested PCR, Multiplex Nested PCR, PCR en tiempo Real): Mycoplasma pneumoniae;Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophila psittaci; Legionella spp. Deteccin de Antgeno por tcnicas de ELISA para Streptoccoccus pneumoniae y Legionella pneumophila.

Condicin

Patgenos ms frecuentes

Alcoholismo

S. pneumoniae, anaerobios, bacilos gram negativos

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis S. pneumoniae, bacilos gram negativos, H. influenzae, S. aureus, anaerobios S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis

Tabaquismo-EPOC

Residencia en geritrico

Adiccin a drogas

Aspiracin
Infeccin viral previa (influenza) Exposicin a excretas de roedores

Anaerobios
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Hantavirus

Para definir el tratamiento de la neumona en pacientes adultos, se utilizan distintas variables para estimar el riesgo del paciente y, de acuerdo a eso, determinar la necesidad de internacin. La regla de prediccin que actualmente se encuentra ms recomendada, fundamentalmente por su practicidad, es el CURB-65, llamado as por sus iniciales en ingls:

conciencia alterada (C); urea alta (U); taquipnea > 30 (Respiratory rate) (R), blood pressure < 90 60 (B) edad < 65 (65).

Sin embargo, las reglas de prediccin no reemplazan al criterio mdico. Si el paciente, de acuerdo a la evaluacin mdica, tiene algn criterio de riesgo social o de riesgo clnico, el paciente podr ser internado aunque el CURB 65 sea 0, o bien el equipo de salud podr implementar un tratamiento supervisado, por ejemplo, con contacto diario con el paciente para certificar que se estn cumpliendo las indicaciones teraputicas. Tambin existe una versin simplificada del CURB 65 (el CRB 65) que no requiere la determinacin de la variable Urea, lo cual es til para los centros del primer nivel de atencin. El CRB 65 sigue manteniendo la sensibilidad para evaluar la severidad del cuadro.

El tratamiento de la NAC debe ser ambulatorio, excepto en las situaciones que se enumeran a continuacin, en las que el equipo de salud podr decidir su internacin o un tratamiento supervisado: Pacientes con CURB de 2 o ms. Pacientes con algn factor de riego de IRA grave, segn el criterio del mdico que justifique su internacin o Pacientes que presenten alguna causa social que lo justifique. En el caso de que el servicio de salud cuente con un Saturmetro, si el paciente presentara una saturacin de 96% o menos, debe ser derivado para su internacin.

Tratamiento general del paciente con NAC

El tratamiento general del paciente con NAC incluye: Tratamiento antibitico, con base en la sospecha clnica, segn los antecedentes epidemiolgicos. Hidratacin abundante. Antitrmicos, si hay fiebre. Control a las 48 a 72 horas para evaluar la evolucin del tratamiento. Dar pautas de alarma, para que en caso de presentar alguna de ellas consulte precozmente. El tratamiento se realiza en forma ambulatoria y, en algunas situaciones de riesgo(pacientes con riesgo social o condiciones clnicas asociadas), se podr decidir la internacin del paciente o la supervisin diaria del tratamiento por parte del equipo de salud.

Tratamiento antibitico
El tratamiento antibitico de la neumona, debe ser instaurado precozmente ya que su retraso se ha asociado a un incremento en la mortalidad. La eleccin del tratamiento emprico debe estar dirigida a cubrir los grmenes ms frecuentes, teniendo en cuenta el estado clnico inicial, las comorbilidades del paciente, la gravedad de la neumona, la resistencia antibitica local, la eficacia, seguridad y costo de las drogas. Todo caso de neumona de tratamiento ambulatorio debe ser tratado con antibiticos durante 5-7 das.

En menores de 65 aos sin comorbilidades:

Amoxicilina 1 g cada 12 horas va oral, o 500 mg cada 8 horas

va oral.

En pacientes con alergia a la amoxicilina o como alternativas pueden usarse:

Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral, Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral.

En mayores de 65 aos o menores de 65 aos con comorbilidades:

Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg cada 8-12 horas via oral, Amoxicilina/sulbactama 875/125 mg cada 8-12 horas via oral. Ceftriaxona: NO en alrgicos a Penicilina, 1g c/24 horas via

intramuscular.

En pacientes con alergia a la amoxicilina o como alternativas puede usarse:

Levofloxacina 750 mg cada 24 hs va oral.

El inicio de tratamiento antibitico no debe demorarse en aquellos pacientes con criterio de internacin. Mientras el paciente espera a ser derivado debe colocarse un antibitico endovenoso.

Seguimiento
Control a las 48 a 72 horas para evaluar la evolucin del tratamiento. El paciente con neumona debe ser controlado a las 48 a 72 horas para verificar su evolucin clnica, excepto en los casos en que aparezcan signos de alarma que indiquen al paciente que debe concurrir de inmediato a un servicio de salud. En la consulta de control se deber evaluar:

La persistencia o no de la fiebre. La frecuencia respiratoria. La auscultacin. El estado de conciencia.

Si alguno de estos signos se ha agravado, el paciente debe ser referido a un Hospital para su evaluacin y tratamiento. Si el paciente, luego de ese tiempo, mejora, se debe continuar con el mismo hasta cumplir los 5-7 das. En el caso de que el paciente no haya mejorado se debe reevaluar el diagnstico y cambiar el tratamiento empleando alguna de las alternativas que se mencionan antes, o evaluar la posibilidad de que el cuadro no corresponda a una neumona bacteriana.

Infecciones respiratorias en pacientes con EPOC

Si el paciente presenta un EPOC leve o moderado, puede realizarse un tratamiento extrahospitalario mientras que si el paciente presenta un EPOC grave o un EPOC leve/moderado que no presenta mejora en 72 hs de tratamiento ambulatorio, debe realizarse tratamiento hospitalario. Indicaciones de hospitalizacin EPOC Grave (FEV1 < 50%) Cualquier grado de EPOC con: insuficiencia respiratoria, taquipnea (>25 respiraciones por minuto), uso de msculos accesorios, signos de insuficiencia cardiaca derecha, hipercapnia, fiebre (>38,5oC), imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio, comorbilidad asociada grave, disminucin del nivel de consciencia o confusin, mala evolucin

Vacunacion

Propsitos: Disminuir la incidencia, internacin, complicaciones, secuelas y mortalidad por virus de Influenza en la poblacin de riesgo en Argentina. Disminuir el impacto de la enfermedad por Influenza en los servicios de salud, evitando la transmisin a los pacientes que integren los grupos de riesgo para el desarrollo de complicaciones. Objetivos: Vacunar con vacuna antigripal trivalente al 95% de las embarazadas de nuestro pas en CUALQUIER perodo de la gestacin. Vacunar al 95% del personal de salud. Vacunar al 85% de los nios entre los 6 meses y los 2 aos de vida con 2 dosis de vacuna. Vacunar al 85% de las madres de nios menores de 6 meses de vida. Vacunar al 85% de la poblacin mayores de 2 aos y menores de 64 aos de edad con factores de riesgo asociados, del sector pblico.

Poblacin objetivo: 1) Trabajadores de salud: vacuna FLUVIRIN (excepto trabajadoras de salud embarazadas). Las trabajadoras de salud embarazadas se vacunarn con vacuna Aggripal adultos. 2) Embarazadas y Purperas: (Vacuna Agrippal adultos) Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestacin. Purperas con nios menores de 6 meses de vida. 3) Nios de 6 meses a menores de 2 aos (Vacuna Agrippal Peditrica) Independientemente de los factores de riesgo. 4) Nios mayores de 2 aos y adultos hasta los 64 aos inclusive del sector pblico (Vacuna Agrippal) con las siguientes entidades: Grupo 1: Enfermedades respiratorias: a) Enfermedad respiratoria crnica (hernia diafragmtica, EPOC, Enfisema Congnito, Displasia Broncopulmonar, Traqueostomizados crnicos, bonquiectasias, fibrosis qustica, etc). b) Asma moderada y grave Grupo 2: Enfermedades cardiacas: a) Insuficiencia cardaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopata. b) Cardiopatas congnitas. Grupo 3: Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas (no hemato-oncolgica). a) Infeccin por VIH. b) Utilizacin de medicacin inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/da de metilprednisona o mas de 20 mg/da o su equivalente por ms de 14 das). c) Inmunodeficiencia congnita. d) Asplenia funcional o anatmica. e) Desnutricin severa. Grupo 4: Pacientes Oncohematolgicos y trasplantados a) Tumor de rgano slido en tratamiento. b) Enfermedad Oncohematolgica hasta 6 meses posteriores a la remisin completa. c) Trasplantados de rganos slidos o tejido hematopoytico. Grupo 5: Otros a) Obesos con IMC mayor a 40. b) Diabticos. c) Insuficiencia renal crnica en dilisis o con expectativas de ingresar a dilisis en los siguientes 6 meses. d) Retraso madurativo severo en menores de 18 aos de vida e) Sndromes genticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congnitas graves. f) Tratamiento crnico con acido acetil saliclico en menores de 18 aos. g) Convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematolgicos h) Contactos estrechos con nios menores de 6 meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales).

Vacuna antineumoccica

Hay 2 tipos de vacunas:

Vacuna elaborada en base a antgenos polisacridos

capsulares (23 valente), y Vacuna conjugada (7 valente).

Vacuna Anti neumocccica-polisacrida 23 valente Est elaborada con base a antgenos polisacridos purificados obtenidos de 23 serotipos de Streptococcus pneumoniae. Se indica a partir de los 2 aos de edad y adultos que integran los grupos de riesgo de contraer enfermedad invasiva