5- Mdulo de Perturbaes Circulatrias 2 semana: O ying e o yang: o equilbrio dos opostos...

Sustentao Aplicada de Patologia Anatmo-clinica de infarto do miocrdio: trombose, embolia e hemostase.

Mary Cassatt (EUA)

Nelson Brancaccio Orlando Fermozelli

 Um homem de 65 anos foi encaminhado pelo Samu ao PS com suspeita clnica de infarto do miocrdio, pois queixava-se de intensa dor no peito com irradiao para o membro superior esquerdo. A sintomatologia havia iniciado h poucas horas. A angiografia coronariana mostrou ocluso completa do ramo esquerdo da artria coronria descendente anterior, mais ou menos a 2,0cm da sua origem. Imediatamente foi medicado com a forma recombinante do t-PA (ativador do plasmignio tecidual).

O fluxo arterial foi restabelecido e houve melhora da dor. Recebeu alta Coronarioangiografia: estreitamento com a prescrio daobserve ocoronria. de ingesto diria da luz da aspirina e a recomendao de que procurasse, com urgncia, um servio Questes: Qual deve ser a de cardiologia. base do doena de
paciente? Porque ele foi medicado com t-PA?

Apesar da relativa melhora, uma semana aps ,ele notou inchao dos ps e pernas que, quando apertado, deixava marcas. Retornou ao hospital e o mdico, alm do edema perifrico, constatou aumento do fgado e congesto das jugulares. Foram-lhe receitados diurticos e dieta hipossdica alm da aspirina.

 Sentindo pouca melhora, poucos dias aps, ele e seus familiares perceberam que uma das pernas estava mais inchada do que a outra. E logo a seguir desenvolveu dor sbita na poro inferior do trax direito que piorava muito quando ele tentava inspirar profundamente.
Porque uma semana aps a primeira sintomatologia o paciente desenvolveu edema de membros inferiores? Quais os fatores que predispem a edema generalizado? Porque foi-lhe recomendada dieta sem sal? Porque uma das pernas apresentou um edema mais intenso do que a contralateral? Em que condies ocorre a trombose venosa? Qual a sua mais temida consequncia?

 O novo exame fsico, mostrou acentuado aumento do edema da perna direita, quando comparada com a esquerda. O RX de trax mostrava uma sombra na periferia do lobo inferior do pulmo direito.

Internado, foi imediatamente heparinizado, porm 2 dias aps houve piora do quadro e ele faleceu subitamente. O corpo foi encaminhado ao SVO da PUC e o prof. Nelson realizou a autpsia com a presena de grande parte dos alunos do segundo ano de Medicina.

O que ser que vocs observaram? Vamos recordar alguns pontos importantes antes de revermos a autpsia... Qual foi possivelmente a causa bsica da trombose da artria coronariana? Os fatores que predispem as tromboses arteriais so os mesmos das tromboses venosas? Porque logo aps a obstruo da coronria ele foi medicado com t-PA? Qual o mecanismo de ao da droga? Quais so os outros anticoagulantes naturais? Porque foi-lhe recomendado o uso dirio de aspirina? Qual estgio da hemostasia afetado pela aspirina?

Mais questes sobre o nosso paciente...

Porque ele desenvolveu edema perifrico, aumento do fgado e estase jugular? Porque foi-lhe recomendado dieta hipossdica e diurticos?

E finalmente...
O que ocorreu para que o edema de um dos membros inferiores fosse maior que do membro contralateral? O que contribuiu para isso? O que significa o quadro pulmonar? Porque ele foi heparinizado?

Vamos autpsia iniciando pela cabea

Infarto hemorrgico cerebral do lobo frontal

Questes:
O que o infarto? O que diferencia os infartos vermelhos dos brancos? O que infarto isqumico? E infarto hemorrgico? No caso do crebro quais os mecanismos dos infartos isqumicos e hemorrgicos? Qual o padro de NECROSE do infarto cerebral? E a do infarto pulmonar? Como eles evoluem? Como a resoluo?

Cavidade torcica e contedo

Corao aumentado de volume, com hipertrofia e dilatao de cmaras, com miocrdio esclerose, coronrias tortuosas, espessadas e endurecidas com presena de trombos. Na parede lateral do VE evidenciou-se rea esbranquiada, necrtica e rodeada por halo hipermico.

Veja o aspecto microscpico das coronrias e tambm de outros vasos arteriais ... O que significam tais alteraes?

Vamos examinar pulmes (macro microscopicamente

os e

Infarto pulmonar

Qual o padro da necrose do infarto nos pulmes? Porque o infarto hemorrgico? Encontramos infartos anmicos no pulmo?

 Quando o tromboembolismo resulta em infarto?

pulmonar

A possibilidade de desenvolver infarto pulmonar mais elevada em um pulmo previamente doente, especialmente na situao em que h fluxo lento arterial dos vasos brnquicos ou prvia congesto pulmonar devido falha do corao esquerdo.

Como e quando o tromboembolismo pulmonar pode causar a morte repentina?

Se mais de 60% da circulao pulmonar for obstruda por mbolo, o paciente tem um risco de morte repentina mais elevado - devido falha aguda do corao direito (cor pulmonale) ou ao choque (colapso cardiovascular).

CAVIDADE ABDOMINAL E CONTEDO Fgado em noz moscada

Congesto passiva crnica:
O que isso significa? Qual a regio do fgado que ser mais lesada? Porque? A congesto passiva crnica leva a insuficincia heptica? Justifique. O que voc acha do termo cirrose cardaca?

Na congesto passiva crnica as reas hipxicas rodeiam os espaos centro lobulares (zona 3), com o passar do tempo a hipxia alcana as zonas intermedirias. Na congesto passiva crnica de longa durao, os hepatcitos conservados situam-se prximos aos espaos porta.

O fgado da congesto passiva crnica de LONGA DURAO tem volume diminudo e consistncia aumentada (fibrose).

MEMBRO INFERIOR DIREITO

Trombose venosa profunda da femural profunda

Veja as caractersticas do trombo (aspecto laminado) Quais as condies que predispem trombose venosa? Qual a fonte mais comum de trombos e com maior significado clnico na embolia pulmonar? Qual a clnica da trombose venosa profunda? H diferenas entre flebotrombose e tromboflebite? O que a trade de Virchow?

 A fonte mais comum de mbolos pulmonares so as grandes veias profundas da perna acima da juno do joelho. Estas incluem as veias poplteas, as veias femorais e as veias ilacas. Os trombos nestes vasos frequentemente no produzem sintomas locais. Em contraste, os trombos nas veias superficiais produzem dor, edema e lceras varicosas mas, geralmente, no embolizam.

Aps todos estes achados vamos tentar preencher o atestado de bito

Qual a causa final da morte? E qual a doena bsica (principal, que desencadeou todas as demais complicaes). H fatores coadjuvantes que colaboraram com a morte porm no relacionados com a doena bsica?

 I- Infarto cerebral II- Tromboembolismo III- Infarto do miocrdio com insuficincia cardaca IV-Aterosclerose sistmica
Estado associado: Trombose venosa profunda por imobilizao no leito H outras possibilidades? correto colocarmos esta possibilidade como fator coadjuvante?

Outra possibilidade
I- Embolia pulmonar macia II-Tromboembolismo sistmico III- Aterosclerose sistmica Congesto passiva crnica pulmonar com fibrose.
Ainda h outras alternativas de preenchimento, tente encontrar uma delas...

Hemostasia:
Definio: conjunto de processos que tm por finalidade a manuteno do sangue em estado fludo e livre de cogulos nos vasos normais e tambm induz a rpida formao de um tampo hemosttico nos locais de leso vascular. ENVOLVE 3 COMPONENTES:
Parede vascular; Plaquetas; Cascata de coagulao.

HEMOSTASIA NORMAL (aps leso vascular)

A)Vasoconstrio arteriolar B)Hemostasia primria com exposio da matriz extracelular e recrutamento de plaquetas C)Hemostasia secundria exposio do fator tecidual e gerao de trombina com quebra do fibrinognio em fibrina D)Contra-regulao antitrombtica

ATIVIDADE TROMBTICA E ANTITROMBTICA DO ENDOTLIO O endotlio modula atividades opostas como trombose e anticoagulao. Usualmente o endotlio no lesado tem ao anti-agregadora plaquetria; atua como fator anti-trombtico e anticoagulante. Porm uma vez ativado ou lesado libera inmeras aes pr-coagulantes. Tal ativao pode ser resultante da ao de agentes infecciosos, fatores hemodinmicos, mediadores plasmticos e citocinas.
NO-xido ntrico; PGI2-prostaciclina; t-PA-ativador tecidual do plasminognio; FvW-fator de von Willebrand

Resumo: Contribuio das clulas endoteliais para a coagulao

As clulas endoteliais intactas mantm a hemostase, evitando a ativao de fatores de coagulao e desfazendo cogulos que por ventura possam ocorrer. A leso endotelial direta, citocinas (TNF, IL-1) e endotoxinas bacterianas podem estimular as clulas endoteliais a expressarem protenas coagulantes, como o fator de von Willebrand e o fator tecidual (tromboplastina ou fator III) que contribuem para a formao do trombo. A perda da integridade do endotlio expe o colgeno da membrana basal e o FvW,substratos para a agregao plaquetria e formao dos trombos.

Contribuio das plaquetas na hemostasia

Contm vrios receptores de superfcie e grnulos com fibrinognio, fibronectina, fatores V e VIII, PDGF (fator de crescimento derivado das plaquetas) e TGF- (fator de crescimento transformante-alfa). Os grnulos densos contm nucleotdeos de adenina (ADP e ATP), clcio ionizado, histamina, serotonina e epinefrina).

 Aps a leso endotelial as plaquetas tomam contacto com constituintes do MEC (colgeno, FvW) e sofrem 3 reaes:
Adeso e alterao do formato; Secreo de fatores coagulantes; Agregao

Adeso e agregao plaquetria

O fator de von Willebrand (produzido normalmente pelo endotlio) atua com ponte entre o colgeno da MEC (matriz extracelular) e o receptor plaquetrio GpIb. A agregao ocorre atravs da ligao do fibrinognio aos receptores especficos das plaquetas (GpIIb-IIIa) provocando a unio em srie de mais plaquetas.

A secreo de clcio importante para ativao da cascata de coagulao e a liberao do ADP atua como agregador das plaquetas. Alm do ADP, o TXA2 (tromboxano 2) produzido pelas plaquetas outro potente agregador plaquetrio e tambm provoca vasoconstrio. As plaquetas ativadas expem complexos fosfolipdeos que contribuem para ativao das protenas da cascata de coagulao. O ADP estimula e facilita a reao com o fibrinognio e sua quebra formando fibrina polimerizada.

CASCATA DE COAGULAO o terceiro componente da coagulao. Deve ser entendida como uma srie amplificadora de converses enzimticas que tm como finalidade a produo de TROMBINA , sendo que esta converte o fibrinognio em fibrina. A via extrnseca depende de leso endotelial e a intrnseca desencadeada pela exposio do fator de Hageman, contido inativo no plasma, a uma superfcie trombognica.

Esquema demonstrativo da cascata de coagulao: O fator IXa a enzima ativa , o X o substrato (forma inativa da enzima) e o fator VIIIa o co-fator da reao. Este junto com ons clcio converte o fator X em sua forma ativa, Xa. Em seguida h ativao do fator II (protrombina) em sua forma ativa, IIa. Os fatores esto unidos na superfcie de fosfolipdeos das plaquetas. O clcio necessrio em todas essas reaes

O papel da trombina na hemostasia e ativao celular

A trombina tem importncia no s como a principal protena trombtica, como tambm na estimulao endotelial para liberao de NO e prostaglandinas (vasodilatadores potentes) e liberao de mediadores fibrinolticos como o tPA, alm de fatores de crescimento. Participa na ativao de clulas circulantes e do endotlio nos processos inflamatrios.

O sistema fibrinoltico

A fibrinlise secundria ativao da plasmina, que gerada pela degradao do seu precursor plasmtico, o plasminognio. Tal ativao dependente da trombina e de tPA (fator ativador da plasminognio tecidual e uroquinase).

Resumo da cascata de coagulao:

A coagulao ocorre atravs de ativao enzimtica seqencial de protenas circulantes e sintetizadas in loco e o fator tecidual elaborado no local da leso o desencadeador da cascata. No estgio final a trombina converte o fibrinognio em fibrina insolvel formando o tampo hemosttico definitivo; A coagulao um processo restrito localmente pois limitado por complexos fosfolipdeos presentes nas plaquetas ativadas localmente; Durante a coagulao so elaborados, tambm localmente, anticoagulantes potentes permitindo um balano de fatores pr e contra a coagulao; Alm disso a cascata induz vias fibrinolticas envolvendo a plasmina.

Agora podemos responder algumas questes que ficaram pendentes em relao s medicaes que foram propostas ao nosso paciente:

Porque logo aps a obstruo da coronria ele foi medicado com tPA? Qual o mecanismo de ao da droga? Quais so os outros anticoagulantes naturais? Porque foi-lhe recomendado o uso dirio de aspirina? Qual estgio da hemostasia afetado pela aspirina?

 H 3 mecanismos anticoagulantes naturais:

O sistema da protena C inativa os cofatores V e VIII. A protena C tambm ativada pela trombina quando esta se une trombomodulina no endotlio; A antitrombina ativada quando ela se une a molculas heparina-like no endotlio e a antitrombina causa protelise dos fatores IX,X e XI e da trombina (da o uso de heparina...); A Plasmina que derivada do seu precursor, plasminognio, cliva a fibrina.

 A aspirina previne a trombognese pois dificulta a agregao plaquetria. Ela inibe a ciclooxigenase, evitando a gerao de tromboxano A2.

Qual o alvo de atuao de vrias drogas antitrombticas?

O fator mais importante para inibir a trombognese dificultar a

agregao plaquetria. Um ponto

crucial da agregao a unio das plaquetas com as molculas de fibrinognio. Esta unio se d por intermdio do receptor plaquetrio GPIIb/IIIa. A aspirina inibe a sntese de tromboxano A2. H novas drogas que atuam promovendo alteraes no receptor GPIIb/IIIa e consequentemente impedindo a agregao das plaquetas ao fibrinognio.

Fontes de estudo:
Robbins e CotranPatologia 7 edio

RobbinsPatologia Bsica 8 edio

Captulo 4disfunes hemodinmic as, doena tromboembli ca e choque

Captulos especficos de patologia sobre doenas

Captulo 4desordens hemodinmic as, trombose e choque

Berthe Morisot (Frana-1881)