JOHANNA KELLY TAPIA CANAZA

Es una de las patologas ms frecuente a nivel mundial.

Tiene gran repercusin clnica y elevada morbi mortalidad

A pesar del progreso antibitico no ha erradicado el problema de la infeccin intrabdominal

Su tratamiento debe basarse en el conocimiento preciso de su etiopatologa y fisiopatologa

Normalmente contiene 50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas:

Densidad menor de 1016

Menos de 3gr de proteinas/dl (albmina)

Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50% macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas mesoteliales

El aclaramiento de partculas y bacterias se realiza:

A travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmatico Favorecido por los movimientos Respiratorios: Espiracin se produce entrada a los linfaticos. Contraccin del diafragma se produce el ascenso hacia los canales linfaticos ms altos.

Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la membrana peritoneal (secundaria a una irritacion qumica, invasin bacteriana, necrosis local o de una contusin directa).

D e cualquier etiologia y con extension o intensidad indeterminada que producen exudacin peritoneal

Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal.

Presencia de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de Pancreatitis.

Por la presencia de cuerpos extraos.

Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,sangre, orina.etc

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:

Va Directa o Local En donde la contaminacin puede tener lugar por:
Ruptura de viscera hueca de causa inflamatoria o traumatica Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc. Invasin a la serosa

Va sangunea

Va Linftica

POR SU LOCALIZACIN:

POR EL AGENTE CAUSAL:

POR EL INICIO DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Primarias Secundarias - Terciarias

POR SU DURACION:

LocalizadasFocalizadas y Propagantes

Qumica, Bacteriana y mixta

Agudas y Crnicas

Generalizad as o Difusas

PERITONITIS QUIMICA:

PERITONITIS BACTERIANA:

PERITONITIS MIXTA:

Fuente de agresin es el ph del lquido extravasad o (alto o bajo).

Presencia de bacterias que superan mecanismos de defensa peritoneal.

es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido secundaria mente.

PRIMARIA

SECUNDARIA
TERCIARIA

PERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 12 % (Monobacterias.)

No existe lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal. Asociado: a) Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)

Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genito urinario, biliar o pancreatico.

Etiologas:TRANSLOCACION
A)Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc) B) Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.) C) Vascular (Isquemia Mesentrica,etc) D) Neoplsica (Obstruccin con Perforacin) E) Traumtica ( Abiertos o cerrados) F) Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)

Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos.

Por fallas de defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en UCI.

Germenes: Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter.

PERITONITIS AGUDAS:

P. que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida como mayora de cuadros de P. Secundarias.

PERITONITIS CRONICAS:

P. cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin Por ej. Tuberculosa, actinomictica, granulomatosa, etc.

Tendientes a la destruccin bacteriana:

1. Absorcin de las bacterias: va linfatica 2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus dos componentes: a) Celular: PMN, MACROFAGOS b) Humoral: Ac y Complemento Se liberan sust. Vasoactivas y tromboplasmina que transforman al fibrinogeno en fibrina, se inactiva activador de plasminogeno. 3. Limitacin y focalizacin de la infeccin

1)Magnitud de la agresin, determinada por:

2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica)

Presentando diferentes posibilidades evolutivas: tamao y localizacin de la brecha visceral,tiempo de permanencia abierta y grado de contaminacin de material extravasado.

A)Resolucin

B)Focalizacin (flemn-plastrn)

C)Difusin

a)Lugar de origen y velocidad con que ocurre la contaminacin b) Barrera mesentricas y recesos peritoneales c) Gravedad

d) Presin abdominal

e) Posicin del cuerpo

INFLAMACION DE LA MEMBRANA el peritoneo se torne hipermico->aumento diapedesisneutrofilospaso humoral. Edema de cels. Mesoteliales (lisozimas). Produce exudado Per. + fibrinaaislar (adherencias).

RESPUESTA INTESTINAL paralsis intestinal (Ileo Adnamico).

HIPOVOLEMIATrasudado y secuestro (6-7 Lts). Sec. HAD y Aldosterona (ret. Na y elim. K). Quemadura interna

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Resp. Cardica Dism. Retorno Venoso y PVC(Secuestro de Resp. liquid.)Dism. Gasto CardicoDism. EndocrinaPlido,sudoroso Nutrientes y Oxgeno y taquicrdico. (Toxemia) Dao en el Miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

CULTIVO

MS FRECUENTES: MENOS FRECUENTES:

P.aeruginosa, enterobacterias Negativo Estafilococo Coagulasa Negativo Enterococos, Candda sp

El Diagnstico debe ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:
Dolor abdominal Contractura muscular Sntomas y signos de repercusin Txica Infecciosa.

La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.

Dolor Abdominal (Sbito-Gradual)

Nauseas y Vmitos

Transtornos en la Evacuacin Intestinal

Anorexia

Hipo

Sed

Malestar general Decaimiento

Fiebre (70% en p. primarias)

Minucioso-Completo-Repetido A) Apariencia General y Func. Vitales B) Signos de Shock y Spsis C) Abdomen lo ms importante para el diagnstico (inspeccinauscultacin- palpacin y percusin) Contractura abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla. Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO Concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado

La intensidad depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo:

Lquido pancreatco Lquido intestinal Sangre Bilis Orina

Multidisciplinario

P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico

P. SECUNDARIAS :

1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante - Ciruga depurada Ciruga temprana No inmediata

2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad Hemodinmica y Trastornos Metablicos.

3) Antibioticoterapia

Intubacin nasogstrica y vesical

Aspiracin contenido abdominal (airelquidos)

Restitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC

Correccin de defic. Electrolitos sricos

Transfusiones anomalas sangunea

Alimentacin con sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz

Mantener adecuado aporte de oxgeno

Se realizan tanto para ciruga convencional como laparoscpica.

Eliminacin del foco sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje .

Reduccin de la contaminacin peritoneal

Tto. De infeccin residual y prevencin de Complicaciones

Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).

Cundo hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico,etc). Cundo no se pueda extirpar una viscera necrtica completamente En sutura y cierre no parezca ser seguro En lecho friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada. Siempre en sitios de declive y fondos de saco

PROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos metastsicos de infeccin, controlar complicaciones despus de la contaminacin bacteriana y prevenir diseminacin local de la infeccin.

SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro aerbico y anaerbico.

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:
TERAPIA COMBINADA:Anaereobicidad (Cloramfenicol-Clindamicina-Metronidazol) + Aminoglicsido(Gentamicina-Amikacina) Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen. Quinolona + Metronidazol (Cipro-Plefox) Clindamicina + Aztreonan

Bsico: Mantener el estado Nutricional y Equilibrio Hidroelectroltico Posicin Semisentada. Evitar Abscesos Subfrnicos Movilizacin y Deambulacin temprana Tratamiento Ileo postoperatorio Continuar tratamiento Antibiotico adecuado Diagnstico temprano de complicaciones Manejo Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico

P. PRIMARIAS:

Cirrticos menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao.

P. SECUNDARIAS:

Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (5060%). Peritonitis Colnicas (20-35%) Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%) Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(15%). Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)

AGUDAS: Infeccin de Herida Operatoria (+ frecuente)

Insuficiencia Respiratoria

Falla Multiorgnica

Insuficiencia Renal Aguda

Shock Sptico

Insuficiencia Heptica (abscesospileflebitis)

Formacin de Abscesos Intrabdominales

subfrnicos,subhepticos, rectovesical, pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc

Obstrucciones Intestinales

Mecnica (+ frec tarda que aguda)Bridas(estrangula cin) y Adherencias (obst. Mecnica simple)

F. Ms frecuente de P. Crnica

Contaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se asocia a F. Pulm)

Tto. Quirrgico slo si se complica.

Tipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico, adhesivo,fibroadhesivo,caseoso- semla o mijo, ulceroso o fistuloso).