Medical Record & Dokumentasi

Asuhan Keperawatan
Pasien Rawat Inap
Etika dan Hukum Kesehatan
slidesmania.com

Dosen Pengampu:
Dr. Zubaidah S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep. An
 Kelompok 2

Suwarty Nursahara Usman Putra

22020123410011
Ade Sulistyawati
22020123410012
Rismanudin
22020123410013
Dwi Atikah Nuriyana
22020123410017
slidesmania.com

Maulida Ummi Syafa

22020123410018
Eli Ermawati
22020123410019
Aulia Haerda Diantika
 Definisi
Rekam Medis Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran Peraturan Menkes No.24 Tahun 2022

“Berkas yang berisikan catatan atau “Dokumen yang berisikan data identitas
dokumen tentang identitas pasien, pasien, pemeriksaan, pengobatan,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan tindakan dan pelayanan lain yang telah
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.”
diberikan kepada pasien.”
slidesmania.com
 Timeline Peraturan terkait
Medical Record
Permenkes No. 24

UU No. 29 Tentang Rekam Medis

Permenkes No. 920
Tentang Praktik Mengatur lebih rinci tentang
tentang Rekam Medis
Kedokteran RM Elektronik, standar teknis,
(Tujuan, isi,
(Kewajiban membuat keamanan, kerahasiaan, &
penyimpanan,
rekam medis yg lengkap, integrasi dengan sitem
penggunaan,penghapusa
akurat & terercaya) kesehatan lainnya.
n rekam medis.,)

1986 2004 2022

1996 2008

Peraturan Pemerintah No.10 Contents Permenkes No. 269

slidesmania.com

Tentang Penelolaan Kesehatan Mengatur lebih rinci tentang jenis”

Lingkungan rekam medis, isi rekam medis,
(Kewajiban penyelenggara penyimpanan RM Elektronik,
kesehatan untuk menyimpan rekam penggunaan RM untuk kepentingan
medis pasien secara tertib dan rapi) hukum & sanksi bagi pelanggar.
 Yang Berkewajiban
Membuat Rekam Medis
1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi
2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker.
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan,
mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian.
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara.
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi
slidesmania.com

elektromedis, analisi kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi

dan perekam medis.
 Jenis Rekam Medis

Rekam medis konvensional

Rekam medis elektronik

slidesmania.com
 Kegunaan Rekam Medis
Dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)
✔ Aspek Administrasi
Isinya berkaitan tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
✔ Aspek Keuangan
Mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

✔ Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien
✔ Aspek Hukum
slidesmania.com

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,

dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti
untuk menegakkan keadilan.
 Lanjutan…..
Dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10), (Nursalam, 2011).
✔ Aspek Penelitian
Menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
✔ Aspek Dokumentasi
Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

✔ .Aspek Pendidikan
Menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan
slidesmania.com

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran
dibidang profesi si pemakai
 ⮚ Isi Rekam Medis

Catatan : Identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

Dokumen : kelengkapan kelengkapan dari catatan catatan

tersebut tersebut antara lain foto rontgen, hasil
slidesmania.com

laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensinya

 Isi Rekam Medis Rawat Inap
❖ Rekam Medis Pasien Rawat Inap
 Identitas pasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis / masalah
 Persetujuan tindakan medis (bila ada)
 Tindakan / pengobatan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 tanda tangan elektronik
slidesmania.com
 Isi Rekam Medis Elektronik
Menurut Pasal 27 Permenkes 24 tahun 2022
1. Dokumentasi Administratif : berisi dokumentasi pendaftaran,
identitas pasien, nomor RM, nama pasien dan NIK
2. Dokumentasi Klinis : berisi seluruh dokumentasi pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien faskes.
3. Faskes dapat mengembangkan isi RM elektronik sesuai
kebutuhan faskes.
slidesmania.com
 Tata Cara Penyelenggaraan
Rekam Medis
Setiap catatan dlm RM harus Bila terjadi kesalahan saat
dibubuhi : melakukan pencatatan pd RM
- Nama ► Catatan atau berkas tidak
- Waktu boleh dihilangkan atau dihapus
- Tanda tangan petugas yg dengan cara apapun.
memberikan pelayanan atau ► Perubahan catatan atas
tindakan. kesalahan → dengan pencoretan
- ► RM elektronik : tanda dan kemudian dibubuhi paraf
tangan diganti dg nomor petugas yang bersangkutan.
slidesmania.com

identitas pribadi / personal

identification number (PIN)
 Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran :

✔ Berkas RM ► sarana pelayanan

kesehatan

80 40
% % ✔ Isi RM & lampiran dokumen ► milik
pasien
slidesmania.com
 Penyimpanan Rekam Medis

Batas waktu penyimpanan RM rawat Inap : paling lama 5 tahun

1
(Peraturan Menkes)
RM yang berkaitan dengan hal-hal yang khusus dapat ditetapkan
2
tersendiri.
RM yang tidak aktif setelah 5 tahun dapat dimusnahkan kecuali
3
ringkasan pulang dan pesetujuan tindakan medik.

4 Penyimpanan data rekam medis elektronik di faskes dilakukan

slidesmania.com

paling singkat 25 tahun sejak tanggal kunjungan pasien,

 Pemusnahan RM

Untuk menghancurkan dibentuk 2 tim yaitu :

⮚ Tim penilai : medis, perawatan, pelayanan, bagian RM
⮚ Tim pemusnah lintas sektoral: badan arsip dan badan hukum
⮚ Berkas rekam medis yang memenuhi kriteria dapat dimusnahkan seperti
sudah tidak aktif >5 tahun kecuali untuk kasus berat seperti kanker,
kelainan jiwa, penderita dengan tindakan kriminal berat (narapidana),
dan pejabat.
⮚ Pemusnahan setelah ada surat keputusan dari direktur rumah sakit
slidesmania.com
 Pemusnahan RM

⮚ Bagian lembar RM yang tidak dimusnahkan :

a. Lembar keluar masuk / ringkasan pulang
b. Ringkasan perjalanan penyakit
c. Informed consent.
slidesmania.com
 Pelepasan Hak Isi Rekam Medis
Menurut Pasal 38 Permenkes 24 tahun 2022
1. Pasien atau keluarga passien yang menginformasikan
isi RM kepada publik melalui media masa telah
dianggap melakukan pelepasan hak rahasisa RM
secara umum

2. pelepasan hak rahasia RM sebagai mana yang

dimaksud memberikan kepada faskes untuk
slidesmania.com

mengungkapkan rahasia isi RM sebagai hak jawab

faskes
 Aspek Hukum, Etik & Kerahasiaan RM

▪ RM sebagai alat bukti tertulis di Pengadilan

▪ Kerahasiaan RM
dr/drg & tenaga kesehatan lainnya wajib menyimpan
kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit px yang
ada dalam RM
▪ KUHP : RM dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis
slidesmania.com

dihadapan sidang majelis

 Aspek Hukum, Etik & Kerahasiaan RM

▪ PERMENKES No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis

Peraturan ini mengatur bahwa penyelenggara kesehatan wajib
menjaga keamanan, kerahasiaan, integritas, dan akuntabilitas data
dan informasi rekam medis, baik yang berbentuk fisik maupun
elektronik. Penyelenggara kesehatan juga wajib melaporkan kepada
pasien atau ahli warisnya, Kementerian Kesehatan, dan otoritas
terkait apabila terjadi hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam
slidesmania.com

medis.
 Lanjutan….

▪ PERMENKES No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis

Peraturan ini juga mengatur bahwa setiap orang yang dengan sengaja atau karena
kelalaiannya menyebabkan hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis dapat
dikenakan sanksi administratif, disiplin, atau pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. Sanksi administratif dapat berupa teguran tertulis,
pembekuan izin operasional sementara, pencabutan izin operasional, atau
denda. Sanksi disiplin dapat berupa teguran tertulis, penundaan kenaikan pangkat/gaji
berkala/jabatan, penurunan pangkat/gaji berkala/jabatan, atau pemberhentian tidak
dengan hormat. Sanksi pidana dapat berupa pidana penjara paling lama 6 (enam)
slidesmania.com

tahun dan/atau denda paling banyak Rp600.000.000 (enam ratus juta rupiah).
 Aspek Hukum, Etik & Kerahasiaan RM

▪ Pasal 322 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP)

"Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib
disimpan karena jabatannya atau kedudukannya menurut undang-
undang atau perintah yang sah dari penguasa yang berwenang,
diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau
pidana denda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah.”
slidesmania.com
 Dokumentasi
Asuhan Keperawatan
Tujuan utama dari dokumentasi keperawatan (Nursalam,
2011):
1. Mengidentifikasikan status kesehatan klien dalam rangka
mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi
intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan
etika.
slidesmania.com

Meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan
 Yang Perlu Diperhatikan
(Hutahaean, 2010)
1. Simplicity (kesederhanaan), yaitu pendokumentasian harus menggunakan bahasa yang
sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti dan perlu menghindari istilah dan
singkatan-singkatan yang tidak baku
2. Conservatism (akurat), dokumentasi keperawatan harus didasari oleh informasi
dari data yang dikumpulkan dari pasien dan sesuai dengan keadaan pasien
tersebut.
3. Patience (kesabaran), yaitu dibutuhkan kesabaran perawat dalam pembuatan
dokumentasi keperawatan
4. Precision (ketepatan), yaitu dokumentasi yang dibuat harus tepat sesuai dengan
slidesmania.com

keadaan pasien
5. Irrefutability (jelas dan objektif), yaitu dokumentasi proses keperawatan memerlukan
kejelasan dan objektivitas dari data yang ada, bukan data yang rancu.
 Rawat Inap

Rawat inap adalah pemeliharaan kesehatan rumah sakit dimana

penderita/pasien tinggal/mondok sedikitny satu hari berdasarkan
rujukan dari pelaksanaan pelayanan kesehatan atau rumah sakit
penyelenggara pelaksanaan kesehatan lain (Nursalam, 2011).

Rawat inap merupakan pelayanan perorangan melipti observasi,

diagnosis, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan
mennap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan, baik di faskes
slidesmania.com

tingkat 1, 2, & 3 bisa swasta/ milik pemerintah.

 Rawat Inap

Rawat inap adalah unit rawat inap dalam pelayanan rumah sakit memiliki
slidesmania.com

hubungan erat dengan unit lain seperti rekam medis,staf fungsional,

laboratorium pemeliharaan rumah sakit, radiologi, logistik farmasi dan
keangan (Santoso, 1998).
 Dokumentasi Keperawatan
Rawat Inap
slidesmania.com
 Dokumentasi Keperawatan
Rawat Inap
slidesmania.com
 References
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika

Salim, A. (2020). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Dokumentasi

Pengkajian Rawat Jalan Di Rumah Sakit Awal Bros Batam Tahun 2016. Journal of
Hospital Administration and Management, 1(1), 1–9.
https://doi.org/10.54973/jham.v1i1.34

Hutahaean, Serri. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

Trans Info Media
slidesmania.com
Terima kasih
slidesmania.com