Complejo neumnico en Pediatra. Afecciones de alto impacto en la morbilidad y la mortalidad.

Neumona Adquirida en la Comunidad

Neumona nosocomial

Neumona recurrente o persistente

Neumopata crnica. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. Caridad Vinajera Torres. PhD. Granma Medical University. Cuba

Objetivos.
Facilitar una visin holstica de los procesos infecciosos del tractus respiratorio bajo en Pediatra. Caracterizar condicionantes, determinantes, formas de presentacin etiolgica y modelos evolutivos. Abordar la neumona adquirida en la comunidad, la neumona nosocomial, la neumona recurrente o persistente y la neumona como ECI. Considerar el pulmn del inmunodeprimido, la atelectasia y la bronquiectasia como elementos afines al complejo neumnico.

Disquisicin semntica.
El uso apropiado y preciso de un vocabulario especfico sobre un rea de conocimiento es crucial para la comunicacin entre los especialistas en ese campo: La medicina no es una excepcin.

Esto es cierto en las IRABs del nio, donde trminos como neumona, neumonitis, bronconeumona, neumona atpica, neumopata crnica, bronquitis, bronquiolitis e incluso IRAB son utilizados a diario, y se suele confundir el alcance de su significado.

Estado Mundial de la Infancia 2009.

Cunto vale una vida? Ms de 10 millones de muertes infantiles sufre el mundo cada ao. Alrededor del 20% de todas las defunciones de nios menores de cinco aos, son producidas por infecciones graves. Una proporcin significativa son por neumona y sepsis. Cerca de 2 millones de < de 5 aos mueren anualmente de neumona (uno de cinco fallecimientos a escala mundial), y hasta 1 milln ms mueren por infecciones graves, incluida la neumona, durante el perodo neonatal.

Mecanismos de defensa Sistema Respiratorio

Vas respiratorias altas: - Filtracin nasofarngea - Adherencias de la mucosa - Interferencia bacteriana - Saliva (proteasas, lisozimas) - Inmunoglobulina A secretoria Vas respiratorias bajas: - Reflejo de la tos - Broncoconstriccin - Ramificacin del rbol traqueobronquial - Depuracin mucociliar - Factores humorales (Inmunoglobulinas y complemento - Clulas( linfocitos, principalmente B y macrfago alveolar

Infecciones respiratorias bajas (IRB).

Epiglotitis Laringitis Laringotraqueitis Laringotraqueobronquitis Bronquitis aguda Bronquiolitis Neumona/ Bronconeumona/ Neumonitis. Empiema TB Complicaciones y malformaciones infectadas

Factores de riesgo para IRB.

Corta edad y sexo Bajo peso al nacer Dficit de inmunizacin Enfermedades crnicas Malnutricin y dficit de micronutrientes Prcticas inadecuadas de la lactancia materna Contaminacin ambiental y humo del cigarro Riesgo social y hacinamiento Alta prevalencia de portadores nasofarngeos Ingreso en el mes previo Antibioticoterapia en el mes previo

Definicin de Complejo. DRAE.

complejo, ja. : Del lat. complexus, part. pas. de complecti, enlazar). adj. Que se compone de elementos diversos. || 2. complicado ( enmaraado, difcil). || 3. m. Conjunto o unin de dos o ms cosas.

Complejo neumnico.
Lesiones y daos: Localizacin Condicionantes y alcance y Determinantes en el husped Etiologa , vas infectivas y patogenicidad

Tipologa del Complejo

Diagnstico Teraputica Complicaciones Curacin Rehabilitacin Discapacidad Muerte

Manifestaciones clnicas Modelo evolutivo

Complejo neumnico.
Adquisicin del patgeno a travs de una infeccin nasal, linftica o hematgena con diseminacin canalicular y/o broncognica descendente en 90% de los casos, debido a microaspiracin. En un porcentaje bajo la va es hematgena. Aspiracin a la trquea, bronquios o bronquiolos con posterior replicacin, seguida de una respuesta inmune que progresivamente disminuye e incrementa la patogenicidad del germen, que alcanza las vas inferiores y el parnquima.

Complejo neumnico. La adherencia bacteriana al epitelio, a travs los pilis, exotoxinas y enzimas proteolticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonizacin.
El contenido alveolar pierde surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que afecta la opsonizacin. Se afecta la actividad microbicida de cidos grasos libres, lisozima y protenas de unin al hierro y los macrfagos alveolares fracasan en eliminarlos por su cantidad o virulencia.

Complejo neumnico.
La respuesta inflamatoria produce infiltracin mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, la cual contribuye a obstruir las vas areas y bloquea el intercambio gaseoso alvolo-capilar (Efecto Bohr). Esta obstruccin resulta en atrapamiento de aire. La obstruccin completa o los mecanismos de vlvula son los que producen atelectasias.

Neumona. Definiciones.
En la Anatoma patolgica de Robbins: como solidificacin exudativa (consolidacin) del tejido pulmonar. Cuadro que comprende una constelacin de sntomas y signos (fiebre, escalofros, tos, dolor pleurtico, produccin de esputo, matidez a la percusin, respiracin bronquial, egofona, estertores crepitantes, roce pleural), combinado con opacidades en los campos pulmonares en Rx de trax. (Harrison. Principios de Medicina Interna).

Neumona. Definiciones.
Definicin ms complicada en Pediatra pues la semiologa clsica de condensacin es muy poco frecuente en el nio pequeo. OMS: la presencia de taquipnea y fiebre bastan para diagnosticar neumona. Esta definicin tiene una elevada sensibilidad (80%), pero una limitada especificidad (40%).

La mayora de los nios con neumona tienen taquipnea y fiebre, pero muchos nios con taquipnea y fiebre no tienen neumona.

Neumona. Definiciones.
Usar el trmino neumona para identificar toda afeccin infecciosa respiratoria baja del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de las unidades alveolares, acompaada de infiltrados radiolgicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio alveolar, intersticial o ambos.

Neumona. Consenso?
Neumona: afeccin inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar. Bronconeumona: afeccin inflamatoria que se inicia en las vas areas y que compromete los alvolos que dependen de ellas. Neumonitis: Trmino discutido, debido a cierta confusin con informes radiolgicos que interpretan como neumonitis algunos procesos inflamatorios que afectan fundamentalmente el intersticio. No es recomendable usar esta palabra como sinnimo de neumona.

Neumona adquirida en la comunidad (NAC).

La NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. Su diagnstico se sustenta en criterios clnicos ,epidemiolgicos, analticos, radiolgicos e infrecuentemente microbiolgicos.

Neumona recurrente y/o persistente (NRP).

La neumona no resuelta o neumona recurrente y/o persistente es aquella que mantiene sntomas clnicos y/o radiolgicos tras un tiempo prudente en que debera resolverse, segn la etiologa de la misma y ausencia o existencia de patologa de base.
La neumona de lenta resolucin es aquella cuya evolucin hacia la curacin es ms lenta de lo habitual, aunque al final termina por normalizarse la clnica y la radiologa. El concepto de neumona recurrente incluye la existencia de 2 o ms episodios de neumona en un ao o ms de 3 neumonas en cualquier tiempo.

Neumona nosocomial (NN).

Infeccin del parnquima pulmonar adquirida durante la estada hospitalaria, excluyendo las que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 das posteriores al alta. Incluye la neumona asociada a ventilacin mecnica en pacientes que llevan ms de 48h sometidos a dicha terapia.

Neumopata crnica.
El trmino neumopata crnica no corresponde a ninguna enfermedad propiamente dicha. Los autores clsicos la sealan como asociada con infeccin crnica de vas areas superiores, asma, micosis de las vas respiratorias, falla cardiaca crnica, cuerpo extrao y FQ. El nio neumpata crnico es aquel con sntomas respiratorios de evolucin continua durante un lapso mnimo de tres meses, o de evolucin recurrente con seis o ms recidivas en un lapso de doce meses, siempre y cuando haya sido referido para su estudio a nivel especializado, precisamente porque no ha sido posible fundamentar el diagnstico.

Base anatmica del Complejo neumnico.

En el pulmn normal existen la va area principal, la perifrica, los espacios alveolares y el intersticio, tanto de parnquima como subpleural. En la neumona, el exudado est en el espacio intraalveolar, y se manifiesta como un gran eritema donde los espacios alveolares estn ocupados por exudado, inflamacin y sangrado, y se observa infiltrado polimorfonuclear. En las neumonitis, por su compromiso intersticial, los espacios alveolares no tienen infiltrado y la afeccin que engruesa los tabiques y el intersticio, con un infiltrado granular

Idea a defender.
Considerar si la entidad es presumiblemente viral o presumiblemente bacteriana, o qu es y qu hacer. El uso innecesario de antibiticos en neumonas virales y el empleo de antibiticos de segunda lnea en neumonas bacterianas no complicadas, es frecuente en todos los niveles de atencin.

Entorno causal

Visin holstica IRB y neumonas.

Condiciones medioambientales

Agente etiolgico

NIO

Defensas
Nutricin

IRAB

Familia/Hogar. APS Factores de riesgo y MCA ASS

Fisiopatogenia Diagnstico

Clnica
Tratamiento

Mejora

Dao
pulmonar

Sostn

No complicada Complicada

Antibiticos o no.

Pronstico

Intensivismo Secuelas

Morbilidad Mortalidad.

ECI?

Etiologa de las IRB y neumonas.

Bacteriana < 2 meses: - Ureoplasma urealiticum - Estreptococo del grupo B - Estafilococo - E. Coli - Clamidia trachomatis - Pseudomona - Klebsiella

> 2 meses:

- Neumococo - H. influenzae - Clamidia neumoniae - Estreptococo beta hemoltico - Micoplasma neumoniae

Etiologa de las IRB y neumonas.

Virales:
Sincitial respiratorio Parainfluenza Adenovirus Influenza Rinovirus Mycoplasma neumoniae Pneumocistis carinii y Toxoplasma

Micoplasmas: Protozoarios: gondii

Ricketsias:
Mictica:

Ricketsia Burnetii (fiebre Q)

Histoplasma capsulatum y Monilias

Etiologa de las IRB y neumonas.

Aspirativas: - Lquido amnitico - Alimentos - Cuerpos extraos - Talco - Lpidos (aceite mineral, vitaminas liposolubles) Hidrocarburos: Kerosene, gasolina, etc. Sndrome de Leffler Hiposttica

Espectro clnico-etiolgico del CN en ASS. Neumococo Estafilococo Haemophilus influenzae Klebsiella Estreptococo Pseudomona Clamidia Legionela Micoplasma

Virus

Constructo holstico de la morbimortalidad por neumonas. complejo neumnico.

FISIOPATOGENIA RESPUESTA INMUNOLOGICA

REHABILITAC. INSERCION INSERCION FAMILIA FAMILIAR SERVICIOS SERVICIOS

- MOMENTO - MOMENTO DIAGNOSTICO. DIAGNOSTICO.
IMPACTO IMPACTO METABOLICO METABOLICO NUTRICIONAL NUTRICIONAL CRECIMIENTO CRECIMIENTO DESARROLLO DESARROLLO

APS APS

NIO NIO

ENTORNO ENTORNO

IRAA/IRAB IRAA/IRAB . .

AGENTE ETIOLOGICO AGENTE ETIOLOGICO DETERMINANTES DETERMINANTES BIOLGICAS, SOCIALES, BIOLGICAS, SOCIALES, y de los SERV. SALUD. y de los SERV. SALUD. FACTORES FACTORES GENETICO GENETICO

MEDIO AMBULATORIO MEDIO AMBULATORIO U HOSPITALARIO U HOSPITALARIO

- EFICACIA CAMPO 3 - EFICACIA CAMPO 3 TERAPEUTICA TERAPEUTICA

ESTUDIOS ESTUDIOS PERTINENTES AFECCIONES AFECCIONES ASOCIADAS

PERTINENTES ASOCIADAS

DIAGNOSTICO DE COMPLICACIONES COMPLICACIONES INTRA Y EXTRA INTRA Y EXTRA PULMONARES PULMONARES TTO. ADECUADO TTO. ADECUADO

SRIS SRIS SEPSIS SEPSIS DEL DAO. SHOCK SHOCK FMO DIAGNOSTICO DE FMO
INTENSIDAD INTENSIDAD DEL DAO.

8RECURRENCIA INSTRUMENTO: PAI SECUELAS 8 INSTRUMENTO: PAI

RECURRENCIA

SECUELAS CRONICIDAD CRONICIDAD DISCAPACIDAD

INDICADORES: INDICADORES: - TIPO DE - TIPO DE MORBILIDAD MORBILIDAD - ESTADIA - ESTADIA - REINGRESOS - REINGRESOS -DISCAPACIDAD - GRAVEDAD - GRAVEDAD --- MUERTE MUERTE

Neumona de origen viral.

Meses de invierno, sexo masculino y entre 2-3 aos de edad, producidas por VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus y rinovirus. Clnica con rinitis, tos, fiebre ligera inicialmente, luego taquipnea, tiraje, aleteo nasal y cianosis. Se auscultan estertores crepitantes finos y sibilancias.

Rx: Patrn intersticial que llega a patrn alveolar, condensacin en el lbulo inferior, atelectasia y atrapamiento de aire en lactantes y nios pequeos. Leucocitosis ligera con linfocitosis y eritro ligeramente elevada.

Neumona neumoccica. Clnica.

Causa mas frecuente de neumona bacteriana en la comunidad. Recin nacido: manifestaciones poco evidentes, predominan signos generales de sepsis: rechazo al alimento, letargo, hipotona, convulsiones, vomito, distensin abdominal, palidez, cianosis, hipotermia, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y quejido.

Neumona neumoccica.
Lactantes y nios pequeos: Fiebre brusca, a veces convulsiones, inquietud o letargia, obstruccin nasal, anorexia, tiraje intercostal y subcostal, disnea con aleteo nasal, taquipnea y taquicardia. Asimetra o abolicin auscultatoria, estertores crepitantes finos del lado afectado. Nios y adolescentes: IRAA y proceso mas o menos brusco, con escalofros, fiebre de hasta 40 0 C, somnolencia y/o agitacin, tos seca, al principio que se torna productiva, inmovilizacin del lado afectado, anorexia, malestar general, facies ansiosa, vmitos, dolor abdominal, diarrea.

Neumona neumoccica. Formas Clnicas. Tpica Febril Pseudomenngea ** Pseudoapendicular Gastroentrica

Complementarios: Rx, hemograma, eritro, hemocultivo, gasometra, PCR, neumolisina y otros cultivos

Neumona estafiloccica.
Infeccin grave, de empeoramiento rpido; se observa menos que por virus o neumococos. Mas frecuente en lactantes y precedida de una IRAA viral. 30% en < de 3 meses y 70% < 1 ao. Cambio brusco con fiebre alta, tos, taquipnea, retraccin esternal y subcostal, aleto nasal, cianosis, ansiedad; irritable, con estado txico y/o SRIS. Vmitos, anorexia, diarrea y distensin abdominal secundaria al leo paraltico.

Al principio hay ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncos en el pulmn afectado. Al aparecer el derrame, el empiema o el pioneumotrax, hay matidez y disminucin del murmullo vesicular y las vibraciones vocales.

Neumona estafiloccica.
Frecuentemente unilateral, con necrosis hemorrgicas, cavitacin, pleuritis fibrinopurulenta y abscesos.
Complementarios: leucocitosis a PMN, recuento normal en lactantes pequeos o leucopenia como signo de mal pronstico, anemia por hemlisis, hemocultivos positivos y liquido pleural con hipercelularidad y valores bajos de glucosa. Rx con patrn destructivo y signos de bronconeumona inespecfica o consolidacin homognea, derrame, pioneumotorax y neumatoceles. Complicaciones y pronstico: Empiema, pioneumotorax, neumatocele, lesiones spticas a distancia, pericarditis, meningitis, osteomielitis y abscesos metastticos. Mortalidad del 10 a 30% acorde al tratamiento

Neumona a hemophilus.
Mas frecuente en varones entre 3 meses a 3 aos. La precede un sndrome alto inespecfico o una otitis media. Clnica: Insidiosa, evolucin en varias semanas con tos, que puede no ser productiva; fiebre, taquipnea, aleteo nasal y tiraje. Matidez a la percusin, estertores y soplos bronquiales. En lactantes puede haber liquido pleural visibles al Rx. Complementarios: Rx con patrn intersticial, alveolar o de bronconeumona con opacidad poco homognea, segmentaria, en lbulo inferior o que afecta a ms de un lbulo y puede aparecer derrame. Hay leucocitosis moderada con linfopenia relativa. Puede aislarse en hemocultivo o cultivo del liquido pleural y se confirma por aglutinacin del ltex de orina positiva

Neumona estreptoccica.
Cursan con traqueitis, traqueobronquitis y neumona; las preceden infecciones virales. Frecuentes en nios de 3 a 5 aos y raras en lactantes.
Es una neumona intersticial, la forma lobar es rara. La pleuresa es frecuente, con derrame copioso, seroso, serosanguinolento o ligeramente purulento. Clnica: En lactantes va precedida de IRAA con obstruccin nasal, inquietud y disminucin del apetito que dura unos das, termina con la aparicin brusca de fiebre de 39o C o mas, agitacin, temor y ansiedad, si como dificultad respiratoria.

Neumona estreptoccica.
Lactantes (Cont.): Aspecto de gravedad con disnea moderada a intensa y a menudo con cianosis. Hay aleteo nasal, tiraje, taquipnea y taquicardia. Presentan disminucin del MV y estertores crepitantes finos en el lado afectado, con matidez y compensacin controlateral. Hay distensin abdominal, hepatomegalia, rigidez nucal. Comienzo sbito con escalofros y puede acompaarse de erupcin escarlatiniforme y exantema purprico. Nios y Adolescentes: Escalofros, fiebre alta, tos seca perruna, somnolencia, cianosis peribucal, dolor pleurtico tiraje, aleteo nasal, matidez, frmito tctil, VV y MV con crepitantes finos. Los signos de consolidacin se observan hacia el 2do - 3er da.

Neumona estreptoccica.
Complementarios: Leucocitosis, aumento de TASO, estreptococo beta hemoltico del grupo A, en torunda farngea, secreciones nasofarngeas, lavado bronquial, esputo, liquido pleural o sangre. Protena C reactiva +. Rx trax, Patrn intersticial con bronconeumona difusa y derrame pleural. Resolucin radiogrfica, lenta o incompleta. Complicaciones: Empiema hasta en el 20% de los nios y foco sptico en otras reas ( huesos, articulaciones)

Neumona a klebsiella pneumoniae.

Rara en lactantes y nios pequeos, frecuente en inmunodeprimidos. Clnica. Semejante a la neumoccica al inicio, pero con evolucin de curso fulminante con vmitos, fiebre, diarreas, disnea brusca con destruccin del parnquima y empiema. Hay bacteriemia con compromiso del estado general. Complementarios: Rx con patrn alveolar. Opacidad homognea del lbulo superior con broncograma areo y compromiso pleural. Puede existir patrn destructivo con cavidades mltiples, abscesos.

Neumona por clamidia trachomatis.

Se presenta en el 20 % de los lactantes nacidos de madres infectadas por clamidias. Frecuente en lactantes. Poco frecuentes en mayores de un ao. Clnica: Entre el primer y tercer mes de vida. insidiosa gradual y de curso subagudo con absceso de tos intensa, poca fiebre, taquipnea, estertores finos bilaterales y estridor poco frecuente. Complementarios: Eosinofilia perifrica absoluta y Rx con hiperinsuflacion acompaados de infiltrados alveolares o intersticiales (patrn intersticial). Puede aislarse en cultivo nasofarngeo.

Neumona por mycoplasma pneumoniae.

Mas frecuente en nios entre 3 - 6 aos y rara en < de 6 meses. Endmica en comunidades grandes. Clnica: Comienzo gradual con malestar, fiebre, cefalea, tos irritativa que comienza al tercer o quinto da, rinorrea, dolor de garganta. Estertores finos y sibilantes. Complementarios: Rx: Similar a la viral con patrn reticular fino (intersticial o lobulillar) y tendencia a la condensacin, prefiere lbulo inferior derecho o bilateral, puede haber pequeos derrames. No hay leucocitosis, eritro est acelerada y se cultiva de muestras de la garganta en medios especiales. Hay anticuerpos de IgM frente a M. pneumoniae.

Neumona a pseudomonas.
Raramente es una infeccin primaria. Se presenta en enfermedad crnica, especialmente FQ, en hospitalizacin prolongada, inmunodeficiencia primaria y secundaria, y despus de tcnicas invasivas como: ventilacin mecnica y cateterismo intravascular. Es una bronconeumona necrotizante grave progresiva, generalmente fatal, estado toxico infeccioso, fiebre variable, gran disnea, expectoracin abundante y tiraje. Se afectan ambos campos pulmonares y produce abscesos, lesiones petequia les y prpura en la piel. El estigma gangrenoso en la piel es la lesin sugestiva de la etiologa.

Neumona por legionella.

Entorno cercano a lagos o ros. En brotes o espordicos en comunidad u hospital. Es la NAC ms frecuente en > de 4 aos. Frecuente en varones. Sus factores de riesgo son la Inmunodeficiencia, la exposicin a agua contaminada y nios con enfermedad pulmonar crnica (FQ) Clnica: Fiebre, tos, dolor torcico, malestar general, cefalea, mialgias, anorexia, diarreas, hiponatremia, hipofosfatemia, pruebas de funcin heptica positivas, desorientacin, agitacin, confusin, alucinacin, ataxia, coma, convulsiones focales. Hay estertores crepitantes y/o roce pleural.

Complementarios. Rx: patrn alveolar: consolidacin lobular o infiltrados difusos bilaterales, as como derrame pleural, sombras de aspecto nodulares, infiltrado uni y bilaterales; Patrn destructivo: Imgenes cavitarias y derrame pleural. Esputo bacteriolgico positivo, a legionella.

Consideraciones.
El complejo neumnico, dentro de las IRAB, constituye un grupo de afecciones de impacto significativo en la morbimortalidad comunitaria e institucional peditrica.

Su valoracin y manejo depende del grado de actualizacin en su enfoque integral, sin espacio al snobismo, la superficialidad o la falta de integralidad en la atencin.
Las bronconeumopatas agudas y de evolucin crnica delinean una configuracin significativa en la dimensin holstica del crecimiento y desarrollo sano de la infancia y en su futuro devenir como jvenes y adultos.