SINDROM NEFROTIK

PADA ANAK

KSM.IKA.RSUD JAYAPURA
dr. HELENA MANIBOEY, Sp.A
 Definisi Sindrom Nefrotik

 Proteinuria masif
(>40mg/m2/jam)
 Hipoalbuminemia
(<2,5g%)
 Hiperkolesterolemia
(>250 mg%)
 edema

2
Sejarah

 edema di muka & perut telah dikenal sejak

jaman hipocrates
 Richard Bright  org I yg menghub edema
anasarka, albuminuria dg kel anatomi ginjal
(1836)
 Munk (1916)  titik lemak di sel2 tubuli ginjal

3
Insidens

 Schlesinger(1968)
 2-7 kasus/thn/ 100.000 anak < 16 thn

 Wila Wirya(1992)
 6 kasus/thn/ 100.000 anak < 14 thn

 Dewasa(Yao LP, 2000)

 3 kasus/thn/ 1.000.000 orang

4
Sex

♂ ♀
ANAK 2 1
DEWASA 1 1

5
Onset penyakit

 ISKDC (1978) 60.0% balita

 Noer (1997) 35.4% balita

6
Etiologi :

- belum jelas
- teori  imunologi
disfungsi sel T  memisahkan limfokin  pe↑
permeabilitas basalis glom thdp prot
- teori Schaloub (1974) : scr fisikokimia mbrn basalis
bermuatan (-) & prot (albumin) bermuatan (-) 
tolak menolak
akibat suatu Rx Imunologi maka mbrn basalis
kehilangan muatan  prot keluar lwt mbrn basalis

7
Klasifikasi histopatologik
International Study of Kidney Disease in Children

 Sindrom nefrotik kelainan minimal (KM)

 Glomerulosklerosis (GS):
- GS fokal segmental
- GS fokal global
 Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus
 Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
 Glomerulonefritis kresentrik
 Glomerulonefritis membranoproliferatif
 Nefropati membranosa
 Glomerulonefritis kronik lanjut

8
Klasifikasi Klinis
1. SN Primer
- kongenital  0-3 bln
- SNKM  (responsif steroid)
- GSFS, GNP, GNAP, GNM  SN resisten steroid

2. SN Sekunder
- peny keturunan & metab (DM, amilodosis,mixedema,
sind alport)
- peny inf : malaria, hepatitis, lepra, sifilis
- toxin dan alergen : logam berat, penisilinamine, `
probenecid, gigitan serangga, ular
- peny sistemik : SLE, sind vaskulitis, dermatitis
- peny neoplasma

9
Proteinuria

 Kerusakan pori : ukuran, jumlah

 Hilangnya muatan negatif dalam
membran basal glomerulus
 > 50 mg/kg/24 jam

 > 40 mg/m2/jam

 SELEKTIVITAS PROTEIN :
 Selektif : Albumin saja
 Non selektif : Albumin + protein lain

10
Hipoalbuminemia

 Proteinuria → Albumin serum, ok:

 Ekskresi urine
 Katabolisme albumin dalam tubulus
renal

11
Lipid

Albumin Serum Tekanan Onkotik Plasma

Sintesis Protein Hepar 

Hiperlipidemia
Sintesis Lipid  Hiperkolesterolemia
(kompensasi) Lipiduria (Oval Fat Bodies)

Degradasi lipid o.k. perangsang lipase (alfa - glikoprotein)

(terbuang melalui urine)

12
 Edema

2 teori tentang terjadinya edema pada sindrom nefrotik

1. Teori underfill

Edema terjadi karena tekanan onkotik darah

menurun, sehingga terjadi ekstravasasi plasma dari
dalam pembuluh darah ke ruang interstitial.

2. Teori overfill

Edema terjadi akibat meningkatnya volume plasma

sehingga terjadi gerakan cairan dari dalam pembuluh
darah ke ruang interstitial.
 EDEMA (Teori Underfill)

Kelainan glomerulus (Permeabilitas memb basal )

Albuminuria masif

Hipoalbuminemia

Tek onkotik plasma 

Volumeplasma 

Retensi Na renal sekunder 

Edema
 EDEMA (Teori Overfill)

Kelainan glomerulus

Retensi Na renal primer

Albuminuria
Hipoalbuminemia
Volume plasma 

Edema
Manifestasi klinik

 Edema : pitting
- bisa menetap,bertambah lambat/cepat
- bisa hilang kmd timbul kembali
- Pd SNKM edema lbh cepat & progresif (hari-minggu)
- menyeluruh (pinggang,perut,tungkai bawah)
- edema berpindah pdperubahan posisi (tidur: pd klpk
mata & muka; berdiri: pd tungkai)
- edema masif: terjadi robekan kulit  keluar cairan
efusi pleura, ascites, edema scrotum/labia
- Anamnesa BB , ttp nafsu makan tdk 

16
Manifestasi klinik
 GANGGUAN GIT :
 Diare o.k. edema mukosa usus
 Hepatomegali o.k. : - sintesis albumin
- edema
 Nyeri perut (kuadran atas kanan abdomen)
DD : - edema dinding perut
- peritonitis
 Anoreksia krn beratnya edema
Anoreksia + proteinuria  malnutrisi
 Asites  hernia umbilikalis, prolaps ani
 GANGGUAN PERNAFASAN : ok - distensi
abd. - efusi pleura
 GANGGUAN FUNGSI PSIKOSOSIAL :
 Penyakit Kronik  stress (pd px & kel)
17
Laboratorium
-darah :
Hb↓, leukosit N, trombosit↓, LED ↑/N
- plasma :
prot↓, alb↓, glob↓, ratio terbalik, kolesterol↑, lipid↑,
fungsi ginjal N (ureum & kreatinin), elektrolit (Na, K
 N, Ca↓)
- urine : protein urine
kuantitatif >40 mg/m2LPB/jam atau >50 mg/kgBB/hr
kualitatif 1+ s/d 4+
sedimen  ep (-/+), leuko (-/+), ery (-/-), oval fat
bodies/ttk lemak

18
MANAJEMEN
1. Edema dan hipoalbuminemia
Manajemen
•istirahat
•Diet rendah garam (1 g/hr),cukup protein (prot 2
g/kg/hr)
•Restriksi cairan bila hiponatremia (Na<125 Meq/L)
•Diuretik
 Furosemide : 1-2 mg/kg/hari
 Antagonis aldosteron : 2 mg/kg/hari
 Hati-hati pada hipoalbuminemia : kontraksi volume plasma 
tromboemboli,hipovolemia,hiponatremia, GGA
•Infus albumin  life-saving
 indikasi : hipovolemia
 bahaya : sembab paru
 dosis : 1 g/kg Albumin 20%
19
2. Hiperlipidemia
Patogenesis (akibat signal tek. Onkotik)
  sintesis hepatik dari LDL, VLDL, lipoprotein (a)
  aktivitas degradasi lemak o/k terbuangnya
melalui urine
- -glikoprotein (perangsang lipase)
- HDL
Risiko
 aterosklerosis
 kelainan kardiovaskular
Manajemen
 diet rendah lemak (jml lemak <30% total
kalori,as.lemak tak jenuh 10% total kalori),vegetarian ?
 obat penurun lemak
(inhibitor HMG-CoAreductase)
20
3. Kelainan koagulasi & tendensi trombosis

Patogenesis
  F I,II,VII,VIII,X o/k sintesis hepatik 
  antitrombin-III & plasminogen o/k terbuang melalui
urine
 fibrinogen plasma, protein C dan S
 Hipoalbuminemia  agregasi trombosit
 Obat anti koagulan hanya u/keadaan ttt (tirah baring
lama,pembedahan,kortikosteroid dosis tinggi IV)
komplikasiperdarahan
Risiko tromboemboli
 Albumin < 2 g/dl
 Fibrinogen > 6g/dl
 Antitrombin III < 70% normal

21
 lanjutan…

Manajemen  profilaksis

 mobilisasi
 hindari hemokonsentrasi o/k hipovolemia
 atasi sepsis
 Aspirin dosis rendah
 Dipiridamole

22
4. Kelainan hormonal dan mineral

Patogenesis :
HormonTBG (thyroid-binding globulin) terbuang
melalui urine
  T3 dan TBG serum
  T3 urine

Hipokalsemia : ggn metabolisme vit. D

 hipoalbuminemia
 hiperkalsiuria
 absorpsi Ca++ dalam saluran cerna 

23
5. Gangguan pertumbuhan dan nutrisi

malnutrisi protein-kalori
 nafsu makan 
 proteinuria
 malabsorbsi o/k sembab mukosa saluran cerna

terapi steroid menghambat maturasi tulang

24
6. Infeksi
Streptococcus pneumoniae

Era (%)
Pre-steroid therapy 30
Pre-antibiotics 50

Kausa sensitivitas/kerentanan thd infeksi

Kadar IgG rendah (18%)
Defisiensi protein secara umum
Gangguan opsonisasi (Konsentrasi factor B/C3 proactivator 
Hipofungsi limfa
Akibat pengobatan immunosuppressif

25
7. Anemia

•ringan (hipokromik,mikrositik)
•volume vaskuler (o/k pengenceran)
•hemodilusi
•kadar transferin (terbuang melalui urine) 
•Tdk perlu terapi khusus

26
8. Gangguan tubulus renal

Hiponatremi o/k retensi air

 volume vaskuler   renin & aldosteron   ADH 
 angiotensin   haus   minum 

Gangguan pengasaman urine

 sebab : defek tubulus distalis  tidak mampu
menurunkan pH urine

Disfungsi tubulus proksimal

 bikarbonaturia
 glukosuria

27
9. Gagal Ginjal Akut

Edema interstitial ginjal

 tekanan tubulus proksimal   LFG 

Nefrotosik
 bahan kontras radiologi
 antibiotik

Nefritis interstitial
 diuretik
 alergi obat

28
Penatalaksanaan
Terapi kausal steroid
sitostatika
imunosupresan

Terapi simtomatik untuk mengatasi

edema
proteinuria
hipoalbuminemia
hipovolemia
hipertensi
hiperlipidemia
hiperkoagulabilitas
infeksi

Terapi suportif diet TK CP RG RL

29
Terapi kausal
International Study of Kidney Disease in Children

 Prednison
 Induksi:
 60 mg/m2/hari (maks. 80 mg/hari)
 dosis terbagi - 4 minggu
 Rumatan:
 40 mg/m2/hari
 dosistunggal pagi hari
 selang sehari

 selama 4 minggu

30
Skema Pengobatan SN inisial
(ISKDC 1967)

Dosis penuh (FD)

Dosis alternating (AD) – 3 kali seminggu
Diberikan setiap hari

 4 mg pertama   4 mg kedua   4 mg ketiga 

R1 R2

Prednison Prednison Immunosupresif

2 mg/kgBB/hr) 2/3 initial dose agent lain

31
 R : remisi, bila proteinuria negatif 3 hari berturut-
turut dlm 1 minggu
 Bila remisi terjadi pd 4 mingguI (R1) pengobatan dg
steroid, mk dosis prednison AD diberikan4 mg (total
tx 8 mg)
 Bila remisi baru terjadi pd 4mg kedua (R2) maka
pengobatan dosis AD diteruskan sampai 8 mg (total
tx 12 mg)
 Bila sampai 8 mg tx steroid blm terjadi remisi,
disebut steroid resisten
 Pd kondisi ini, tx diganti dg imunosupresif lain seperti
siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hr
32
 Respon terapi steroid
pada anak dengan sindrom nefrotik
Proteinuria negatif atau seangin,
Remisi
atau proteinuria < 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut
Proteinuria ≥ 2 + atau proteinuria ≥ 40 mg/m2/jam selama
Kambuh 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami
remisi
≥ 2 x kambuh dlm 6 bulan pertama setelah respon awal, atau
Kambuh sering
≥ 4 x kambuh pd setiap periode 12 bulan
Responsif-steroid Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja
Terjadi 2x kambuh berturut-turut selama masa tappering terapi
Dependen-steroid
steroid, atau dlm waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan
Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison
Resisten-steroid
selama 8 minggu
Remisi baru terjadi setelah 4 minggu terapi prednison
Responder lambat
60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain
Nonresponder awal Resisten-steroid sejak terapi awal

Nonresponder Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-

lambat steroid
Protokol SN kambuh tidak sering

 Prednison
 Induksi:
 60 mg/m2/hari (maks. 80 mg/hari)
 dosis terbagi - 3 minggu
 Rumatan:
 40 mg/m2/hari
 dosistunggal pagi hari
 selang sehari

 selama 4 minggu

34
Protokol SN kambuh sering

 Prednison
 Induksi:
 60 mg/m2/hari (maks. 80 mg/hari)
 dosis terbagi - 3 minggu
 Rumatan:
 60 mg/m2/hari
 dosistunggal pagi hari
 selang sehari

 selama 4 minggu → 2/3 (1 mg) → ½

→ 1/3 → 1/6
35
Protokol SN kambuh sering

 Siklofosfamid
 2 – 3 mg/kg BB/hari
 dosis tunggal pagi hari, selama 8 minggu
 berhenti bersamaan dg prednison

36
10. Efek Samping Steroid

1. Sindrom Cushingoid (obesitas,stria,hirsutism,acne)

2. Gagal tumbuh
3. Pubertas terlambat
4. Hipertensi
5. Osteoporosis
6. Nekrosis tulang avaskuler
7. Ulkus peptikum
8. Pankreatitis
9. Katarak subkapsuler posterior
10. Myopati
11. Rentan infeksi
12. Gg. emosi dan perilaku

37
Dependen-steroid

Steroid

Awal prednison 40-60mg/m2/hari

s/d 4-5 hari urine bebas protein
Rumatan prednison 15-20mg/m2 selang sehari
selama 12-18 bulan
Outcome
39% tidak kambuh dalam 6 bulan
pertama
75% kambuh tidak sering
4% kambuh sering

38
 Kambuh sering dan dependen-steroid…

Sitostatika
Siklofosfamid 2mg/kg BB/hari
- terapi selama 12 minggu remisi 2 tahun : 67%
8 minggu remisi 2 tahun : 30%
- terapi 8 minggu pada :
kambuh sering : 70% remisi
dependen steroid : 30% remisi
Efek samping : agranulositosis, infeksi, alopesia,
sistitis hemoragika, keganasan, gonadotoksik
39
 Kambuh sering dan dependen-steroid…

Obat Lain
Levamisole 2,5 mg/kg/selang sehari
 stimulator sistem imun

Siklosporin 150 mg/m2/hari (5-6 mg/kg/hari)

outcome : remisi
singkat
efek samping : nefrotoksik, gejala
GIT, hipertrikosis,
hipertensi, hiperplasia gusi
40
. Resisten-steroid

1. Metil Prednisolon
bolus :30mg/kg/iv
oral :2mg/kg selang sehari
kalau perlu + siklofosfamid
2-2,5 mg/ kg/hari, selama 8 minggu

41
 B. Resisten-steroid…

2. Siklosporin
 Siklosporin 150 – 200 mg/m2/hari

 + prednison 30 mg/m2/hari (1 bulan) 

30 mg/m2/selang sehari (5 bulan)

French Society of Pediatric Nephrology

42
43
44
45