STANDAR DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Oleh : Siti Hanifatun Fajria, S.Kep., Ns., M.K.M

Dokumentasi keperawatan
adalah “BUKTI OTENTIK”
yang dituliskan dalam
format yang telah tersedia
dan dibubuhi dengan inisial
dan tanda tangan nama
perawat dan juga menyatu
dalam rekam medis pasien
Standar dokumentasi keperawatan adalah pernyataan tentang kualitas
dan kuantitas dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk
memperkuat pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
khususnya pendokumentasian dalam tindakan keperawatan
TUJUAN standar
dokumentasi untuk meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan, dan
melindungi kepentingan pasien
dan perawat
STANDAR DOKUMENTASI
HARUS MEMENUHI KRITERIA
AKUNTABILITAS, KOMUNIKASI, KEAMANAN &
KEWAJIBAN
 Dapat Mengidentifikasi kebutuhan Asuhan
Keperawatan Klien
Hasil dokumentasi merupakan bukti perawat telah menerapkan terapi
terhadap klien terbina
 Mencerminkan Sudut Pandang Klien
Standar dokumentasi juga harus mencerminkan sudut pandang klien
terhadap pelayanan yang diberikan oleh perawat
 Memberikan Informasi Pola Asuhan Keperawatan
Berkesinambungan

Bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari
komunikasi keperawatan yang telah dibuat
Menjadi Alat Komunikasi Antar Tim Kesehatan
Lainnya

Sehingga dapat membantu perawat memahami riwayat

keperawatan pasien
STANDAR 2 AKUNTABILITAS & KEWAJIBAN
Perawat melakukan dokumentasi sesuai dengan standar profesional dan
etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari RS
SEKIAN DAN TERIMA KASIH