LAPORAN JAGA

Oleh Tim Jaga :

Irkham Rafi Zaen

Edi Santoso

Pembimbing :

dr. Dosy Mudi Nurina, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
2
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. DDW
Umur : 5 bulan (25/03/2023)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
No. CM : 0147xxxx
Bangsal : Baitul Athfal 206.3
Tanggal masuk : 24 Agustus 2023
Tanggal periksa : 25 Agustus 2023
IDENTITAS ORANG TUA
AYAH IBU

Nama : Tn. B Nama : Ny. C

Usia : 33 tahun Usia : 31 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien di Baitul Athfal tanggal 25Agustus 2023
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :
• 6 jam SMRS orang tua pasien megngeluhkan anaknya sesak napas. Keluhan sesak memberat pada
malam hari dan dirasakan terus menerus. Keluhan sesak diawali dengan adanya demam pada 5 hari
SMRS, pasien mengalami demam yang cukup tinggi, dirasakan terus menerus dan turun ketika diberi
obat penurun panas. Demam tidak disertai kejang, penurunan kesadaran, mimisan, mual, muntah
maupun diare. 4 hari SMRS pasien juga mengalami keluhan batuk grok grok, dan pasien juga bernapas
dengan cepat terutama bila batuk memberat.
• 1 jam SMRS pasien kembali sesak yang semakin lama terlihat semakin bertambah berat. Tampak tanda
cekungan dinding dada, ada napas cuping hidung. Sesak tidak dipengaruhi cuaca maupun aktivitas dan
tidak disertai adanya suara napas berbunyi mengi atau mengorok. Orang tua pasien juga mengatakan
anaknya mual, muntah, badan lemah, dan nyeri ulu hati. Keluhan muntah dialami lebih dari 3 kali
dalam sehari.
• Karena kondisi yang dialami pasien tersebut, pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada
24 Agustus 2023
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
● Dalam 1 bulan anak mengalami sesak berulang dan setelah diberikan nebul sesak napas membaik
- 3 minggu sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa berupa batuk pilek namun tanpa
disertai demam.
- 2 minggu sebelumnya pasien dibawa ke IGD RSISA karena sesak, diberikan terapi nebul keluhan
membaik dan tidak rawat inap
- 10 hari sebelumnya batuk bertambah berat disertai sesak napas dan dibawa ke klinik, mengalami
perbaikan
Riwayat Penyakit Keluarga :
● Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan batuk dan sesak
Riwayat Sosial Ekonomi :
Bayi merupakan anak kedua, akan tinggal bersama ibu, ayah, dan kakak. Ayah bekerja
sebagai wiraswasta dan ibu merupakan seorang ibu rumah tangga. Pembiayaan dengan JKN Non
PBI. Kesan sosial ekonomi cukup (standar PBS).
ANAMNESIS
Riwayat Perinatal :
Riwayat Prenatal :
Ibu berusia 31 tahun saat hamil, selama kehamilan ibu rutin melakukan
pemeriksaan ANC ke dokter spesialis kandungan. Riwayat HT (-), DM (-), trauma (-),
perdarahan (-), kuning (-). Konsumsi obat - obatan diluar resep dokter (-), jamu (-).

Riwayat Natal :
Bayi lahir secara secara spontan dari ibu G2P1A0, usia ibu 31 tahun, usia
kehamilan cukup bulan di klinik persalinan. Bayi lahir langsung menangis, kuning (-),
biru (-), kejang (-), BBL 3100 gram, PBL 49 cm.

Riwayat Postnatal
Inisiasi menyusu dini (+), imunisasi hb0 dan vit k saat lahir, belum melakukan
imunisasi lanjutan hingga saat ini.
 karena imbalance
-RIWAYAT MAKAN elektrolit
MINUM
Pagi Siang Sore

23/8/2023 Asi asi Asi

24/8/2023 Asi asi Asi

25/8/2023 Asi asi asi

0-5 bulan : ASI ad lib

Kesan : ASI eksklusif

8
ANAMNESIS
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar sesuai usia
No Vaksinasi Kali Usia (bulan)

1 Hepatitis B0 1 0 bulan

2 BCG 0 0-1 bulan

2. Polio 0 0, 2, 3, 4 bulan

3. DPT-Hb-HIB 0 2, 3, 4 bulan

4 PCV 0 2, 3 bulan

Kesan : imunisasi dasar belum lengkap sesuai usia

RIWAYAT PERTUMBUHAN
● BBL 2850 gram, Kesan :
● PBL 45 cm. ● Gizi baik , BB normal, perawakan normal
● BB : 6700gr
● PB : 65 cm
● BMI : 15.9
● LIKA : 42 cm
● LILA : 15 cm
● HC : -1,38 SD
● WHZ : diantara -2 sampai 0 SD (-1.05)
● HAZ : diantara -2 sampai 0 SD (-1.02)
● WAZ : diantara -1 sampai +1 SD (-0.43)
RIWAYAT PERTUMBUHAN

Status pertumbuhan secara longitudinal arah garis pertumbuhan sejajar garis median
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
Usia Motorik Kasar Motorik Halus Personal Sosial Bahasa

0 - 3 bulan Mengangkat Menolehkan kepala Tersenyum Bersuara oo - aa

kepala

3 - 5 bulan Telentang Mencari objek Meraih mainan Menoleh ke suara

telungkup dibantu

Kesan: perkembangan sesuai dengan usia anak

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan di Bangsal Baitul Athfal 25 Agustus 2023
Keadaan umum : Tampak sesak, retraksi sub costal (+)
Kesadaran : Composmentis

Tanda vital
Frekuensi nadi : 154x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
Frekuensi nafas : 36x/menit, reguler
Suhu : 36,9℃
SpO2 : 98% (Nasal Canul 2Lpm)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Telinga
UUB datar
Discharge (-/-)

Mata Mulut
Konjungtiva anemis (-/-), Sianosis (-)
Sklera ikterik (-/-)
Tenggorokan
Faring hiperemis (-)
Hidung
Nafas cuping (+), Discharge Leher
(-/-), epistaksis (-) Pembesaran kelenjar limfe (-)
PEMERIKSAAN FISIK
thorax
paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada bagian yang
tertinggal saat bernafas, retraksi (+)
Palpasi : Stem fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (+/+)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2 cm lateral linea midclavicula sinistra,
tidak kuat angkat
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : Cembung, distensi (-), jejas (-), gambaran dan gerakan usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, hepar lien tidak teraba, pekak sisi (-)

Genital :
Laki-laki, dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (24/08/23)

Kesan: Leukositosis dan Trombositosis

Pemeriksaan Radiologi
● Radiografi Thorax AP
● Cor :
○ Bentuk dan letak normal
● Pulmo :
○ Corakan Vaskuler meningkat
○ Tampak konsolidasi dengan air
bronkogram (+) di perihiler kanan dan
lobus atas paru kanan
○ Tampak Infiltrat di perihiler kiri dan
parakardial kanan kiri
○ Hilus tak tebal
● Kesan :
○ Cor tak membesar
○ Gambaran Pneumonia
18
DAFTAR MASALAH
-
No Masalah Aktif (Anamnesis) Masalah pasif

1. Sesak

2 Demam

3 Batuk grok grok

4 Takipneu

5 wheezing

6 Rhonki

7 Retraksi dada

8 Napas cuping hidung

9 leukositosis

10 trombositosis

11 Xfoto gambaran penumonia

DIAGNOSIS BANDING
Bronkopneumonia Gizi Baik, BB cukup, Perawakan
dd/ etiologi (bakteri, jamur, virus) normal, mesocephal

Imunisasi dasar belum lengkap

Initial Plan
 IP Tx
 Assesment : Bronchopneumonia • O2 Nasal Canul 2Lpm
DD :  Inj. paracetamol 75 mg/8jam IV
Etiologi (10-15mg/kg/hari)
 Inj. Ampicillin 250mg/8jam IV
 IP Dx :
S :Sesak Napas, Batuk Berdahak, (50-100mg/kg/hari : 3 dosis)
Demam  Inj gentamicin 50mg/24
O : Kultur dan pengecatan sputum jam(7,5mg/kg/24 jam)
  IP Mx :
 Monitoring - Jika pasien demam, segera beri obat penurun
- Keadaan umum panas dan dikompres, apabila demam tidak
- Tanda-tanda vital (frekuensi turun maka segera bawa pasien ke pelayanan
pernapasan, frekuensi jantung, dan kesehatan terdekat
suhu), SpO2 - Apabila pasien mengalami sesak napas,
- Tanda-tanda distress respirasi/gawat maka segera bawa ke pelayanan kesehatan
napas terdekat
 IP Ex : - Awasi jika pasien mengalami pernapasan
- Menjelaskan kepada ibu tentang yang sesak, sulit, dan cepat, serta anak yang
penyakit bronkopneumonia, serta tidak mau makan dan minum serta kondisi
pengobatan yang akan dilakukan anak yang menurun
- Menghindarkan pasien dari paparan
asap serta mengedukasi pasien untuk
menjaga pola makan dengan gizi
seimbang dan higienis

22
Initial Plan
 IP Tx
 Assesment : Asma Attack  Nebul : Ventolin ½ 2x1 dan
DD : Pulmicort ½ 2x1
Bronkiektasis  Lasal Syrup 3x1 cth
(Bronchodilator)
 IP Dx :
S :Sesak Napas, wheezing (+/+)  Ataroc Syrup 3x1 cth
(Bronchodilator)
  IP Mx :
 Monitoring - Apabila pasien mengalami sesak bisa segera
- Keadaan umum diberikan obat jenis bronkodilator
- Tanda-tanda vital (frekuensi
pernapasan, frekuensi jantung, dan
suhu), SpO2
- IP Ex :
- Menjelaskan kepada ibu tentang
penyakit Asma, serta pengobatan yang
akan dilakukan
- Menghindarkan pasien dari paparan
allergen serta mengedukasi pasien
untuk menjaga pola makan dengan gizi
seimbang dan higienis

24
Gizi Baik

a. DD :  Protein : 10% x 353,4=35,3 kkal

d. IP Mx :
b. IP Dx :
Pengukuran BB dan TB secara rutin dan teratur
● S: Kuantitas dan kualitas makanan
● O: Pemantauan Berat badan dan Tinggi badan e. IP Ex :
- Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi.
c. IP Tx : - Menimbang berat badan secara rutin.
● Kebutuhan kalori  Anak Laki-Laki, umur 6 tahun 7 bulan
● BB = 6,7 kg
● TB = 65 cm
● Rumus Kebutuhan Kalori Menurut Schofield
● L 7 th= (60,9x BB) - 54 = 354,3kkal/kgbb/hari
● Terdiri dari :
 Karbohidrat : 60% x 353,4= 212,4 kkal
 Lemak : 30% x353,4 = 106 kkal
PR table gizi dan initial
plan imunisasi dasar

26
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
 TERIMAKASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA DOKTER
TERIMA KASIH

30